Prospettive assistenziali, n. 30, aprile-giugno 1975
STUDI
ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIALI
DELL'UNITÀ LOCALE E PROPOSTA DI REGOLAMENTO PER UN SERVIZIO DI PREVENZIONE
SANITARIA E SOCIALE DI CURA, DI
RIABILITAZIONE E DI PROMOZIONE SOCIALE
Situazione attuale
Molti comuni continuano a creare uffici
periferici di assistenza e questo viene
contrabbandato come decentramento, come se i governi con la creazione delle
prefetture avessero decentrato il potere.
In realtà la creazione di uffici periferici assistenziali risponde ad un duplice
scopo:
- allargare il campo
dell'emarginazione;
- aumentare il potere verticistico del Comune e le sue capacità di controllo.
Inoltre la creazione di servizi
periferici risponde all'esigenza della classe dominante - e il fatto non va
assolutamente sottovalutato - di costruire a suo uso e consumo un certo tipo di unità locale.
Questo tipo di unità
locale - che dell'unità locale proposta ha solo il nome - si caratterizza non
certo per il riferimento alla partecipazione (cioè al principio unisci e partecipa), ma al principio
opposto dividi e comanda. I servizi
istituiti a livello di quartiere sono pertanto settoriali e diretti dai
singoli assessorati del Comune.
È il caso ad esempio del Comune di
Torino che a Vanchiglia-Vanchiglietta ha istituito
quattro servizi assistenziali (segretariato sociale,
servizio professionale di zona, assistenza economica e domiciliare) distinti
uno dall'altro e separati dagli altri servizi sanitari e sociali.
Seguendo tale linea verrebbero ad
essere create decine di servizi: per il ricovero in istituto di minori, di anziani e di invalidi; per gli affidamenti a scopo
educativo; per le comunità alloggio; per la riabilitazione; per l'assistenza
sanitaria generica; per l'assistenza sanitaria specialistica; per la medicina
scolastica; per la medicina e igiene del lavoro; per la prevenzione sul
territorio; per i consultori prematrimoniali, matrimoniali e postmatrimoniali;
per i poliambulatori; per gli ambulatori generici e
specializzati; per gli ospedali generali di zona, provinciali e regionali; per
gli ospedali specializzati e per lungodegenti; per gli ospedali per cronici;
per l'orientamento professionale, ecc. ecc.
È evidente che con tale linea si
parcellizzano i bisogni, si dividono gli utenti e il personale dei vari
servizi, con il solo scopo di impedire interventi che, mentre agiscono sugli
effetti, eliminino o riducano le cause che provocano malattie, disadattamenti
e carenze.
Viene in tal modo anche potenziata
la gestione verticistica e autoritaria, poiché più
numerosi sono i servizi, maggiore è il bisogno di tecnici con proliferazione
di capi e sottocapi.
La creazione di ospedali
geriatrici (chiamati anche centri di riabilitazione
per anziani) porta alla istituzione di nuove divisioni sanitarie, di nuovi
posti per primari, aiuti e assistenti e alla creazione di false
specializzazioni come quella di dentista geriatra, ortopedico geriatra,
cardiologo geriatra e chi più ne ha più ne metta. In questo modo vengono aumentati in rapporto geometrico i costi di
gestione, mettendo in difficoltà i servizi stessi che verranno in seguito
limitati «per forza maggiore».
Infine la parcellizzazione dei
servizi porta alla deresponsabilizzazione degli
operatori che, con la scusa di interventi
specialistici, avranno la possibilità di sballottare gli utenti da un servizio
all'altro.
Solo per prestazioni di alta specializzazione si possono prevedere servizi posti
al di fuori dell'Unità locale. Ma anche per l'alta
specializzazione, a mano a mano che ciascun intervento si generalizza, si
dovrà operare per ricondurlo, appena possibile, fra le attività dell'Unità
locale.
Premessa per
un'organizzazione e contenuti alternativi dell'unità locale
In vari articoli abbiamo affermato
che l'unità locale deve essere unica per tutti i servizi e che essa deve coincidere
con il territorio di competenza dei consigli di
quartiere e con il distretto scolastico.
