Prospettive assistenziali, n. 49,
gennaio - marzo 1980
PIATTAFORMA SUL
PROBLEMA DELLA RIABILITAZIONE
Nel numero
46 di Prospettive assistenziali avevamo pubblicato le prime sei
piattaforme sui problemi degli handicappati elaborate dal CSA, Coordinamento
sanità e assistenza fra i movimenti di base, riguardanti la sanità e
l'assistenza, la destinazione dei patrimoni ex ECA e delle IPAB, la casa e
l'eliminazione delle barriere architettoniche, l'inserimento prescolastico e
scolastico e la formazione preprofessionale e
professionale, l'inserimento lavorativo e le Commissioni per l'accertamento
dell'invalidità civile.
Nel n. 48
era stata riportata la piattaforma sui problemi dei non vedenti.
Pubblichiamo
ora la piattaforma sulla riabilitazione relativa alla città di Torino.
TESTO
DELLA PIATTAFORMA
L'art. 26 della legge 833 del 28-12-1978,
«Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale», intitolato «Prestazioni di
riabilitazione», così prescrive: «Le
prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali,
dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle Unità sanitarie locali
attraverso i propri servizi.
L'Unità
sanitaria locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente,
vi provvede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui
abita l'utente o anche in altre regioni, aventi i
requisiti indicati dalla legge, stipulate in conformità ad uno schema tipo
approvato dal Ministro della sanità, sentito il
Consiglio sanitario nazionale. Sono altresì garantite le
prestazioni protesiche nei limiti e nelle
forme stabilite con le modalità di cui al secondo comma dell'articolo 3. Con
decreto del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale,
sono approvati un nomenclatore tariffario delle protesi ed i criteri per la
sua revisione periodica».
Il citato art. 3 della stessa legge, intitolato «Programmazione
di obiettivi e di prestazioni sanitarie», prescrive: «Lo Stato, nell'ambito
della programmazione economica nazionale determina, con il concorso delle
regioni, gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale. La
legge dello Stato, in sede di approvazione del piano
sanitario nazionale di cui all'art. 53, fissa i livelli delle prestazioni
sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini».
Il Comune di Torino (Consiglio comunale) e le
Circoscrizioni sono gli enti preposti dalle leggi nazionale e
regionale alla gestione diretta o mediante convenzioni di tutte le
attività di tipo riabilitativo, ed alla assegnazione delle protesi. Occorre
peraltro che sia precisato in modo dettagliato quali
sono le funzioni dei vari livelli (programmazione-gestione)
nella definizione dei criteri di attuazione delle attività riabilitative,
intese in senso lato.
Cosa si intende
per riabilitazione?
Noi riteniamo che non possa intendersi semplicemente
come un insieme di attività tecniche (fisioterapia,
logopedia, ecc.) per cui l'efficienza di un intervento fisioterapico-riabilitativo
sarebbe la somma degli interventi tecnici esclusivamente di questo tipo. Riteniamo
invece che riabilitare significa
adoperarsi per eliminare ogni tipo di impedimento
alla realizzazione personale ed autonoma della persona portatrice di handicap
(fisico, psichico, sensoriale). A tale fine occorre non creare strutture
speciali emarginanti, ma modificare le strutture
«normali» in modo da adeguarle alla possibilità di tutti.
Conseguenza di ciò è la necessità di favorire la
permanenza della persona nel suo ambiente familiare, l'inserimento in scuole ed
in ambienti di vita e lavoro normali da attuarsi anche mediante l'abbattimento
di tutte le barriere edilizie, legislative e psicologiche che siano.
Tale obiettivo, d'altra parte, è coerente con la
definizione di salute espressa dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, per
la quale deve intendersi «salute» non l'assenza di malattia, ma «lo stato di pieno benessere fisico, psichico
e sociale della persona».
Gli elementi che ci sembrano irrinunciabili nella
direzione citata sono:
- il decentramento dei servizi;
- la plurifunzionalità dei
servizi;
- l'integrazione dei servizi con le strutture
normali, gestite dalle comunità;
- l'unicità degli organi di
gestione dei diversi servizi (sociali, sanitari, scolastici, culturali, ecc.)
decentrati sul territorio, messi a
disposizione di tutti i cittadini, garanzia questa per favorire la partecipazione ed il controllo sul servizio da parte degli
utenti.
