Prospettive assistenziali, n. 41, gennaio-marzo 1978

 

 

UNA NUOVA PROBLEMATICA DELLA SALUTE: LA PREVENZIONE

 

 

Anche in Francia è in corso un dibattito sul tema della prevenzione sanitaria e sociale. A fini informativi riportiamo la traduzione della rela­zione tenuta al colloquio regionale sulla preven­zione tenutosi il 5-6 novembre 1976 a Marsiglia, promosso dal Consiglio regionale della Proven­za, Alpi e Costa Azzurra e dalla Facoltà di medi­cina di Marsiglia, e organizzato dall'Unione re­gionale delle Mutue.

 

I. UN NUOVO OBIETTIVO PRIORITARIO: LA SALUTE

 

I.1. Introduzione

I limiti dell'organizzazione tradizionale dell'ap­parato ^-preposto alla cura mettono in luce il ruo­lo fondamentale che dovrà essere assunto dalla prevenzione.

Da un lato la concezione tradizionale non ap­pare più sufficiente a rispondere alle attese del­la popolazione: la rivendicazione al diritto alla salute è considerata oggi dalla popolazione alla stessa stregua del diritto all'istruzione o del di­ritto al lavoro. È una rivendicazione che, rien­trando nel quadro di una maggior consapevolezza in merito alle condizioni della vita, porta a inte­grare fra le misure di protezione della salute anche quelle che permettono uno sviluppo armo­nioso ed equilibrato degli individui, tanto sul piano fisico quanto sul piano mentale e sociale.

La concezione tradizionale, che nel settore me­dico è fondata su una regolamentazione degli strumenti di intervento e su una attività pratica avente una funzione riparatrice, mentre nel cam­po sociale ha finalità compensative, non permet­te in nessun modo né di mettere in evidenza i fattori di rischio a cui è esposta la popolazione, né di intervenire su questi fattori.

D'altra parte la crescita dei costi sanitari e sociali rende necessario un riesame globale ten­dente a ridurre la spesa.

Questa azione deve prima di tutto agire per l'ottimizzazione della gestione dei sistemi sani­tari e sociali; inoltre essa può intervenire a li­vello dell'offerta delle cure e prestazioni; ci sem­bra tuttavia che il vero riferimento riguardi l'in­tervento sulla domanda stessa per mezzo di una prevenzione efficace delle malattie, degli infor­tuni e in generale del disadattamento.

Gli interventi attuati sul piano sociale sono strettamente legati agli interventi sanitari: le condizioni di vita sono fattori di salute e vice­versa.

Per «condizioni di vita», noi intendiamo l'in­sieme dei fattori ambientali che agiscono quoti­dianamente sulle funzioni fisiche e mentali dell'individuo:

- i componenti geo-climatici del suo «ter­ritorio»;

- le costrizioni e le emanazioni nocive che gli vengono imposte da una civilizzazione indu­strializzata;

- la «nicchia» ecologica che egli si costrui­sce in questo contesto, secondo le sue risorse socio-culturali e materiali.

Per «condizione di salute» noi intendiamo l'acquisizione di attitudini positive e negative nelle quattro fasi della vita:

- la crescita del feto nell'ambiente materno;

- lo sviluppo fisico e mentale del bambino nell'ambiente familiare;

- l'adattamento dell'adulto nel suo contesto socio-professionale;

- l'integrazione sociale della persona anzia­na in una civiltà che tende ad isolarla.

Ne deriva che la salute non è l'assenza della malattia, ma la conquista perseverante e coscien­te di un equilibrio dell'uomo con l'ambiente che lo circonda.

L'uso dei mezzi non ha senso se non si appli­ca a questa politica di promozione sanitaria e sociale.

L'instaurazione, quindi, di questa «nuova vi­sione della salute» presuppone sia l'individua­zione dei mezzi per un'analisi seria dei «biso­gni», sia una reimpostazione conseguente del­la domanda della popolazione, e contemporanea­mente, delle risposte del sistema sanitario alla realtà di questi bisogni.

 

 

I.2.   I BISOGNI DELLA SALUTE, LA LORO CONO­SCENZA, LA LORO ESPLICITAZIONE E LA LORO SODDISFAZIONE

 

Introduzione

Una diversa prospettiva di approccio al pro­blema della salute può essere assunta partendo dalla considerazione che la semplice esplicita­zione delle richieste di prestazioni sanitarie e sociali lasciata all'iniziativa individuale, non ga­rantisce più da sola, la migliore distribuzione del­le risorse in questo campo e quindi non permet­te la soddisfazione ottimale dei bisogni.

Lo stato attuale dell'utilizzo di beni e di servizi sanitari può sembrare significativo di questa cat­tiva distribuzione. Si assiste, in effetti, partico­larmente nei paesi occidentali, a un notevole au­mento delle spese sanitarie familiari e dei costi del sistema preposto alla cura.

