PROPOSTA DI INTERVENTO NEL CAMPO DEI SERVIZI SANITARI

Prospettive assistenziali, n. 36, ottobre-dicembre 1976

PROPOSTA DI INTERVENTO NEL CAMPO DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO-ASSISTENZIALI (1)

Premessa

Questo materiale è stato concepito secondo lo spirito di un momento unificante di fronte ad una problematica vastissima e drammaticamente contraddittoria.

Per questi ed altri motivi, potrà sembrare a qualcuno insufficiente, ad altri come un dato scontato, ad altri ancora come troppo sintetico.

La preoccupazione dei redattori è stata quella di riunire in un unico documento il materiale che può e deve essere presente, sia pure con le necessarie verifiche ed approfondimenti, in un momento in cui la popolazione, le forze sociali e sindacali, i tecnici e le forze politiche sono impegnati a dare una risposta globale ed esauriente ai problemi della prevenzione, cura, riabilitazione nei settori fino ad ora tradizionalmente considerati assistenziali e sanitari.

Lo scopo della sua diffusione è quello di dare uno spunto per uscire dalla concezione di uno Stato assistenziale per proporre alternative valide e non emarginanti.

Per una lettura della situazione

Situazione Piemontese

Da circa un decennio le forze sindacali hanno posto l'accento sulla necessità di attuare una riforma della sanità e dell'assistenza che superando l'attuale struttura frammentaria e costosa di enti, mutue, ospedali, istituti di ricovero, cliniche, medicina generica e specializzata, farmacologia speculativa, andasse nella direzione di un sistema sanitario e socio-assistenziale con chiare caratteristiche unitarie di intervento preventivo, curativo e riabilitativo per una effettiva promozione individuale e sociale.

Nonostante i risultati conseguiti con l'azione sindacale dei lavoratori la situazione in esame di fatto è al momento molto peggiore di quanto le più pessimistiche previsioni potessero far prevedere.

Per quanto concerne il settore sanitario a distanza di pochi mesi dalla scadenza fissata per il passaggio delle mutue alla Regione, a problemi già esistenti e non risolti, che analizzeremo più avanti, se ne pongono altri che derivano dal passaggio alle Regioni di tutte le competenze, e strutture sanitarie delle mutue senza che, al momento, siano state previste o ipotizzate modalità e forme con le quali potrà avvenire questo trapasso, con il rischio di un grave tracollo che ricadrebbe su tutti i cittadini.

La situazione in questo momento è gravissima su tutti gli aspetti: tale gravità è sottolineata da una assistenza ospedaliera caotica, dequalificata, frammentata fra le diverse sfere di influenza delle innumerevoli spinte corporative, da una politica di intervento a pioggia senza nessun coordinamento fra ente e ente, fra ente ospedaliero e territorio, fra intervento domiciliare, ambulatoriale, di ricovero, dalla assenza di interventi preventivi, dalla grave insufficienza di un'azione di filtro espressa ad esempio nei centri diagnostici. Tutto ciò provoca o il proliferare di iniziative private, o il ricovero in ospedale anche per analisi ed altri interventi che potrebbero benissimo essere fatti in centri diagnostici territoriali.

In merito a ciò è bene rilevare e denunciare che ben sette sale radiologiche, sei laboratori analisi appartenenti all'INAM sono chiusi o inutilizzati per mancanza di personale. Tutto questo mentre le prenotazioni per analisi di laboratorio in strutture pubbliche hanno raggiunto i tempi di attesa di mesi.

Sui farmaci la situazione è la seguente. Da alcune fonti si fa ascendere al 20% del totale dei ricoverati in ospedale i ricoveri per cause derivanti da intossicazioni per ingestione di troppi farmaci e questo avviene in concomitanza con un aumento delle spese degli enti mutualistici per solo farmaci nella misura del 25% dal '74 al '75 nella sola provincia di Torino (l'INAM spende il 40% del suo bilancio solo per spese farmaceutiche) . Questo deriva oltre che da gravi responsabilità di quei medici che acriticamente prescrivono farmaci, anche da una assoluta mancanza di educazione sanitaria della popolazione che la espone a tutte le distorsioni e speculazioni pubblicitarie commerciali delle case farmaceutiche (senza freno alcuno) che fanno della salute pubblica, un momento speculativo e di profitto.

Al momento non esistono iniziative da parte della Regione o di enti locali orientati all'utilizzo delle cospicue risorse attualmente frammentate in vari enti mutualistici previdenziali ed ospedalieri. Non esiste alcuna iniziativa che partendo dalle esigenze ne programmi l'utilizzazione sul territorio, nell'ambito delle unità locali dei servizi socio-assistenziali.

Dall'altro lato la stessa rivendicazione sindacale che ha incalzato gli enti locali ai vari livelli è riuscita ad ottenere la delibera regionale per la costituzione di una trentina di unità di base, ma constata come solo alcune di queste siano entrate in funzione, senza aver inciso ancora in modo consistente ed apprezzabile su tutti gli aspetti della salute.

Di fronte alla proposta di riforma è necessario il più serio impegno dell'organizzazione sindacale e delle forze sociali, per la realizzazione complessiva della riforma sanitaria e del completo trasferimento alle regioni di tutte le competenze e funzioni legislative e amministrative previste dagli artt. 117 e 118 della Costituzione.

Situazione generale

Par dare risalto ai problemi che sorgono in questo settore di vita comunitaria basta accennare allo spreco economico, per avere un indice del ben più alto costo umano e sociale, che finisce di gravare tu tutti i cittadini.