Il decentramento, d'altra parte, è essenziale per
garantire la disponibilità del servizio a tutti, evitare i privilegi e le
sperequazioni «geografiche», ridurre al minimo i disagi legati agli spostamenti,
all'isolamento dall'ambiente sociale e familiare, e consentire un controllo più
efficace sulla idoneità del trattamento, la sua
continuità, la sua coerenza.
Conseguenza diretta del decentramento è la plurifunzionalità
dei servizi (cioè gli stessi operatori e le stesse
strutture servono a diversi tipi di handicaps): non è
immaginabile una dispersione, al di là di un certo livello ottimale, di
servizi altamente specializzati riservati ad una particolare categoria di
pazienti, e addirittura ad una fase sola del recupero di una sola malattia.
Dunque, territorialità
e partecipazione sono i presupposti
irrinunciabili cui ogni nuovo programma deve
attenersi. Territorialità, cioè l'organizzazione sul
territorio dei vari momenti assistenziali e terapeutici, è la base per
realizzare un intervento globale, che tenga conto cioè della complessità
dell'handicap e dei suoi molteplici bisogni. La partecipazione è poi il presupposto
per una democratica gestione dei servizi stessi.
* * *
I presupposti cui ora abbiamo
fatto cenno tendono ad escludere ogni tipo di ipotesi che faccia dell'ospedale
il centro attorno a cui fare ruotare o da cui fare partire i servizi
riabilitativi.
Ogni tipo di ottica centrata
sull'ospedale tende inevitabilmente a «superspecializzare» tecnicamente
l'intervento riabilitativo e quindi a settorializzare
l'intervento stesso. Conseguenza della settorializzazione
è il fatto che gli interventi riabilitativi se così
impostati tendono ad assumere un aspetto esclusivamente tecnico, ed è volto per
lo più a ripristinare il movimento, in quanto tale, e non in funzione del
prevedibile uso stesso. Si attua così una sorta di intervento
centrato tecnicamente solo sulla disabilità e non finalizzato alla vita
presente e futura del paziente.
È ben difficile che a partire dall'ospedale
si possa incidere sull'ambiente familiare, scolastico, lavorativo della
persona affetta da handicap; ed è difficilmente effettuabile una verifica sulla
reale efficacia ed utilità del trattamento intrapreso.
Nell'ambito ospedaliero, inoltre, si tende spesso a
separare nettamente l'intervento praticato agli adulti da quello praticato ai
bambini (il che avviene a volte anche per i servizi territoriali); in tal modo
l'intervento tende sempre più a specializzarsi ed a parcellizzarsi, negandosi
così progressivamente sempre più la polivalenza dell'intervento,
aspetto quest'ultimo caratteristico ed irrinunciabile
dell'intervento territoriale.
Affidare agli ospedali l'intervento riabilitativo sul
territorio porterebbe inoltre, come inevitabile conseguenza, ad un aumento
delle degenze ospedaliere.
Il «supertecnicismo» ha come corollario inevitabile
la tendenza a dilatare la domanda di interventi
puramente tecnici, quando in realtà si evidenziano come prioritari, ai fini
della prevenzione dell'handicap, interventi di portata ben più vasta,
nell'ambito urbanistico, sociale, didattico, ecc.
Infine, ogni ipotesi basata sull'ospedale è spesso sostenuta
da inconfessati, ma evidenti, interessi di tipo
economico, tendenti a favorire l'industria «fabbrica della riabilitazione»,
funzionale agli interessi di pochi tecnici, a fini esclusivamente speculativi.
Proposta per l'attuazione sul
territorio di servizi riabilitativi
Il Comune di Torino, tramite l'Assessorato alla
sanità e ai servizi sociali, a livello centrale, dovrà assicurare i compiti di indirizzo e coordinamento dei servizi riabilitativi,
mentre a livello di Circoscrizione (= Unità locale) dovranno essere gestiti
tutti gli interventi di 1° livello (presidi decentrati a livello di singola
Unità locale) e quelli di 2° livello (presidi decentrati e ospedali in collegamento
con le cliniche universitarie specializzate, a cui fanno riferimento più unità
locali e rispondenti a bisogni più specializzati).