Molti osservatori si chiedono se questo au­mento delle somme destinate ai problemi della salute per gli interventi individuali e sociali è accompagnato da un miglioramento proporziona­le dall'efficacia dell'intervento sanitario.

Si tratta quindi di sapere se non sia necessa­rio un diverso orientamento della politica della salute al fine che il nuovo sistema possa farsi carico sistematicamente dei bisogni sanitari sia in termini generali, sia nei riguardi delle richie­ste più o meno coerenti rivolte dalla popolazio­ne al sistema sanitario.

Il problema che si pone a questo livello è quel­lo della messa in opera di strumenti che permet­tano di migliorare la conoscenza dei bisogni (es­sendo inteso che i bisogni hanno un contenuto evolutivo che non può, in nessun caso, essere definito una volta per tutte). Contemporanea­mente il sistema sanitario dovrebbe essere in grado di modificare le sue strutture, in modo da rispondere nel miglior modo ai bisogni, fornen­do al suo «pubblico» le informazioni necessarie affinché possa esprimere meglio le sue richieste.

Il nostro discorso abbraccia pertanto la pro­blematica «Bisogni - Richieste - Risposte» (ve­dere schema 1) nell'ambito del sistema sanita­rio. Si tratta pertanto di interrogarsi sui mezzi da predisporre per realizzare una organizzazio­ne rispondente, nel migliore dei modi, ai tre ele­menti sopra indicati e alle loro interazioni.

 

1 - LA DEFINIZIONE DI «BISOGNI - RICHIESTE - RISPOSTE» E DELLE LORO INTERAZIONI

 

a) I bisogni. Essi, derivanti da una situazione di tensione e di carenza, non possono essere classificati in modo rigido; sono in continuo cam­biamento e sono il prodotto della relazione tra la storia di ogni individuo e l'insieme dei rap­porti sociali del suo ambiente.

Per quanto concerne la salute, l'insieme dei bisogni è costituito dall'interazione dei fattori morbigeni legati a uno stato fisico e psicologi­co dell'individuo con i fattori di rischio provocati dall'ambiente socio-economico (condizioni di la­voro, d'habitat, ritmo di vita, ecc...).

Indicheremo questo insieme come stato di morbilità oggettiva quando il caso è potenzial­mente diagnosticabile in un dato momento, te­nuto conto del livello di sviluppo della conoscen­za medica, ed essendo supposto come funzio­nante un sistema ottimale di informazione sani­taria e sociale.

Per far sì che un intervento sulla salute sia possibile, l'intervento stesso dovrà scaturire da una conoscenza approfondita (vedi più avanti il paragrafo d).

 

b) Le richieste devono essere ritenute pertinenti dal punto di vista economico. Tenuto conto del loro costo prestabilito e del sistema di copertu­ra sociale, esse dovrebbero tradursi in una cer­ta quantità di beni e di servizi sanitari.

L'insieme delle richieste è determinato:

- dalla valutazione che gli individui danno del loro stato di morbilità, cioè del rapporto cul­turale che hanno con esso;

- dalle molteplici sollecitazioni alla fruizione di cure: promozione pubblicitaria, sistema eco­nomico che facilita l'accesso alle cure, costitui­sce una sollecitazione particolare e che contri­buisce a distinguere questo mercato dagli altri.

 

c) Le risposte sono legate alle capacità della struttura sanitaria (produzione di mezzi e servi­zi curativi a cui occorre aggiungere il sistema di prevenzione).

Sono determinanti per le risposte:

- lo stato delle conoscenze tecniche;

- i limiti imposti dall'economia: produttività degli investimenti privati; limiti del finanziamen­to pubblico nel settore, dovuti a una particolare gerarchia degli obiettivi dello Stato;

- i limiti socio-culturali e istituzionali: cioè gli obiettivi che si prefiggono i gruppi professio­nali che intervengono nel funzionamento del si­stema sanitario e la considerazione che i gruppi stessi attribuiscono al loro ruolo sociale.

 

d) Analisi delle intersezioni tra bisogni, richie­ste e risposte

Intersezione 1 - Costituisce lo stato ottimale del funzionamento del sistema: è caratterizzato da una perfetta circolazione dell'informazione tra bisogni, richieste, risposte:

- gli individui sono in grado di formulare, in maniera coerente, una domanda che corrispon­de esattamente ad un bisogno;

- l'organizzazione sanitaria ha potuto attua­re un sistema informativo che gli permette di comprendere il bisogno e di decidere i mezzi ne­cessari alla sua soddisfazione.

Intersezione 2 - Implica soltanto il secondo a­spetto della situazione descritta più sopra, cioè l'interpretazione strettamente tecnica dei biso­gni e degli interventi necessari per soddisfarli (questa situazione è tipica dell'azione preventi­va che non riguarda direttamente l'individuo).