Il divario di sette od otto giorni tra le degenze della nostra Regione e quella di molti altri paesi d'Europa vuole dire miliardi.

«La Repubblica» del 6 febbraio 1976, dava per la sola Assistenza Ospedaliera questi dati: «Gli Ospedali pubblici in Italia sono 1.163. Le case di cura private 1096. Gli Ospedali possono offrire nove posti letto per ogni 1000 abitanti, le case di cura 2.

I medici ospedalieri italiani sono 43.000 di cui 23.000 a tempo pieno (40 ore) e 20.000 a tempo determinato (30 ore). Secondo le previsioni statistiche, questo esercito dovrebbe raggiungere, nel 1980 le 175.000 unità, un vero record mondiale. In Francia per esempio i medici sono 58.000 e sono 300.000 negli Stati Uniti che hanno una popolazione quattro volte superiore alla nostra.

La distribuzione territoriale degli ospedali e delle cliniche è un dato molto significativo sul tipo di assistenza sanitaria che sono in grado di garantire le regioni: Nel Friuli Venezia Giulia le cliniche sono il 6,88% rispetto agli ospedali, in Val d'Aosta il 9,40.

Al sud il rapporto fra le cliniche e ospedali è quasi capovolto: le cliniche sono il 42,4% in Basilicata per esempio; nel Lazio sono il 32,91%, in Campania il 29,84%.

Le persone occupate dagli ospedali su tutto il territorio nazionale (personale medico, paramedico, ecc.) sono 300.000. I Consiglieri di Amministrazione, colonnelli e generali di questa armata, sono 12.000. In maggioranza provengono dal sottogoverno: ingegneri, geometri, maestri, avvocati siedono ai vertici dell'organizzazione, titolati di un potere che viene spesso usato per la distribuzione di favori clientelari e la raccolta di consensi che ne deriva.

Le spese per il personale incidono sulle rette ospedaliere (che sono fra le più alte in Europa) per il 60-70%.

Le spese per l'Assistenza Sanitaria assorbono circa l'11,8% del reddito nazionale».

Senza pretendere di esaurire l'argomento sarà bene individuare alcune tra le principali cause di questa situazione e le loro immediate conseguenze:

Nel settore sanitario

Mancato superamento del concetto culturale di salute come rimozione di malattia per sostituirlo con quello di «stato di benessere fisico, mentale, sociale, ambientale, non consistente soltanto in un'assenza di malattia o infermità».

- Insufficienza delle strutture sanitarie come conseguenza di uno sviluppo ed una trasformazione convulsa e relativamente recente.

- L'iniziativa privata che per centinaia di anni aveva fatto suo questo settore anche per l'assenza di un efficiente servizio pubblico.

- Costruzione progressiva di centri di potere da parte dei diversi Enti in concorrenza tra di loro, spesso favorite da una certa propensione corporativa all'interno delle categorie mediche, paramediche e amministrative, e conseguente concentrazione di uomini e mezzi con una distribuzione disordinata ed irrazionale.

- La lottizzazione degli Enti e strutture ospedaliere tra le forze politiche con una conseguente copertura dei difetti già presenti e una successiva proliferazione di limiti e di difetti.

- Proliferazione e differenziazione degli enti mutualistici e successiva burocratizzazione.

- Mancata informazione e presa di coscienza sanitaria e sociale della popolazione con conseguente esposizione a forme di ricatto della salute.

Da una elencazione sia pure sommaria delle cause è facile individuare quelle conseguenze che rendono oggi la situazione insostenibile ed estremamente pericolosa.

Settore socio-assistenziale

Il settore socio-assistenziale presenta le seguenti principali caratteristiche:

- finalità di emarginazione individuale, familiare e sociale e spesso anche di segregazione;

- compiti di sostituzione emarginante alle carenze dei settori fondamentali del vivere civile e sociale: disoccupazione e sotto-occupazione, pensioni inadeguate, selettività della scuola, rifiuto del settore sanitario, in particolare di quello ospedaliero, ad intervenire nei confronti dei cronici in violazione alle leggi vigenti, mancanza di abitazioni e di servizi culturali e ricreativi, ecc.;

- presenza di una miriade di enti, organi e uffici (oltre 50.000) ;

- spesa annua superiore a 1.500 miliardi;

- settorialità degli interventi;

- dequalificazione del personale, soprattutto di quello in servizio presso gli istituti di ricovero.

Situazione generale nel campo sanitario e socioassistenziale

- Accentramento e quindi cattiva distribuzione di uomini e mezzi;

- burocratizzazione con conseguente lentezza ed inefficienza;

- proliferazione degli Enti assistenziali e sanitari;

- settorializzazione: a livello istituzionale (es. eccessivo frazionamento delle specializzazioni); degli utenti (es. costruzione di veri ghetti); del personale, moltiplicazione delle mansioni e delle categorie;

- situazione di monopolio nella formazione del personale sia a livello professionale che universitario;

- rigonfiamento delle spese e quindi sprechi negli impianti, nelle attrezzature, nell'utilizzazione del personale specializzato, con un rigonfiamento delle spese dei farmaci;

- degenze inutili, protratte oltre la necessità;

- carenza assoluta di una programmazione sanitaria e sociale basata sulle esigenze effettive della popolazione;

- concorrenza eccessiva tra Enti e Persone, tra gestione pubblica e privata.