Va anche ribadito
che l'unità locale non è un ente, ma l'insieme dei servizi gestiti a livello zonale
dal Comune, dal Consorzio fra Comuni e, quando eletti, dai Consigli di
quartiere con la partecipazione delle forze sindacali e sociali del territorio,
compresi i Comitati spontanei di quartiere.
Ma ciò non basta. Occorre anche che
l'organizzazione interna dell'unità locale sia tale da fare sempre riferimento
sia alle esigenze dei cittadini, dei nuclei familiari e della comunità, sia alla partecipazione. Ne deriva che la persona, i nuclei
familiari e la comunità non possono e non devono essere considerati a fette,
ricevendo per ogni fetta la risposta di un servizio.
Inoltre gli operatori sanitari e
sociali non devono essere separati gli uni dagli altri in
base a competenze settoriali (contrabbandate spesso per competenze
specialistiche), perché ciò renderebbe il loro ruolo sempre più tecnicistico.
Invece il ruolo tecnico degli
operatori deve essere continuamente unito al ruolo politico-sociale; i
tecnici devono anch'essi essere sottoposti al controllo democratico (da non
confondersi con il controllo fiscale). Vedasi al riguardo l'articolo
di C. Ciancio pubblicato sul n. 29 di Prospettive
assistenziali.
Infine, per quanto concerne í
servizi sanitari e sociali, la loro organizzazione ed i loro
contenuti devono puntare ad una sempre più completa unificazione (e non solo
al collegamento e tanto meno al mistificante coordinamento) fra prevenzione,
cura, riabilitazione e promozione sociale e alla priorità della prevenzione.
Pertanto non sono accettabili équipes per la prevenzione, altre per le cure, altre per la
riabilitazione, altre ancora per la promozione sociale.
Le premesse di cui sopra portano ad una organizzazione di servizi che superi le équipes ed i servizi monodisciplinari,
come sono ad esempio le équipes psichiatriche, quelle
di medicina scolastica, i servizi settoriali di segretariato sociale, di
assistenza domiciliare, di assistenza economica, di affidamento familiare,
ecc.
È evidente che tutto ciò non si può
realizzare da un giorno all'altro, ma perché non resti lettera morta, è
necessaria una volontà politica e tecnica che non smentisca
nei fatti, con la creazione di servizi che vanno in altra direzione, ciò che
verbalmente ha concordato, sotto la pressione dei gruppi o delle forze
sindacali.
Si tratta perciò di individuare
obiettivi intermedi che consentano la graduale costruzione di
unità locali per tutti i servizi di base con organizzazione e contenuti
tali da poter soddisfare le esigenze delle persone, dei nuclei familiari e della
comunità e da essere gestiti con l'effettiva partecipazione delle forze
sindacali e sociali.
Il controllo democratico a livello
dell'unità locale si può rivolgere effettivamente
solo nei riguardi dell'impostazione politica e tecnica delle varie attività.
Il controllo democratico deve
inoltre potersi realizzare anche nei confronti della gestione dei vari servizi.
Questo fatto e la necessità di interventi globali portano alla richiesta di una
suddivisione dell'unità locale in aree elementari e alla creazione di una équipe pluridisciplinare per
ciascuna area elementare.
Tale équipe
dovrebbe svolgere in particolare:
- attività di prevenzione, cura e
riabilitazione, essendo inteso che la prevenzione va rivolta anche sugli
ambienti di lavoro indipendentemente dal luogo di residenza dei
lavoratori occupati;
- attività di
promozione sociale dei minori in difficoltà, degli handicappati e degli anziani
operando per il loro inserimento nei normali servizi. Va al
riguardo compresa anche la deistituzionalizzazione
delle persone oggi rinchiuse in istituti.
Tali attività, integrate fra di loro, devono trovare un organico collegamento con
quelle prescolastiche (asili nido e scuole materne da riunire), scolastiche,
di tempo libero, di cura ospedaliera, ecc.
In particolare l'attività delle équipes delle aree elementari deve svolgersi anche negli
asili nido e nelle scuole materne oltre che nella scuola
dell'obbligo e nelle fabbriche.