Intersezione 3 - Consiste nella valutazione er­rata del bisogno e conseguentemente nella ri­chiesta errata degli interventi. Ne deriva una ri­sposta sbagliata a livello della struttura sanita­ria. Quest'ultima può adattarsi a questa devia­zione (mancanza d'informazione), o provocarla (strategie commerciali delle imprese a scopo speculativo, delle industrie farmaceutiche, dei tecnici, ecc.).

Ciò nonostante, il fatto che questa richiesta venga formulata, pur sotto una forma deviata, costituisce un fenomeno da non sottovalutare, poiché è il sintomo di una preoccupazione (an­goscia, stress, ecc.) dell'individuo sul proprio stato di salute. Non si deve respingere questa richiesta poiché è irrazionale; al contrario essa richiede una seria analisi.

Intersezione 4 - Corrisponde al caso di una ri­chiesta che esprime correttamente un bisogno, ma alla quale la struttura sanitaria non è in gra­do di rispondere.

E questo per parecchie ragioni:

- il sistema di informazione è inadeguato 0 richiede, per essere recepito, un certo tempo; - il sistema di intervento sanitario non vuo­le rispondere per motivi di ordine economico (criterio di produttività).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. - LA PREVENZIONE E L'INFORMAZIONE

 

a) La conoscenza dei bisogni

Alla concezione attuale della salute, definita come uno stato di assenza di malattia o di infer­mità, si contrappone «una concezione positiva che la identifica nell'utilizzo, il più completo possibile, da parte di ogni essere umano del suo potenziale somatico, psichico e affettivo» (1).

Questa definizione, coerente con quella dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, e che ri­mane la finalità del sistema sanitario, presenta la possibilità di essere più operativa e di poter essere confrontata: l'obiettivo è lo stato di sa­lute ottimale d'un individuo in un dato momento.

La caratteristica principale di questa conce­zione porta alla necessità di inserire nel proces­so di conoscenza dei bisogni le indagini aventi finalità preventive, indagini che hanno pertanto un carattere dinamico.

Per la conoscenza dei bisogni ci si muove sia nella direzione della riflessione medica come essa si presenta tradizionalmente, sia nella li­nea di nuovi interventi che si inseriscono in un quadro preventivo: analisi sistematica dei dati raccolti al momento dell'esame di salute.

Le informazioni ricavate con questo metodo vengono utilizzate come indicatori di rischio fu­turo del deterioramento della salute.

In effetti, mettendo in relazione le informazio­ni riguardanti lo stato di morbilità (o di salute) dell'individuo con le informazioni concernenti l'ambiente ecologico, economico, sociale, cultu­rale nel quale egli vive, sarà possibile (median­te il confronto con gruppi definiti sani) isolare i fattori di rischio sui quali orientare gli interven­ti di prevenzione e limitare lo sviluppo delle ma­lattie che questi potrebbero provocare.

Questi esami dello stato di salute sono utiliz­zati prima di tutto a scopo conoscitivo; le ricer­che sistematiche che ne possono derivare devo­no essere considerate come sotto-prodotto, la cui validità non deve essere trascurata nella mi­sura in cui può contribuire ad un miglioramento dell'efficacia delle cure.

A questi interventi conoscitivi sullo stato di salute della popolazione deve necessariamente aggiungersi un'azione di coordinamento tra le nuove strutture aventi come scopo una cono­scenza di carattere preventivo e le strutture tra­dizionali che posseggono un'informazione perti­nente della morbilità reale.

Nell'organizzazione del sistema di prevenzio­ne che noi definiremo più avanti, la circolazione dell'informazione tra i differenti livelli (medici­na preventiva, medicina di riparazione) e tra le differenti strutture sarà l'elemento fondamenta­le, la condizione necessaria al funzionamento del sistema stesso.

 

b) Le richieste

La condizione ottimale delle richieste di inter­vento non può essere fondata, in nessun caso, su una conoscenza di carattere scientifico da parte di ciascun individuo dei sintomi che carat­terizzano il suo stato.

Egli deve, invece, possedere gli elementi ne­cessari alla migliore conoscenza possibile del suo corpo.

Questa conoscenza gli deve permettere:

1) di avere un comportamento sociale che consideri consapevolmente la salute come un elemento fondamentale (igiene, ecc.) ;

2) di avere un rapporto il più stretto possibi­le con la struttura sanitaria per quanto riguarda l'informazione.

Per esempio, ciò vorrà dire: saper scoprire certi sintomi al loro apparire senza aspettare la loro manifestazione ripetitiva e violenta; oppure essere in grado di formulare il più chiaramente possibile a un medico tutte le informazioni rela­tive a questi sintomi, così come anche tutti i fat­tori (vita affettiva, modo di lavorare, ecc.) che possono aiutare il suo compito di diagnostico e d'intervento sulla malattia e sulle sue cause.