Situazione in cui si trovano gli utenti

a) Nessuna prevenzione primaria

individuale: es. educazione

sociale: vedi Icmesa e Ipca di Ciriè limitatissima prevenzione secondaria e terziaria

si scopre la malattia più che prevenirla.

b) Scarsa e/o tardiva e/o inesistente riabilitazione, perché costa di più e rende di meno al sistema, senza occuparsi delle effettive esigenze degli utenti.

c) Orientamento prevalente sulla cura, sovente con una scarsa efficacia rispetto alle effettive esigenze individuali e sociali degli utenti.

d) Segregazione ed emarginazione assistenziali, ricatto sulla salute con: violazione dei diritti individuali, familiari, sociali;

emarginazione imposta verso strutture disponibili;

limitatissima possibilità di controllo.

N.B. - In alternativa vedi Carta dei Diritti del Malato, del Bambino Ammalato e dei Ricoverati in Ospedali Psichiatrici, iniziativa per l'abolizione degli Enti inutili, lotta contro la istituzionalizzazione.

e) Carenze di formazione e informazione, distorte tanto a livello individuale come collettivo. Gli utenti si accorgono della realtà solo quando non possono più fare nulla per cambiarla.

f) Carico di spese agli utenti ed alle famiglie che devono:

- integrare le spese per l'assistenza ospedaliera, diurna e notturna con l'assunzione in proprio di personale più o meno preparato;

- pagare costi elevati per l'assistenza domiciliare;

- sopportare alti costi per trasferimenti dalla sede residenziale degli utenti e dei familiari che li debbono assistere;

- pagare alte spese per i farmaci non ammessi e usando malamente quelli prescrivibili;

- assumere in proprio le spese di assistenza conseguenti a dimissioni o a non ammissioni illecite da parte degli ospedali. Es. nei confronti di cronici o lungodegenti.

Situazioni in cui viene a trovarsi il personale a tutti i livelli

- Autore e nello stesso tempo vittima di centri di potere con una rigida gestione verticistica dei servizi.

- Concentrazione del personale nei centri più importanti con conseguenti carenze di numero e di qualificazione nelle zone disagiate. Gravi carenze di formazione di base e aggiornamento tecnico scientifico.

- Carenze quantitative di personale paramedico e assistenziale qualificato e specializzato, ed esuberanza di personale ausiliario non qualificato.

- Rigonfiamento artificioso di personale amministrativo.

- Notevole sperequazione nei trattamenti economici e normativi ai diversi livelli funzionali con un rapporto da 1 a 10 tra stipendio più basso e più alto.

La comunità e i singoli sono così costretti a sopportare

Costi umani elevatissimi, costi non economici individuali, familiari, sociali, che difficilmente si possono valutare.

La enorme sproporzione a tutti i livelli tra costo economico del resto altissimo del sistema socio-assistenziale e risultati effettivi è a tutto scapito della società e dei singoli.

Proposte alternative da attuarsi per sbloccare la situazione:

A - Partecipazione

Concetto di fondo assolutamente indispensabile in ogni settore della sanità ed assistenza deve essere la partecipazione responsabile ed effettiva della popolazione e delle forze sociali alla individuazione, gestione, trasformazione di quei servizi di cui ha quotidianamente bisogno e che giorno per giorno paga con il suo contributo economico e umano.

Il che comporta:

- Diritto di tutti i cittadini alle identiche prestazioni dei servizi sociali e sanitari, prescindendo da ogni riferimento a particolari categorie.

- Superamento del concetto culturale di salute come rimozione di malattia con un adeguamento al concetto espresso dall'Organizzazione Mondiale della Sanità che la definisce «stato di totale benessere, fisico, mentale, sociale e non consistente soltanto in una assenza di malattia o infermità».

- I servizi sociali e sanitari devono avere come criterio di ispirazione l'uomo nel suo ambiente con l'eliminazione di interventi di tipo segregativo od emarginante, con l'orientamento a mantenere o reinserire nelle comunità familiari e civili i cittadini che altrimenti ne sarebbero esclusi.

Garanzia quindi ad ogni cittadino del diritto a condizioni di vita consone alla dignità della persona umana ed al suo pieno e libero sviluppo nella comunità.

- L'azione di prevenzione, cura e riabilitazione deve essere attuata attraverso la partecipazione della popolazione, delle forze sociali, degli operatori della salute e delle istituzioni locali alla individuazione concreta delle situazioni, delle esigenze, delle priorità, delle risposte con lo scopo di favorire in ogni modo la salute sotto il profilo individuale e collettivo nello stesso tempo.

Per una partecipazione effettiva delle forze sociali e della popolazione alla individuazione delle esigenze, delle priorità e delle risposte al fine di realizzare un benessere fisico-psico-socio-ambientale allo stesso tempo individuale e collettivo è necessario, ma non sufficiente il consenso delle forze sociali della popolazione.

Infatti il semplice consenso presuppone solo un rapporto dall'alto verso il basso ed una informazione in quest'unica direzione in sostanza non dà alcuna garanzia di un rilevamento e di una interpretazione corretta delle esigenze e delle priorità.

La partecipazione invece presuppone un metodo di governo che punta sul coinvolgimento reale (non subordinato alle istituzioni) delle forze sociali e della popolazione.

È un metodo del quale non è possibile stabilire a priori tutto, ma di cui si possono individuare alcuni elementi di fondo:

- autonomia delle forze sociali e loro rapporto dialettico con le istituzioni (voluta da movimenti di base e riconosciuta dalle istituzioni) ;

- processo di scambio delle informazioni tra le istituzioni, le forze sociali e cittadini;

- messa a disposizione da parte delle istituzioni alle forze sociali ed anche ai singoli cittadini degli strumenti necessari per la loro attività e per i rapporti con i lavoratori e la popolazione.