L'équipe
dell'area elementare (che dovrebbe operare su un territorio comprendente 5000
abitanti circa) potrebbe essere composta in prima approssimazione (1) da:
a) personale a tempo pieno:
- 3 medici generici
- 1 medico pediatra - 4 infermieri
- 1 assistente sociale
- 1 addetto ai servizi di aiuto domestico - altri operatori necessari;
b) personale a tempo parziale (questo personale dovrebbe operare a
tempo parziale a livello dell'area elementare, ma lavorare a tempo pieno
nell'unità locale):
- ostetrico
- cardiologo
- geriatra
- dentista
- psicologo
- neuropsichiatra
- fisioterapista
- logopedista
- altri operatori necessari.
Questa équipe
può essere completata solo al momento della istituzione
delle unità locali e del trasferimento ad esse di tutte le competenze oggi
disperse fra enti assistenziali, mutue e una infinità di altri organismi
pubblici e privati.
Alle riunioni sui problemi generali delle équipes
delle aree elementari dovrebbero poter partecipare i delegati degli asili
nido, scuole materne e delle scuole dell'obbligo, degli ospedali e degli altri
servizi esistenti in zona.
Riunioni dovrebbero essere previste:
- fra le équipes delle varie aree elementari per i necessari
collegamenti e coordinamenti;
- fra gli addetti
delle singole specializzazioni per gli opportuni aggiornamenti e approfondimenti
tecnici e scientifici.
A livello dell'unità locale
dovrebbero avere sede le attività per le quali non è
opportuno il decentramento come: vaccinazioni, rilevamenti dell'inquinamento,
vigilanza sugli alimenti, consulenza genetica, interventi specialistici di non
alta diffusione (urologia, cardiologia, ortopedia, dermatologia, ecc.). Per
quanto riguarda l'assistenza si ritiene che tutte le
attività possano essere assolte a livello delle aree elementari escluse le
comunità alloggio.
Gli interventi riabilitativi per i
minori fino ai 14 anni dovrebbero essere assicurati nei normali asili nido,
scuole materne e dell'obbligo.
Un servizio a livello di più unità
locali potrebbe assicurare il segreto del parto per le gestanti che lo
richiedono sostituendo l'attività oggi svolta dagli istituti provinciali per
la maternità e l'infanzia.
A livello di unità
locale va previsto l'ospedale di zona concepito però come centro sanitario di
prevenzione, cura e riabilitazione sia per interventi di ricovero (esclusa
l'alta specializzazione) sia per attività ambulatoriali, comprese quelle di
laboratorio di analisi.
A tale centro sanitario dovrebbe
prestare parte della loro attività tutto il personale dell'unità locale e
delle aree elementari.
Obiettivi intermedi
Sul piano generale il primo
obiettivo è quello di ottenere l'unità locale di tutti i servizi.
Ciò esige il passaggio del personale
dei servizi comunali e degli enti da sopprimere alle singole unità locali e
la creazione di organici di unità locale in
sostituzione degli attuali organici comunali.
Ciò anche per garantire la stabilità
(con le necessarie possibilità di mobilità da una unità
locale all'altra) del personale, che è condizione indispensabile per la
continuità dei servizi.
Il passaggio del personale dai
vecchi servizi a quelli nuovi è indispensabile se si vuole che i nuovi servizi
sostituiscano quelli vecchi e non coesistano due organizzazioni con contenuti
diversi e, più spesso, opposti.
È però necessario che, appena il
personale riesce ad ottenere il passaggio all'unità locale, esso non operi
secondo la logica settoriale (équipe psichiatrica, équipe di medicina scolastica, ecc.), ma
avvii concretamente l'organizzazione che prima abbiamo indicato.
Strumenti e strutture
di partecipazione
La gestione delle unità locali e dei
servizi relativi deve essere assicurata da Comuni,
Consorzi di Comuni, Comunità montane, Consigli di quartiere.
La partecipazione si realizza con il
controllo democratico e non con forme di cogestione.
Le strutture e gli strumenti di
partecipazione non devono pertanto confondersi con le strutture e gli strumenti
di gestione.
Le strutture e strumenti di
partecipazione possono essere localizzati nel centro civico (in principio uno ogni unità locale, ma anche due o più se l'unità locale
è formata da diversi agglomerati).
Nel centro civico devono poter
trovar sede il Comitato (spontaneo) di quartiere, il Consiglio sindacale di
zona, le leghe operaie e contadine, le associazioni di studenti, inquilini e di altro genere, il patronato sindacale, ecc.