Questo arricchimento della codificazione indi­viduale dipende dalle relazioni che saranno in­staurate tra la struttura sanitaria e l'individuo (sano o malato) da una parte, e dall'altra tra l'in­dividuo e i nuovi sistemi di massa che diffondo­no l'informazione sanitaria.

 

c) Un sistema d'informazione coerente per il sistema sanitario

Il primo compito che spetta alla struttura sani­taria, per cercare di migliorare le proprie capa­cità di risposta ai bisogni e alle richieste, è la messa a punto di un sistema di informazione ef­ficiente sul piano economico ed efficace sul pia­no tecnico. Questo, partendo dai dati disponibili concernenti sia i bisogni che le richieste, per­metterà di orientare gli interventi da effettuare sullo stato di morbilità esistente e potenziale della popolazione.

D'altra parte questo sistema di informazione dovrà permettere di coordinare e di controllare gli interventi che verranno attuati dai vari orga­nismi della prevenzione e dai servizi e strutture curative propriamente dette.

Per far sì che questa elaborazione del sistema informativo sia pienamente efficace, si dovrà procedere ad una ristrutturazione della struttura curativa secondo le nuove istanze aventi una funzione propriamente preventiva, cercando cioè di isolare gli indicatori di rischio e di operare in modo da evitarne l'apparizione, lo sviluppo e la riproduzione delle implicanze sanitarie e sociali.

 

d) Il mantenimento e più ancora lo sviluppo e il miglioramento del sistema di protezione sociale nella misura in cui esso permette un miglior accesso alle cure, partecipa al processo di ade­guamento dei bisogni, delle richieste e delle ri­sposte.

Per quanto riguarda le richieste, il sistema di protezione sociale dovrebbe fornire i mezzi ma­teriali e d'informazione alle categorie sociali più sfavorite, permettendo loro di raggiungere un livello quantitativo di utilizzo dei servizi sanitari uguale alla media delle altre categorie sociali.

Circa i bisogni, il sistema di protezione so­ciale potrebbe avere un ruolo di promozione e di impulso in quei settori da cui provengono richie­ste mal formulate o non chiaramente espresse. Questo è il caso, per esempio, degli interventi di prevenzione che si estendono all'insieme del­la popolazione, ma che possono essere assicu­rati dal settore pubblico solo nella misura in cui sia assicurata la copertura economica.

 

II. RIFLESSIONI SU DI UN SISTEMA DI SANITA CHE INTEGRI LA PREVENZIONE

 

Introduzione: la natura e il ruolo della preven­zione da un punto di vista concreto

Perché la prevenzione?

Si assiste, da qualche anno, ad un rinnovato interesse da parte delle parti in causa (corpo medico, poteri pubblici, popolazione) nei con­fronti della prevenzione.

Questa nuova situazione compare dopo un pe­riodo nel quale la prevenzione aveva essenzial­mente il compito di ridurre i rischi nella patolo­gia infettiva per mezzo della vaccinazione e dell'igiene sociale.

La prevenzione s'interessa oggi non più dei grandi flagelli epidemici - che sembrano esse­re quasi del tutto stroncati - ma piuttosto di malattie aventi un carattere più complesso, nel­le quali i fattori sociali hanno un ruolo impor­tante e il cui ritmo di sviluppo si è accelerato con la crescita delle società industriali, con tut­te le conseguenze che questa crescita ha com­portato nelle condizioni di vita della popolazione.

Queste malattie, che sembra racchiudano un gran numero di fattori (di cui buona parte socia­li) resistono agli interventi predisposti dalla me­dicina tradizionale per combatterli (2).

Per far fronte a questa complessità della ma­lattia, sembrerebbe che, da un punto di vista sia medico che economico, occorra orientarsi verso la riorganizzazione del sistema sanitario nel sen­so della prevenzione.

Nella misura in cui la prevenzione, definita come l'insieme degli interventi che cercano di agire sui fattori di rischio a cui è esposta la po­polazione, evita l'apparizione, lo sviluppo e la riproduzione delle malattie, ci si avvia ad una ac­cresciuta socializzazione della struttura curati­va (3), poiché essa non è più basata esclusiva­mente su rapporti individuali (medico - malato) per le prestazioni di servizi sanitari, ma al con­trario concerne anche gruppi, e assegna all'in­formazione un ruolo fondamentale.

In questa lotta contro i fattori di rischio a cui è esposta la popolazione, gli interventi a carat­tere sociale assumono un posto importante, a fianco degli interventi a carattere specificamente sanitario.

In più, questa lotta porta a una riorganizzazio­ne dei ruoli in seno alla struttura dei servizi sa­nitari, obbligando la medicina generale a ripren­dere un posto preponderante, nella misura in cui ad essa sono attribuiti lo scopo di assicurare una reale comunicazione con la popolazione, sia a titolo individuale che a titolo collettivo, e la finalità di realizzare, dagli elementi sociali e sa­nitari individuali, la sintesi necessaria per la dia­gnosi preventiva.