Una delle condizioni per l'autonomia delle forze sociali può essere individuata nella non gestione da parte di queste forze di attività amministrative.

Con la cogestione, infatti le capacità di intervento delle forze sociali verrebbero ad essere annullate o notevolmente ridotte perché assorbite dall'esercizio del potere, dagli obblighi di gestione e vincolate dalle leggi e regolamenti vigenti.

Inoltre il sindacato, per la contrastante posizione di gestione dei servizi e di rappresentante dei lavoratori nei confronti dell'Ente cogestito, verrebbe a trovarsi nella contraddittoria situazione di essere nello stesso tempo parte e controparte.

La gestione dei servizi socio-sanitari di: prevenzione, cura, riabilitazione dovrà attuarsi a livello locale (Unità locale) con programmazione e controllo partecipati, con la realizzazione progressiva fatta attraverso una seria programmazione (è la struttura per l'uomo, non l'uomo per la struttura) ed un controllo costante partecvpato (Legge 8 aprile 1976 n. 278 art. 13).

B - Informazione e verifica

Individuazione partecipata e continua degli strumenti informativi finalizzati agli obiettivi:

- raccolta dati;

- coordinamento ed elaborazione dati ai diversi livelli operativi;

- trasmissione delle informazioni alla popolazione e forze sociali;

- confronto e verifica;

- traduzione operativa.

In base a questo criterio il compito dello Stato nella sua articolazione Centrale, Regionale, Provinciale o Comprensoriale, Comunale o Consorzio di Comuni è quello di dare i mezzi e gli strumenti per una gestione partecipata che rispetti le esigenze particolari e generali di ogni singola U.L.S.

C - Attività operativa

Dati i criteri di fondo di partecipazione e gestione di base nell'ambito di una programmazione generale si deve attuare:

Per le strutture esistenti

Abolizione di tutti quegli Enti che risultano superflui, inutili, emarginanti. Es. Cronicari, Manicomi, Ospedali monospecialistici.

Utilizzazione e trasformazione delle strutture e degli impianti che, pure salvaguardando la specificità degli interventi e i problemi di salute pubblica, consentano nella misura del possibile di soddisfare globalmente le esigenze di un determinato territorio.

In attesa dei ruoli regionali da attuarsi al più presto, gli operatori socio-sanitari ad ogni livello, impegnati fino ad ora in questi Enti, dovranno essere utilizzati nelle nuove strutture e servizi.

L'inserimento di tutto il personale degli Enti soppressi nelle nuove realtà dovrà prevedere anche idonee iniziative di aggiornamento, riqualificazione e riconversione.

Per gli utenti

Una maggiore funzionalità della prevenzione, cura, riabilitazione attraverso il filtro dell'U.L.S. e le cure ambulatoriali porta da un lato alla riduzione dei giorni di degenza ospedaliera e alla eliminazione di ricoveri inutili per una migliore sensibilità e organizzazione a livello di territorio, dall'altra alla creazione di nuovi posti letto per lungodegenti e cronici ora ricoverati nelle strutture emarginanti. Naturalmente la creazione dei servizi alternativi nel campo dell'assistenza farebbe seguire pari passo la soluzione di tante situazioni ora senza risposta.

Utilizzazione delle strutture territoriali e degli operatori sanitari per una educazione socio-sanitaria della popolazione in tutti gli ambienti idonei: scuole, ambienti di lavoro, luoghi di ritrovo, mass-media.

Obiettivi generali per i servizi sanitari e socio-assistenziali

Funzioni della Regione

Le funzioni della Regione nel campo dei servizi sanitari e socio-assistenziali, della formazione di base del relativo personale non laureato e della formazione permanente di tutti gli operatori sanitari e sociali non dovrebbero essere di gestione ma di indirizzo, di promozione e di controllo e programmazione (stabilendo un rapporto di andata e ritorno con le unità locali, le forze sociali e la popolazione).

Comprensori

Con la legge regionale n. 41 del 4 giugno 1975 sono stati istituiti in Piemonte 15 Comprensori quali organi decentrati della Regione e con i compiti di:

a) contribuire alla formazione e all'aggiornamento del piano regionale di sviluppo;

b) provvedere alla redazione del piano territoriale di coordinamento del comprensorio;

c) promuovere iniziative per il coordinamento delle attività di competenza degli enti locali, al fine di assicurare la conformità dei piani delle Comunità montane alla programmazione comprensoriale e di favorire la costituzione di consorzi e di altre forme di cooperazione e associazione fra i Comuni del Comprensorio.

Unità locali

Con legge regionale n. 41 del 9 luglio 1976 sono stati stabiliti gli ambiti territoriali delle unità locali dei servizi, definite « il complesso integrato di tutti i servizi di base » e pertanto non solo di quelli sanitari e socio assistenziali.

Nel Convegno di Torino del 6-7 marzo 1976, l'Unità locale dei servizi risulta come proposta politico-organizzativa per l'unificazione (e non il semplice coordinamento) di tutti i servizi di base che riguardano i cittadini, intesi come singoli e parte della collettività.

Come indicazione di massima, nell'unità locale dovrebbero confluire i servizi socio-assistenziali; sanitari, abitativi, prescolastici e scolastici, culturali, ricreativi, sociali in genere in un assetto globale del territorio, in una concezione che arrivi a superare ogni criterio assistenziale.