Strumenti: biblioteca e mezzi di informazione e formazione politica e culturale.
Scopo del centro civico: punto di incontro e di dibattito politico e culturale e di
crescita della popolazione.
Obiettivi e contenuti
dei servizi
Per quanto riguarda l'assistenza,
l'obiettivo resta sempre quello del suo superamento mediante l'inserimento
degli assistiti nei normali servizi scolastici, abitativi, sanitari e per le
persone in età lavorativa, nel mondo del lavoro.
Per quanto riguarda la tutela della
salute, l'obiettivo di fondo è la rimozione delle
cause che provocano malattie e infermità.
La prevenzione primaria non va
confusa con la diagnosi precoce e nemmeno con le indagini di massa.
Per attuare una vera prevenzione
(oltre alla presenza di una reale partecipazione che costituisce l'elemento di
forza per modificare o cambiare le situazioni che sono causa di malattia e di infortuni) è necessaria anche la raccolta e il confronto
di una serie di informazioni riguardanti l'ambiente (di lavoro e del
territorio), le persone singole ed i gruppi.
Ciò premesso è stata predisposta con
le forze di base operanti a Moncalieri (comune della cintura di Torino di
62.000 abitanti) la seguente bozza di regolamento che, presentata in alternativa ad una dell'amministrazione comunale, è stata
approvata dal Consiglio comunale.
Il testo qui riportato è stato
modificato in alcune parti rispetto a quello
approvato.
PROPOSTA DI REGOLAMENTO COMUNALE PER
L'ISTITUZIONE DI ATTIVITÀ DI PREVENZIONE SANITARIA E SOCIALE, DI CURA. DI RIABILITAZIONE E DI PROMOZIONE
SOCIALE
Art.
1
Il Comune provvede
a fornire servizi volti a garantire a tutta la popolazione l'attività
di prevenzione sanitaria e sociale, di cura, di riabilitazione e di promozione
sociale.
Le attività di medicina scolastica,
di cui ai D.P.R. 11-2-1961 n. 264 e D.P.R. 22-12-1967
n. 1518 che devono intendersi qui trascritti, sono comprese e integrate nelle
attività di cui al comma precedente.
Art.
2
Le attività di prevenzione sanitaria
e sociale, di cura, di riabilitazione e di promozione sociale hanno lo scopo
di:
a) prevenire le malattie, i
disadattamenti e la emarginazione rimuovendone le cause
nel territorio, nelle aziende industriali, agricole, commerciali, artigiane,
nelle strutture prescolastiche, nelle scuole pubbliche e private di ogni ordine
e grado, negli istituti di ricovero o di assistenza e nelle altre sedi
necessarie;
b) prestare le
cure limitatamente a quelle non fornite da altri enti pubblici preposti per
legge;
c) fornire i necessari trattamenti
riabilitativi che saranno assicurati:
- per i minori
degli anni 15 nelle normali strutture prescolastiche (asili nido, scuole materne)
e della scuola dell'obbligo;
- per gli adulti nei normali servizi
sociosanitari;
d) assicurare a tutti i cittadini,
compresi quelli handicappati, la fruizione dei normali
servizi scolastici, sanitari, abitativi, di tempo libero, culturali, ecc. e
provvedere al reinserimento sociale delle persone attualmente ricoverate negli
istituti;
e) provvedere agli affidamenti a
famiglie, persone e comunità alloggio di minori, anziani e handicappati;
f) assicurare le
necessarie prestazioni domiciliari sia sanitarie che sociali;
g) provvedere ad
assicurare il necessario economico per vivere mediante contributi in
denaro stabiliti in base a parametri prefissati;
h) fornire la necessaria consulenza
prematrimoniale, matrimoniale e familiare.
Art.
3
Le attività di cui sopra sono
rivolte prioritariamente ai minori incominciando dalla fascia di età da
Le attività di cui all'art. 2 del
presente regolamento sono svolte con la
collaborazione dei soggetti e delle famiglie e con la partecipazione delle
forze sindacali e sociali del territorio.
Appena istituite le unità locali dei
servizi sociali e sanitari tali attività verranno ivi
inserite. Le attività di cui sopra sono svolte integrandole sotto tutti i
profili negli altri servizi sanitari e sociali in genere del Comune e, appena
istituite, in quelli delle unità locali dei servizi sociali e sanitari.