In questo quadro, l'informazione ha un ruolo fondamentale:

1) In effetti, essa deve permettere di assicu­rare una conoscenza, la più rigorosa possibile, dei rischi e dei fattori di rischio a cui è esposta la popolazione. Essa deve essere in grado di con­frontare elementi di ordine medico ed elementi d'ordine sociale, culturale ed economico;

2) essa deve permettere una reale comunica­zione tra i servizi sanitari e la popolazione, sen­za la cui partecipazione attiva e motivata la pre­venzione non sarebbe che pura utopia;

3) essa deve infine coordinare, nell'ambito dei servizi curativi, gli interventi attuati dai vari organismi e mettere a loro disposizione i dati ad essi necessari per cure adeguate.

 

 

II.1.    RIFLESSIONI PER L'ELABORAZIONE DI UNO SCHEMA GENERALE DI ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI PREVENZIONE

 

2.1.1. Presentazione dello schema generale

L'elaborazione di uno schema generale di pre­venzione (anche se solo allo stato di abbozzo) mira ad assicurare la coerenza globale delle dif­ferenti azioni programmate in materia di preven­zione. Per questo scopo bisognerà vedere come utilizzare le strutture di prevenzione esistenti, come creare le nuove strutture e infine, quali relazioni bisogna stabilire fra di loro per assicu­rare il miglior coordinamento delle loro presta­zioni.

 

2.1.2. Gli elementi

A) La struttura centrale di promozione e coor­dinamento.

Questa struttura, composta da un certo nume­ro di enti con responsabilità differenti ma ope­ranti tutti nel campo sanitario e sociale, avreb­be lo scopo di definire gli orientamenti della po­litica di prevenzione. Si tratta quindi di concepi­re, di coordinare e di controllare gli interventi di prevenzione che si possono condurre a livello regionale, lasciando ad ogni ente la propria re­sponsabilità nel campo di competenza.

A titolo di esempio, e in modo non limitativo, gli enti partecipanti potrebbero essere i seguenti:

1) gli organismi ospedalieri universitari;

2) le istanze di controllo, e in particolare i differenti servizi regionali di intervento sanita­rio e sociale in quanto rappresentanti ammini­strativi e soprattutto finanziari del potere dello Stato;

3) tutti gli enti che fanno parte del sistema di previdenza e di sicurezza sociale i quali, inol­tre, potrebbero partecipare al finanziamento di certi interventi (sicurezza sociale, previdenza, mutue, ecc.). Va notato tuttavia che questi enti non hanno, in nessun caso, la funzione di farsi carico della parte di finanziamento che compete allo Stato;

4) le collettività territoriali a livello della in­dividuazione politica degli obiettivi e della parte­cipazione al finanziamento di certi interventi (la stessa osservazione precedente può essere fat­ta per quel che riguarda il finanziamento).

L'azione della struttura centrale di promozione e coordinamento può essere concepita a tre livelli:

a) la definizione degli obiettivi prioritari nel quadro della prevenzione a partire:

- da una analisi e da una valutazione dei bi­sogni;

- dalla messa in opera di un processo di consultazione democratica nel quale le colletti­vità territoriali avrebbero un ruolo fondamentale;

b) il coordinamento degli interventi sia su una base tecnica (ruolo importante delle istanze ospedaliere-universitarie), sia sotto l'aspetto fi­nanziario e degli investimenti;

c) il controllo della loro esecuzione sotto tutti gli aspetti: tecnici, finanziari, organizzativi.

 

B) Le nuove strutture finalizzate essenzialmen­te alla determinazione degli strumenti informa­tivi per una migliore conoscenza della popola­zione.

La nozione di salute della popolazione è una nozione in via di elaborazione; questo implica la necessità di predisporre strumenti che permet­tano di migliorare la conoscenza della popola­zione, così come la possibilità di intervento sul suo stato di salute.

Si tratta quindi di delimitare il campo di tutti i fattori che influiscono sulla salute e di organiz­zarli in un sistema semplice e chiaro.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Il Centro di Medicina Preventiva (4).

Il Centro di Medicina Preventiva (C.M.P.) ha la funzione di determinare i rischi e i fattori di rischio che riguardano la popolazione e di forni­re ai tecnici una informazione sui loro pazienti, in modo da ottimizzare la pratica medica par­tendo:

- dall'esecuzione di esami dello stato della salute (che bisognerà definire) ;

- dalle informazioni fornite dalla esecuzione di esami dello stato di salute fatti da altre strut­ture;

- da una informazione sociale di carattere sintetico.

 

2. Il Centro Regionale d'informazione Sociale (C.R.LS.) (5).

Ha per obiettivo la conoscenza approfondita della popolazione della regione sotto un aspet­to essenzialmente sociologico (per es. a livel­lo di definizione delle zone di rischio).