Le unità locali dovrebbero non solo provvedere alla gestione dei servizi, ma anche alla loro programmazione in concorso con la programmazione comprensoriale regionale.

Rapporto fra unità locali e comprensori

Comprensori	Comprende nella loro interezza n. unità locali	Abitanti al 31-12-1974
TORINO	39	2.115.940
IVREA	2	130.786
PINEROLO	3	118.708
VERCELLI	2	120.070
BIELLA	2	196.138
BORGOSESIA	2	86.012
NOVARA	4	300.773
VERBANIA	3	189.425
CUNEO	3	146.387
SAVIGLIANO	3	158.007
ALBA	2	147.541
MONDOVÌ	2	93.080
ASTI	2	208.444
ALESSANDRIA	6	402.738
CASALE	1	102.533
REGIONE PIEMONTE	76	4.516.582

Dai dati suddetti risulta evidente la sproporzione fra il Comprensorio di Torino e gli altri. A questo proposito sarebbe auspicabile una verifica sulla rispondenza dei comprensori per quanto attiene gli ambiti territoriali, ammesso che l'esperienza dimostri che i comprensori risultino organismi veramente utili.

La definizione precisa delle competenze dei comprensori e dei loro rapporti con le unità locali può servire ad evitare che queste ultime siano svuotate di compiti, personale e strumenti di informazione e programmazione e si riducano a semplici organismi gestori; nello stesso tempo si eviterebbe uno svuotamento della partecipazione delle forze sociali e della popolazione alla elaborazione e definizione degli indirizzi a livello delle unità locali.

Organi di governo dell'unità locale

Al fine di evitare la proliferazione degli enti, gli organi di governo delle unità locali dovrebbero essere a nostro avviso:

- Il Comune di Torino ed i 23 consigli di quartiere, per la città di Torino;

- Le comunità montane se coincidenti con l'unità locale;

- Il consorzio fra le comunità montane e gli altri comuni del territorio, quando l'unità locale comprende una o più comunità montane e altri comuni;

- Il Consorzio di Comuni quando l'unità locale comprende più comuni.

Suscita pertanto notevoli perplessità il disegno di legge della Giunta relativa alla delega in materia di servizi sanitari e socio-assistenziali che esclude le comunità montane.

Organizzazione interna dell'unità locale

Per quanto concerne l'organizzazione interna dell'unità locale, si prevede la suddivisione del suo territorio in aree, denominate compartimenti, comprendenti dai 5.000 ai 10.000 abitanti.

Tale suddivisione viene ritenuta indispensabile per una attività di base dei servizi sanitari e socio-assistenziali svolta in modo da dare una risposta globale alle esigenze della popolazione e da assicurare la pluridisciplinarietà e collegialità degli interventi.

A livello di ciascun compartimento è prevista, come obiettivo da raggiungere, una unica équipe sanitaria e socio-assistenziale con compiti di:

- gestione operativa di tutte le attività sanitarie e socio-assistenziali del compartimento, attraverso gli interventi domiciliari e ambulatoriali di prevenzione, cura e riabilitazione, con azione di filtro verso gli ospedali e le strutture specialistiche;

- rinvio ad altre strutture (poliambulatori, ospedali) i soggetti non trattabili in zona;

- la raccolta e l'invio alle sedi di elaborazione e ritrasmissione dei dati agli operatori, alle forze sociali ed alla popolazione;

- informazione socio-sanitaria;

- favorire la partecipazione delle forze sociali, della popolazione residente nel compartimento e dei lavoratori della zona per quanto concerne l'igiene e la medicina del lavoro.

In ogni compartimento gli interventi dell'équipe sanitaria e socio-assistenziale sono svolti a livello domiciliare, ambulatoriale pubblico (sede dell'équipe), ambulatoriale del medico e presso le sedi comunitarie (scuola, lavoro, ecc.).

Nelle équipes di compartimento sono previsti: in prima approssimazione, quale personale a tempo pieno, medici generici, pediatri, infermieri, psicologi, assistenti sociali, collaboratori familiari, amministrativi. È inoltre prevista nel compartimento la presenza a tempo parziale di specialisti quali ad esempio: medico ortopedico, medico psichiatra, terapisti della riabilitazione i quali dovrebbero operare a tempo pieno a livella di U.L.

Tutti questi operatori, secondo i loro ruoli professionali dovranno:

1) avere la possibilità di operare compatibilmente con il loro orario di lavoro anche nei poliambulatori ed ospedali;

2) avere la possibilità di un aggiornamento scientifico e professionale;

3) seguire i propri pazienti nei vari momenti di intervento.

In ciascuna unità locale (o al massimo in due unità locali confinanti con basso numero di popolazione) è previsto un poliambulatorio al quale siano inviati i casi che esigono dotazioni strumentali e personale specializzato in grado di assicurare quegli interventi che non possono essere effettuati a livello di compartimento.

Nei poliambulatori possono essere previsti alcuni posti letto per assicurare gli interventi di «ospedale diurno».

Le attività dei poliambulatori potrebbero in prima approssimazione essere ad esempio:

- radiologia;

- laboratori di analisi;

- pronto soccorso non specializzato;

- piccola chirurgia;

- riabilitazione per gli interventi non effettuabili a domicilio o nella scuola o a livello di compartimento;

- consulenza psicologica.