Art.
4
Le attività di prevenzione sanitaria
e sociale, di cura, di riabilitazione e di promozione sociale sono svolte da
gruppi di operatori, ciascuno dei quali costituito da
operatori sanitari e sociali qualificati e specializzati nelle singole discipline,
in grado di rispondere in modo globale e unitario alle esigenze sanitarie e
sociali in genere dei cittadini.
Art.
5
Ciascun gruppo di operatori
avrà assegnata una parte del territorio della città, secondo la suddivisione
che verrà successivamente deliberata dal Consiglio comunale in base ai
seguenti criteri:
- ciascuna zona deve comprendere
5.000 abitanti circa;
- ciascuna zona deve essere il più
possibile omogenea tenendo conto, in particolare, dei borghi e delle frazioni
esistenti, dei circoli didattici e delle altre aggregazioni
esistenti. Per gli specialisti potrà essere previsto, nell'ambito del lavoro a
tempo pieno presso il Comune, l'attività a tempo parziale presso singole zone
operative.
Art.
6
Il personale dei singoli gruppi
comprende:
- medici generici e specialisti;
- assistenti sanitari;
- assistenti sociali;
- psicologi;
- l'altro personale necessario.
Restano applicabili le disposizioni
contenute nei D.P.R. 11-2-1961 n. 264 e D.P.R.
22-12-1967 n. 1518 relativi alla medicina scolastica.
Art.
7
L'istituzione delle
attività di prevenzione sanitaria e sociale, di cura, di riabilitazione
e di promozione sociale avviene secondo le seguenti priorità:
1) utilizzando il personale in
servizio presso il Comune;
2) assumendo nei ruoli organici del
Comune il personale mancante;
3) affidando, in via transitoria,
incarichi mediante assunzioni fuori ruolo;
4) conferendo, in via transitoria,
incarichi professionali;
5) mediante la stipulazione di apposite convenzioni con enti e istituti pubblici.
Nelle convenzioni devono essere
precisati gli obblighi, le modalità e le condizioni per lo svolgimento del
servizio.
Art.
8
Le strutture per le équipes di zona dovranno essere tali da essere o da poter
diventare la sede per tutti i servizi di zona necessari.
Art.
9
Per quanto concerne lo svolgimento dei concorsi ai posti ed incarichi di cui all'articolo precedente,
restano applicabili gli artt. da
Art.
10
Possono essere ammessi a partecipare
alle attività dei gruppi di operatori sanitari e
sociali, quali tirocinanti, allievi che frequentino le scuole per infermieri,
per terapisti, per assistenti sociali, l'Università nelle facoltà e nei corsi
di specializzazione interessati e tutti gli altri allievi assimilabili ai
precedenti.
Art.
11 (2)
La gestione e l'operatività delle équipes sociosanitarie avviene in modo unitario e collegiale. Tale tipo di gestione ed operatività tende a superare le posizioni gerarchiche, la
frammentazione delle attività e la rigidità dei ruoli professionali.
Essa viene
realizzata mediante riunioni con la partecipazione tecnica e personale di tutti
i componenti l'équipe per la distribuzione delle
attività e del potere decisionale fra tutti i componenti stessi.
I campi operativi vengono
disposti in base alle capacità, attitudini, competenze specifiche, nell'ambito
del programma generale di lavoro, deciso consensualmente e responsabilmente da
tutta l'équipe.
Nell'attribuire ai singoli operatori
dell'équipe i compiti specifici, che essi dovranno
svolgere, si avrà la massima cura che gli stessi non contrastino con i
principi di collegialità che devono invece presiedere, in ogni momento ed in
tutti i campi, all'attività operativa delle sopraddette équipes.
Gli operatori, che devono lavorare
in una prospettiva dinamico-sociale, usufruiscono della formazione permanente
esplicata anzitutto nel vivo del lavoro di gruppo, e
svolta con discussione dei casi e la verifica delle implicazioni personali,
familiari e sociali, situando ogni singolo caso nel contesto socio-ambientale
esplorato in modo diretto.
Art.