Deve, inoltre, ed in maniera complementare, svolgere una funzione d'informazione tendente ad ottimizzare il funzionamento delle strutture esistenti nel campo sanitario e sociale.

Se, effettivamente, a livello di prevenzione e­siste una prospettiva globale (sanitaria e socia­le) d'approccio ai problemi della salute, sembra che sia necessario da una parte portare avanti azioni specifiche in ogni campo, d'altra parte parrebbe che le condizioni socio-politiche attuali conducano ancora, in un primo tempo, a distin­guere questi due campi (esigenze deontologiche, rapporti tra gruppi sociali, ecc.).

Ciò nonostante, le relazioni che possono in­staurare queste due strutture (e cioè il C.R.I.S. e il C.M.P.) devono essere concepite in una pro­spettiva evolutiva e tendere verso la massima integrazione possibile.

È pensabile, in effetti, di poter proporre a me­dio termine l'unificazione dei mezzi di raccolta dell'informazione, e anche dei sistemi di analisi dell'informazione stessa.

 

C) Le istituzioni che prendono parte diretta­mente al processo di prevenzione.

 

1. Le strutture esistenti.

Queste strutture - Protezione materna e in­fantile, Medicina scolastica, Medicina del lavo­ro, Azione sociale - che svolgono o che dovreb­bero sin d'ora intervenire nelle attività a carat­tere preventivo, dovrebbero vedere migliorato il loro funzionamento.

Si tratta di fare in modo che:

- esse adempiano realmente e pienamente alla funzione che è stata loro inizialmente affi­data;

- forniscano un'informazione continua e per­tinente su tutti i loro interventi, al fine di assi­curare un coordinamento tra queste strutture;

- orientino i loro rapporti con la popolazione nel senso della diffusione di un'informazione pedagogica e motivante.

 

2. Altre strutture da istituire.

I centri di salute

Essi potrebbero essere incaricati di svolgere la maggior parte degli esami dello stato di salute.

Questa informazione, trasmessa al Centro di Medicina Preventiva, dovrebbe ritornare ai Cen­tri di salute in forma elaborata e arricchita dall'elaborazione statistica. Sarà questa elabora­zione che permetterà di sviluppare la sua funzio­ne essenziale di comunicazione con la popola­zione, sia a titolo individuale che a titolo col­lettivo.

Se i centri di salute si prestano particolarmen­te a questo tipo d'intervento (per la loro strut­turazione, la loro organizzazione d'équipe, il lo­ro scopo generalmente non a fine di lucro), bi­sognerà però che siano sostenuti da un adegua­to intervento finanziario pubblico.

 

Il sistema ospedaliero

Si tratta di migliorare il suo finanziamento fa­cendolo beneficiare delle informazioni che po­trebbero essergli fornite dal C.M.P. e dal C.R.I.S.

Si tratta, d'altra parte, di promuovere negli ospedali un nuovo rapporto tra i malati e il cor­po medico (questo tipo di azione può rientrare nel quadro dell'umanizzazione degli ospedali).

Il sistema ospedaliero dovrebbe avere un ruo­lo fondamentale nel processo di formazione (par­ticolarmente per quanto concerne il Centro Ospe­daliero Universitario: C.H.U.), che dovrebbe es­sere orientato nel senso della medicina preven­tiva.

 

I medici non ospedalieri

Si tratta di inserire la pratica medica di tipo privato nei servizi di prevenzione.

Per il suo ruolo e la sua integrazione nella popolazione, il medico può avere un ruolo fonda­mentale nella prevenzione.

In effetti, con l'aiuto d'una informazione con­cernente i suoi clienti, fornita dal C.M.P. e una informazione concernente la popolazione assi­curata dal C.R.I.S., il sistema ospedaliero può considerevolmente migliorare i suoi interventi.

Bisognerebbe, d'altra parte, dargli i mezzi (in particolare finanziari) perché possa stabilire una vera comunicazione educativa con la popolazio­ne della zona di competenza.

 

2.1.3. I rapporti interni del sistema

Essi sono di tre ordini:

- amministrativo;

- informativo;

- educativo.

A) I rapporti amministrativi

I più importanti sono i rapporti istituzionali ri­guardanti i controlli o rapporti che intercorrono direttamente tra la Direzione del servizio sani­tario e sociale (D.A.A.S.) da una parte, e dall'altra parte la Protezione materna e infantile, la Medicina del lavoro, la Medicina scolastica, l'Aiu­to e l'Azione sociale, il sistema ospedaliero pub­blico e i centri di salute di carattere pubblico.

In questo caso i rapporti sono molto saldi, poi­ché l'amministrazione ha il diritto di controllare l'attività di questi enti e tenerli in un rapporto di dipendenza finanziaria (bilancio e accordo sull'importo della retta giornaliera).