Ospedali

I principali obiettivi da raggiungere sono:

- eliminazione della distinzione fra ospedali regionali, provinciali e zonali;

- collegamento reale dell'attività extra-ospedaliera con quella ospedaliera.

1) Al fine di salvaguardare la specificità degli interventi ed i problemi di salute pubblica all'interno delle strutture ospedaliere relative ad un determinato territorio, si richiede una trasformazione degli ospedali esistenti tanto da accogliere e fornire i necessari interventi non solo a tutti gli acuti, compresi i casi psichiatrici, infettivi, ecc. ma anche ai lungodegenti ed ai cosiddetti cronici. Una struttura di questo tipo, per quanto possibile onnicomprensiva, assicurerebbe a tutti la massima vicinanza possibile al territorio di provenienza ed eviterebbe la creazione di sedi staccate o di strutture di tipo: ospedale psichiatrico, cronicario, ospedale geriatrico o simili.

Tale indicazione di principio non presuppone ovviamente che tutti gli ospedali abbiano le singole specialità.

2) A maggior ragione le eventuali strutture ospedaliere di nuova costruzione dovranno essere progettate in un modo completamente diverso da quanto avveniva in passato.

3) Il criterio generale che dovrà sovrintendere al ricovero in ospedale non potrà più essere quello di orientare il cittadino a qualsiasi struttura, ma quello di provvedere le strutture secondo le esigenze dei cittadini nel loro territorio, pertanto nei casi di ricovero ospedaliero, salvo particolari urgenze, è da prevedersi la precedenza assoluta per i residenti nel territorio di competenza.

Formazione degli operatori

Situazione attuale

Dalla ricerca condotta da G. Vannini in «Piemonte che cambia» risulta che i corsi di formazione professionale per il personale paramedico ausiliario esistenti nella nostra regione e per i quali la Regione stessa ha competenza sono:

n. 18 Scuole convitto per infermieri professionali

n. 1 Scuola per vigilatrici d'infanzia

n. 3 Scuole per ostetriche

n. 2 Scuole per assistenti sanitarie visitatrici

n. 7 Scuole per l'abilitazione per funzioni direttive

n. 1 Scuola per tecnici di anestesia e rianimazione

n. 2 Scuole per dietologhe

n. 1 Scuola per fisiochinesiterapia

n. 31 Scuole per infermieri generici

n. 2 Scuole per puericultrici

n. 2 Scuole per odontotecnici

n. 4 Scuole per tecnici di radiologia

n. 2 Scuole per infermieri per assistenza psichiatrica

n. 2 Scuole per tecnici per centri trasfusionali

n. 1 Scuola per tecnici audiofonologopedia

n. 1 Scuola per tecnici di ottica fisiopatologica dell'infanzia.

Quando era stata fatta la ricerca di cui sopra erano in attesa di autorizzazione da parte del Ministero della Pubblica Istruzione:

n. 1 Scuola per docenti e dirigenti di scuola per infermieri professionali

n. 1 Scuola per tecnici igienisti

n. 1 Scuola per logopedisti richiesti dalla facoltà di Medicina e Chirurgia.

A questi corsi occorre appunto aggiungere quelli del settore assistenziale, di cui solamente due sono gestiti da enti locali:

Gestiti dalla Provincia di Torino: Scuola per educatori specializzati e per terapisti della riabilitazione e altra scuola per assistenti sociali (di cui è in atto un processo di unificazione con la precedente) ;

Gestiti dal Comune di Torino: Corso per infermieri generici, corso per assistenza domiciliare agli anziani, agli handicappati, ai minori. Tutti gli altri corsi e scuole del settore assistenziale sono gestiti da Enti pubblici e privati senza alcun controllo da parte della Regione.

Il problema di fondo che vi è nel campo della formazione di base e permanente degli operatori sanitari e sociali si può individuare nella necessità di realizzare la inscindibilità a tutti i livelli fra contenuti dei servizi e contenuti della formazione di base e permanente.

In base a quanto è stato chiarito in precedenza le competenze della Regione consistono nell'esercizio in materia di servizi, di programmazione, indirizzo, promozione, controllo e finanziamento dei servizi sanitari e socio-assistenziali, ma non nella gestione; ciò comporta la delega ai Comuni, ai Consorzi di Comuni e alle Comunità Montane non solo nella gestione dei servizi, ma anche nella formazione di base e permanente del relativo personale.

L'obiettivo finale della programmazione da parte della Regione nella formazione di tutti gli operatori sanitari e socio-assistenziali esige che la Regione provveda a programmare in base alle sue attuali competenze la formazione del personale necessario. Esige inoltre l'attribuzione alle U.L. della gestione di questi corsi e scuole.

Questa delega alle U.L. consente:

- L'uniformità dei criteri di formazione in base agli indirizzi nazionali e alla programmazione regionale;

- La verifica costante della rispondenza della formazione con le esigenze reali della popolazione;

- Il coinvolgimento della popolazione e delle forze sociali nel processo formativo;

- L'unificazione degli organi responsabili della formazione e la precisa individuazione delle sedi formative;

- L'avvio del processo di verifica sulla interscambiabilità dei ruoli.