12
Per l'insieme delle équipes socio-sanitarie operanti nelle zone previste
dall'art. 5 del presente regolamento, il Comune designa, previo accertamento
delle necessarie attitudini tecniche, un incaricato che ha la responsabilità
sanitaria e tecnica che il servizio di zona comporta. All'incaricato spetta
il coordinamento di tutte le équipes di zona.
Per quanto concerne la designazione
e l'attività dell'incaricato, il Comune sentirà e
terrà conto del parere e delle indicazioni espresse dalle équipes
e dalle assemblee del personale.
L'incaricato viene
designato dal Comune tra i medici che compongono le équipes
socio-sanitarie.
Spetta all'incaricato del
coordinamento di indire le riunioni, le assemblee del
personale e delle forze sociali interessate, di riassumere le direttrici di
gestione ed operativo-pratiche emerse. Spetta altresì
all'incaricato di informare il Comune (Consiglio comunale, Sindaco, Assessore
competente) sulla funzionalità del servizio in generale e sui risultati
conseguiti.
Art.
13
Mezzo essenziale per l'esplicazione
del metodo collegiale del servizio socio-sanitario comunale è l'assemblea di
tutto il personale addetto, convocata mensilmente, in via ordinaria, dall'incaricato di cui all'articolo precedente. L'assemblea
prende in esame ed avanza proposte su tutti i problemi relativi
alla funzionalità ed alla finalità dei servizi nella piena libertà di
espressione o dissenso di ogni partecipante, sulla base dell'indirizzo della
maggioranza.
Tale assemblea può essere richiesta
in via straordinaria da almeno una équipe in
qualsiasi momento e dalle forze sindacali e sociali del territorio.
Mezzo per realizzare una linea di attività conforme alle esigenze della popolazione locale
interessata è l'assemblea aperta ai cittadini, agli utenti dei servizi, ai
familiari dei minori inseriti nelle strutture prescolastiche e nella scuola
dell'obbligo della zona, agli organismi collegiali scolastici previsti dalla
legge 30-7-1973 n. 477, alle forze sociali interessate oltreché
al personale del servizio, indetta trimestralmente dall'incaricato di cui
all'articolo precedente.
Le indicazioni di tale assemblea debbono essere verbalizzate e deve essere dato resoconto
alla assemblea successiva. Dell'assemblea va data relazione con le indicazioni
emerse al Consiglio comunale che ne trarrà orientamento per assumere le
proprie decisioni di carattere generale o particolare per i servizi di zona.
Copia della relazione va fatta
pervenire alla presidenza della Giunta e del Consiglio regionale ed alle
Organizzazioni sindacali più rappresentative.
Art.
14
I gruppi di operatori
sanitari e sociali devono collaborare con équipes di
altri enti operanti nel territorio, confrontando le diverse attività e i metodi
adottati. Tale collaborazione dovrà essere in particolare attuata con il
personale degli asili nido e delle scuole materne, gli insegnanti delle scuole dell'obbligo e il personale degli ospedali.
Le informazioni raccolte dai gruppi di operatori sanitari e sociali dovranno essere comunicate
al Consiglio comunale e alle forze sindacali e sociali del territorio,
omettendo i nominativi delle persone interessate.
Art.
15
È dato mandato alla Giunta, sentite
le Commissioni consiliari competenti, di svolgere i passi preliminari per la
costituzione di un Consorzio coi Comuni di Trofarello e
È altresì dato mandato alla Giunta,
sentite le Commissioni competenti, di svolgere i passi preliminari per addivenire alla gestione operativa diretta da parte del
Comune di Moncalieri dei servizi sanitari e sociali svolti da altri enti assicurando
un reale collegamento o coordinamento con gli altri servizi.
Art.
16
Con deliberazioni del Consiglio
comunale verrà data attuazione al presente regolamento
e all'approvazione di programmi d'intervento, previa consultazione delle forze
sindacali e sociali del territorio.
(1) Si veda al
riguardo il documento «Contributo della Regione Toscana alla programmazione dei
servizi sanitari e sociali» in Prospettive
assistenziali, n. 23, luglio-settembre 1973.
(2) Gli articoli 11,
12 e 13 sono stati tratti dall'accordo psichiatrico fra Sindacati e Provincia
di Torino, riportato sul n. 23 di Prospettive
assistenziali.
www.fondazionepromozionesociale.it