Bisogna inoltre aggiungere i rapporti di tipo contrattuale da una parte tra la D.A.S.S. e gli enti di previdenza e di sicurezza sociale (Sicu­rezza sociale, Mutue) e dall'altra tutti gli orga­nismi che fanno parte del sistema privato di cura. Queste convenzioni verranno stabilite con:

- le case di cura private a scopo lucrativo o non lucrativo (autorizzazioni, retta giornaliera);

- i centri di salute creati dall'iniziativa pri­vata, i quali, fino a che non saranno integrati nel settore pubblico, dovranno stipulare convenzio­ni con gli enti competenti per la rimunerazione degli atti di prevenzione che essi effettueranno (si pone allora egualmente il problema dell'auto­rizzazione di queste attività).

Infine, i medici che, nell'esercizio privato del­la loro pratica, desiderino partecipare agli in­terventi di carattere preventivo e per i quali si pongono dunque ugualmente i problemi:

- di definizione del loro ruolo in questi in­terventi;

- della remunerazione degli atti di prevenzio­ne effettuati (dossiers, ecc.).

 

B) I rapporti relativi all'informazione

Li abbiamo ricordati a proposito dell'azione che deve condurre ogni istanza del sistema di prevenzione; quindi in questo capitolo non le ci­teremo tutte.

Essi intervengono nell'ambito del sistema stes­so (v. la descrizione più sopra), tra il sistema e l'ambiente che lo circonda (per mezzo del C.R.I.S. e in particolare a livello di popolazione locale) e soprattutto tra il sistema e la popolazione inte­ressata. Essi sono sempre a doppio senso, cioè si tratta:

- di raccogliere le informazioni grezze;

- di elaborarle;

- di diffonderle in forma sintetica agli orga­nismi e agli individui interessati.

 

C) I rapporti relativi alla formazione

È questo un rapporto particolare che si stabi­lisce tra le strutture ospedaliere-universitarie e tutti gli organismi che intervengono nel processo di prevenzione.

La formazione e la qualificazione non si limi­tano al campo strettamente medico, ma inglo­bano anche tutti gli enti universitari e para-uni­versitari fornendo una formazione nel campo delle scienze sociali o dell'azione sociale. In questo caso è il C.R.I.S. che potrà assumere il ruolo di collegamento con questi elementi ester­ni al sistema.

Questi rapporti relativi alla formazione devo­no essere messi in relazione con quelli di infor­mazione poiché gli organismi di formazione de­vono, per definire l'orientamento della loro atti­vità d'insegnamento e di ricerca, integrare l'in­formazione che possono fornire con tutti gli ele­menti concernenti le loro esigenze di funziona­mento.

Avviene a questo punto un effetto di «feed­back» che dovrebbe permettere d'adattare nel modo migliore le attività di insegnamenti e quel­le relative alla prevenzione sanitaria e sociale.

 

2.1.4. L'ambiente

Può essere definito in maniera generale come l'insieme degli elementi pertinenti al sistema, ma che sono esterni ad esso.

Se la salute ci sembra oggi un obiettivo prio­ritario e se la prevenzione costituisce il mezzo privilegiato per permettere di raggiungerla, gli interventi da promuovere non sono tutti di ordi­ne medico, ma c'è bisogno anche e soprattutto d'interventi politici sulle condizioni socio-econo­miche nel cui quadro s'inscrive lo stato di salute.

Così, secondo noi, gli interventi politici do­vrebbero influire principalmente sui seguenti campi:

l'educazione in due direzioni:

- da una parte, a livello della formazione di tutti gli operatori che intervengono nel sistema;

- dall'altra, a livello d'una diffusione genera­lizzata del l'informazione a carattere sanitario;

l'informazione: per mezzo dell'utilizzo sistema­tico di tutti i supporti d'informazione (mass-me­dia, organizzazioni rappresentative della popola­zione, ecc.) impegnati nel campo educativo;

la qualità di vita: questo campo, molto ampio, comprendente:

- le condizioni di lavoro;

- la ripartizione territoriale dell'apparato di produzione;

- le condizioni ambientali e quelle dei tra­sporti tra il luogo di residenza e la sede di lavoro.

La prospettiva della salute della popolazione deve diventare uno degli elementi fondamentali di ogni scelta politica.

 

 

II.2. GLI INTERVENTI

 

Gli interventi specifici, che sarà necessario promuovere per realizzare un nuovo sistema sa­nitario, sono stati individuati nel capitolo prece­dente, ma la definizione precisa di questi interventi può essere raggiunta solo con una tratta­tiva tra le diverse parti interessate.

Ciò nonostante, a titolo indicativo, ci sembra necessario, per miglior chiarezza, fornire una elencazione né definitiva, né limitativa degli in­terventi.

 

1. Interventi riguardanti il funzionamento delle strutture di prevenzione esistenti

Si tratta di fornire i mezzi alle strutture attua­li di medicina preventiva (Protezione materna e infantile, Medicina scolastica, Medicina del la­voro) per la corretta attuazione dei compiti di istituto.