Schema di proposta

In questo stato di cose un'ipotesi possibile, tenendo conto che non pare opportuno ipotizzare, sedi di formazione in ogni U.L., potrebbe essere la seguente:

SEDI (C = Comprensori)	Attività - A - abitanti	Attività - B - abitanti
Torino (Unità locali 1-23)	1.196.577	2.365.434 (C. Torino, Ivrea, Pinerolo)
Chieri (30)	78.712
Moncalieri (31-32-33)	181.875
Orbassano (34-35)	87.782
Rivoli (24-25-26-36)	245.039
Ciriè (27-37)	98.283
Chivasso (28-29-38-39)	227.672
Ivrea C. (40-41)	130.786
Pinerolo C. (42-43-44)	118.708
Vercelli C. (45-46)	120.070
Biella C. (47-48)	196.138
Borgosesia C. (49-50)	86.012
Novara C. (51-52-53-54)	300.773
Verbania C. (55-56-57)	189.425	892.418 (C. Vercelli, Biella, Borgosesia, Novara, Verbania)
Cuneo C. (58-59-60)	146.387
Savigliano C. (61-62-63)	158.007

Alba C. (64-65)	147.541	545.015 (C. Cuneo, Savigliano, Alba, Mondovì)
Mondovì C. (66-67)	93.080
Asti C. (68-69)	208.444
Alessandria C. (70-71-72-73-74-75)	402.738	713.715 (C. Asti, Alessandria, Casale)
Casale C. (76)	102.533

Totale abitanti in Piemonte al 31 dicembre 1974	4.516.582	4.516.582

Pertanto invece delle attuali 83 sedi di formazione indicate dalla ricerca (alla quale devono essere aggiunte ancora quelle relative agli operatori socio-assistenziali non censite nella ricerca) si propongono come dalla precedente tabella 21 sedi di formazione.

Tutte le 21 sedi dovrebbero provvedere alla formazione di base e permanente di infermieri generici (fino alla soppressione di questo tipo di formazione), infermieri professionali, tecnici di laboratorio e per la medicina preventiva e di assistenti domiciliari. Inoltre per la riqualificazione e aggiornamento di tutto il personale sanitario e socio-assistenziale che lavorerà nei servizi relativi, esclusi i casi in cui tali attività, per motivi di specializzazione, debbono essere ricondotte a una sede più specialistica.

Quattro delle sedi suddette (e cioè Torino, Novara, Alessandria, Savigliano), oltre a provvedere a quanto sopra indicato, dovrebbero anche provvedere alla formazione di base e permanente di personale più specializzato o meno richiesto nei servizi come ad es. assistenti sociali, educatori, tecnici della riabilitazione e per la riqualificazione e l'aggiornamento che richiede una maggiore specializzazione.

Le quattro sedi sopra indicate dovrebbero coincidere con le sedi universitarie per consentire í necessari collegamenti e collaborazione.

Transitoriamente, nell'attesa della costituzione degli organi di governo delle U.L. e della emanazione delle deleghe in materia di formazione, la Regione potrebbe affidare i compiti relativi alla formazione ai Comuni indicati nella tabella.

Obiettivi prioritari

- impedire un processo di degradazione dell'esistente e prevedere una sua utilizzazione e razionalizzazione;

- affrontare tutta la tematica dell'educazione sanitaria e farmaceutica dei cittadini cominciando dalla formazione o predisposizione di un prontuario regionale;

- affrontare in termini più precisi il fondamentale problema della formazione professionale;

- avviare concretamente gli interventi preventivi e generalizzare l'istituzione delle Unità di base con il loro inserimento tra i servizi dell'U.L.;

- elaborare nelle zone un piano di utilizzazione o completamento delle risorse esistenti.

Compete alla Regione predisporre un piano per l'utilizzazione ed eventuali nuove assunzioni di personale medico e tecnico che assicuri l'utilizzazione delle strutture ambulatoriali mutualistiche.

La stessa cosa vale per l'istituzione di iniziative per l'educazione sanitaria e farmaceutica che oltre a limitare lo spreco dei farmaci, difenda la salute dei cittadini.

Sempre alla Regione tocca il compito di formare un prontuario farmaceutico a livello regionale che preveda la regolamentazione delle specialità farmaceutiche prescrivibili (facendo salva ovviamente l'efficacia della cura), e l'avvio generalizzato dell'attività di prevenzione attraverso le Unità di Base i cui interventi debbono essere unificati con quelli sanitari e socio-assistenziali dell'U.L.

In conclusione fermo restando l'impegno delle OO.SS. sul piano nazionale precedentemente espresso, la caratteristica di queste richieste molto limitate è quella fra l'altro che per realizzare questo non occorre attendere la realizzazione o definizione delle leggi nazionali in discussione di riforma sanitaria o di completamento delle deleghe di trasferimento agli enti locali. L'interlocutore immediato e diretto è la Regione e come tale va messa di fronte alle proprie responsabilità e carenze.

Obiettivi urgenti

Da quanto sopra indicato consegue che gli obiettivi immediati potrebbero essere i seguenti:

- Al fine di una utilizzazione di tutte le strutture, attrezzature e personale esistenti, messa in funzione a livello regionale di un sistema informativo aperto agli Enti locali, alle forze sindacali, alle forze sociali e alla popolazione, riguardante:

- situazione delle strutture ambulatoriali mutualistiche, degli Enti ospedalieri, compresi gli ospedali psichiatrici, attività, personale, spesa, beni, ecc.

- situazione ECA e IPAB (idem come sopra);

- situazione istituti pubblici e privati di assistenza ai minori, agli handicappati ed agli anziani: attività svolta, tipo di utenza, posti letta disponibili e occupati, personale, ecc.;

- avvio di una anagrafe sanitaria, libretto sanitario personale, salvo il segreto professionale;

- scheda ricoverati in ospedale, compresi quelli psichiatrici (vedi scheda già predisposta dalla Regione) ;

- scheda ricoverati in istituzioni assistenziali: cause, provenienza, durata ricovero, ecc.