Prima di tutto bisogna dare i mezzi in denaro e in uomini, mezzi a cui queste strutture hanno diritto (per es.: per quanto riguarda la medicina scolastica una équipe composta da un medico, due assistenti sociali e due assistenti sanitarie per 4.000 bambini).

Si tratta, d'altra parte, di stabilire un sistema informativo che permetta a queste strutture di seguire con continuità la popolazione; il libretto sanitario obbligatorio potrebbe forse essere una risposta efficace a questo problema.

Ma sarebbe ancor più necessario che queste strutture potessero intervenire a livello delle condizioni reali di vita e di lavoro della popola­zione, sia nell'ambito delle prestazioni da esse fornite agli utenti, sia con interventi sul terri­torio.

 

2. Interventi concernenti la promozione di nuove strutture

La prevenzione deve diventare parte integran­te della pratica medica quotidiana. Per far que­sto, sembra necessario favorire lo sviluppo di centri di medicina aventi un raggio d'intervento su un quartiere comprendente un numero di sog­getti tra i 12.000 e i 15.000. Questa indicazione può variare in funzione dalla demografia infan­tile, la salubrità degli immobili, l'igiene locale.

Pertanto queste strutture dovrebbero integra­re i servizi esistenti di Protezione materna e in­fantile e quelli nuovi che si faranno carico della protezione della salute dei non lavoratori (perso­ne anziane, disoccupati, ecc.).

Esse dovrebbero essere in grado di assicura­re una reale comunicazione con la popolazione sui problemi che la riguardano direttamente. Per fare questo si dovrebbe prevedere l'organizza­zione di riunioni periodiche tra il corpo medico del centro di salute del quartiere, la popolazione e le organizzazioni rappresentative del quartiere in questione.

E ancora, sarebbe necessario definire le pro­cedure che permettano agli specialisti della sa­lute d'intervenire sulle condizioni di vita della popolazione di competenza: habitat, igiene, ecc.

 

3. Le strutture aventi per scopo la conoscenza della popolazione e dei fattori di rischio a cui essa è esposta

La realizzazione di questo tipo di struttura, co­me abbiamo visto in questo documento, sembra essere la condizione essenziale per permettere un reale sviluppo della prevenzione.

Un Centro Regionale d'Informazione Sociale, anche se non fa direttamente parte del momen­to gestionale della prevenzione, costituisce un elemento importante per la conoscenza della po­polazione, soprattutto per l'uso che può farne il potere politico. Inoltre può migliorare notevol­mente il funzionamento dei servizi sociali e o­rientarli in senso preventivo.

Tuttavia, sembra che la struttura più idonea per l'individuazione dei fattori di rischio a cui è esposta la popolazione sia il Centro di Medicina Preventiva.

Questo centro dovrebbe essere definito tenen­do conto della realtà regionale e potrebbe anche non comprendere il dipartimento di ricerca.

La sua realizzazione, sotto la responsabilità dell'insieme degli organismi preposti all'inter­vento sanitario e sociale, dovrebbe contribuire all'organizzazione di una rete d'informazione a carattere preventivo tra tutti i servizi di preven­zione (dal medico ai Centri sanitari, dalla Prote­zione materna e infantile alla Medicina del la­voro).

 

4. Una condizione indispensabile: il finanziamen­to pubblico

L'insieme degli interventi proposti in questo documento non può ovviamente essere attuato se i poteri pubblici non assumono le loro respon­sabilità sia a livello finanziario, che organizza­tivo.

L'assunzione da parte dello Stato del carico finanziario della maggior parte degli interventi di prevenzione:

- vaccinazioni;

- messa a disposizione degli strumenti; - creazione di nuove strutture;

- remunerazione delle attività di prevenzione, deve essere commisurata all'importanza che ri­veste l'obiettivo «salute della popolazione» nel nostro sistema sociale.

È certo che la reimpostazione della Sicurezza sociale e dei suoi obiettivi attuali costituisce la base minima (che bisognerà sviluppare), ma è proprio a partire da ciò che la prevenzione può essere possibile.

 

 

(1) B. Gazes citato da LEVY - BUNGENER, Economie du sistème de santé, pag. 23.

(2) V. POULIZAC, Pour une nouvelle économie de la santé. Relazione concernente la speranza di vita (pag. da 4 a 6).

(3) Si può parlare, a questo proposito, di una lotta contro la tendenza alla riduzione dell'importanza sociale della struttura curativa, tendenza che va di pari passo con una «ipermedicalizzazione» del problema dalla salute.

(4) V. POULIZAC, Pour une nouvelle économie de la santé.

(5) V. Conseil Regional, UMDT, Rapports d'Etude CRIS, 1ª, 2ª e 3ª fase.

 

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