Il sistema informativo per essere tale, deve consistere nella raccolta, aggiornamento continuo e messa a disposizione dei dati man mano che sono disponibili.

Premessa indispensabile per le deleghe regionali è la costituzione degli organi di governo delle Unità Locali che hanno bisogno di essere definite nelle loro finalità e funzionalità (Consorzi fra Comuni, Consigli di quartiere per Torino) .

Definizione partecipata del piano ospedaliero (se necessario anche transitorio) con:

- fusione degli enti operanti a livello di una sola unità locale e/o di uno stesso comprensorio (nei casi di comprensori con popolazione limitata) ;

- definizione delle attività dei singoli ospedali, dei relativi posti letto, delle attrezzature e del personale necessari;

- definizione del territorio di competenza delle attività degli ospedali;

- messa in funzione dei dipartimenti di accettazione, come filtro ai ricoveri;

- messa in funzione degli altri strumenti descritti nelle pagine precedenti, per conseguire la massima riduzione possibile delle degenze.

Assunzione da parte della Regione e degli Enti locali di iniziative che consentano la messa a disposizione di servizi non assistenziali, tali da ridurre le richieste di assistenza, quali ad esempio quelle relative a:

- inserimento degli handicappati negli asili nido, scuole materne e dell'obbligo, scuole superiori, centri di formazione professionali;

- messa a disposizione di alloggi dell'edilizia economica e popolare per nuclei familiari, per singoli, per piccole comunità, per anziani, minori, handicappati adulti. Gli alloggi dovranno essere distribuiti in modo da evitare ogni forma di emarginazione;

- passaggio dei cronici, dal settore dell'assistenza-beneficenza a quello sanitario.

Nel campo socio-sanitario altri interventi urgenti riguardano:

- la generalizzazione del servizio di assistenza domiciliare sociale, infermieristica, e riabilitativa di cui alla vigente legge regionale;

- l'istituzione di servizi per affidamenti educativi di minori, affidamenti anziani, di interdetti, inserimento di handicappati adulti ed anziani presso volontari e presso comunità alloggio gestite da Comuni, Consorzi di Comuni e Comunità Montane;

- l'istituzione generalizzata dell'assistenza economica diretta ad assicurare ai singoli ed ai nuclei familiari il minimo vitale.

All'interno della legge quadro nazionale:

- istituzione da parte dei Comuni, Consorzi di Comuni e Comunità Montane di centri per la formazione di base e permanente di operatori sanitari e socio-assistenziali, privilegiando l'aggiornamento, la riqualificazione e la riconversione del personale in servizio (vedi proposta nelle pag. precedenti).

Per l'attuazione di quanto sopra, la Regione e gli Enti locali dovranno attivamente operare per l'utilizzazione sociale dei patrimoni degli ECA, delle IPAB e degli Enti ospedalieri, utilizzazione sociale che comporterà in molti casi operazioni di riconversione dei patrimoni stessi, l'unificazione di enti ospedalieri (come già precedentemente richiesto) e lo scioglimento graduale delle IPAB.

Infine è assolutamente urgente un confronto pubblico fra Regione, Province, Comuni, Consorzi di Comuni, Comunità Montane, Enti mutualistici, forze sociali e popolazione per una seria preparazione del passaggio dell'assistenza mutualistica alla Regione ed agli Enti locali, passaggio stabilito dalla legge, con decorrenza dal 30 giugno 1977. Tale passaggio ha bisogno di vedere attuati immediatamente tutti gli atti amministrativi che stanno a monte del problema.

(1) Documento di base del Convegno di Torino del 18-12-1976 sul tema: «Riforma sanitaria e socio-assistenziale: obiettivi e iniziative immediate in Piemonte», organizzato dal Coordinamento sanità e assistenza fra i movimenti di base. Al Coordinamento sanità e assistenza fra i movimenti di base aderiscono: ACLI - Associazione italiana assistenza spastici - Associazione nazionale famiglie adottive e affidatarie - Associazione nazionale famiglie fanciulli subnormali - Associazione per la lotta contro le malattie menta^,li - Centro informazioni politiche e economiche - Centro Maran Atà - Comitato per l'integrazione scolastica degli handicappati - Comunità di via Terni 50 - Coordinamento dei comitati di quartiere - Gruppo Abele - Unione per la lotta contro l'emarginazione sociale.

Al documento e al Convegno danno la loro adesione: le Segreterie provinciali CGIL-CISL-UIL; gli Uffici Diocesani Anziani, Assistenza, Comunicazioni Sociali, Famiglia, Lavoro, Tempo di Malattia, Scuola con la seguente motivazione: «I responsabili degli Uffici diocesani, in quanto organi promozionali della pastorale diocesana impegnati nel servizio dell'uomo e della società, hanno esaminato con attenzione il presente documento. Pur astenendosi, per la natura del loro servizio ecclesiale, dall’esprimere un giudizio sugli aspetti tecnici della proposta, dichiarano di ritrovarsi nei valori che ispirano il progetto, anzi riaffermano la necessità e l'urgenza di un appropriato intervento nel settore. Dato che la proposta deve rispondere nel modo più efficace ai bisogni di questo settore del pubblico servizio, rivolgono un invito alla Comunità cristiana perché verifichi il progetto e si adoperi per tutti quei miglioramenti e sottolineature che la possono rendere idonea allo scopo».