Ipotesi di servizio di riabilitazione
di 1° livello
Istituito nell'ambito di una Unità
locale e gestito nell'ambito del poliambulatorio dell'Unità locale stessa,
questo servizio dovrà disporre di:
- palestra grande, ovviamente priva
di barriere architettoniche, ben aerata ed illuminata. In essa dovrebbero trovare
posto attrezzature che servano per la riabilitazione ortopedica (vale a dire
interventi volti a risolvere esiti di fratture e di interventi ortopedici,
esiti di ustioni, artrite reumatoide, scoliosi, piattismo, ecc.); quindi le apparecchiature devono essere
quelle tipiche di una palestra ortopedica (spalliere, ciclette,
parallele, ecc.); inoltre la palestra deve poter accogliere pazienti affetti
da patologia neurologica (emiplegici, pazienti affetti da postumi di p.c.i.; inoltre, paraplegici in fase stabilizzata, parkinsoniani, pazienti affetti da sclerosi multipla e da
distrofia muscolare, ecc.). Inoltre si dovrebbero poter trattare lesioni
nervose periferiche, polinevriti, atrofie muscolari da lesioni dei singoli,
nervi ed altre atrofie da non uso. Per questi trattamenti
volti ad intervenire su pazienti in fase stabilizzata, sono necessari dei
tavoli, tappeti ed altre attrezzature di poco costo;
- palestre più piccole, per interventi più individualizzati;
- sala per visita medica;
- ambulatorio oculistico-ortottico
attrezzato per il servizio di riabilitazione visiva e/o motoria dell'apparato
oculare. Dovrebbe contenere l'apparecchiatura
per l'oculistica (oftalmometro, biemieroscopio,
oftalmoscopio, schieroscopio,
proiettore, ecc.) e l'apparecchiatura per l'attività ortottica (sinottoforo, luci di Worth,
stecche prismatiche, titmus test). Il servizio deve
poter accogliere sia bambini (le anomalie visive sono individuabili anche
prima dei due anni) sia adulti, compresi i lavoratori con patologie di origine professionale o esiti da infortunio. Si devono poter trattare: ambliopie, strabismi, miopie, ipermetropie,
senso stereoscopico, fusione, paralisi, ecc.;
- 2 locali di 16-25 mq. trattati acusticamente per
isolamento e assorbimento con rumore di fondo interno
inferiore a 25-30 DBA con assorbimento adeguato. Questi locali sono previsti
uno per interventi diagnostici e terapeutici in tema di alterazioni
uditive, l'altro per trattamenti individuali con trasduttori audiovisivi,
trasduttori audiovibratori, sistemi di filtraggio
acustico e materiali miscellanei;
- 1 locale di 35-50 mq. trattato come sopra e con
rumore di fondo interno inferiore a 40-45 DBA. Questa
sala è da destinare a trattamenti collettivi e per i trattamenti
motori e/o psicomotori e musicoterapici.
Personale
- Medico fisiatra, con
orario di almeno 20 ore settimanali; tale figura professionale deve potersi
avvalere della consulenza degli altri specialisti, in particolare di
neurologo, di ortopedico e di pediatra;
- Medico oculista con orario di almeno 20 ore
settimanali e con la possibilità di potersi avvalere della consulenza di altri specialisti;
- Medico foniatra ed in subordine neuropsichiatri
infantili per le basse età;
- Terapisti della riabilitazione, con orario di 40
ore settimanali;
- Ortottisti con orario di 40 ore settimanali;
- Logopedisti (minimo tre
per ciascuna Unità locale dei servizi - ULS);
- Assistenti sociali, personale di assistenza
generica, così come psicologo, dovrebbero essere gli stessi già operanti
nell'équipe socio-sanitaria di zona (ULS), così come è da prevedersi uno
stretto coordinamento operativo con il personale dei consultori familiari, dei
consultori pediatrici dei centri d'incontro, dei centri socioterapici per
handicappati ultra-quattordicenni, ecc.
Le strutture sociali dell'ULS dovranno essere messe
in grado di affrontare efficacemente i problemi connessi con l'inserimento
scolastico, lavorativo e culturale della persona portatrice di handicap;
egualmente si dovrà poter affrontare efficacemente i problemi connessi con il
diritto all'abitazione, che dovrà essere resa
accessibile, mediante l'eliminazione delle barriere architettoniche e
l'impianto di tutte quelle apparecchiature ed ausilii
necessari per il superamento dell'handicap specifico. Le stesse strutture
sociali dell'ULS dovranno essere rese competenti a rispondere efficacemente
alle richieste di «istruttoria preliminare» connesse con le
funzioni medicolegali di competenza del Comune di Torino, relative
alla assegnazione e collaudo delle protesi, ausilii e
ortesi; alla certificazione della diminuita capacità
lavorativa (diritto all'assunzione obbligatoria), ed a tutte le provvidenze
previste dalla legge 118/1971;
- È da prevedersi la possibilità di trasporto
gratuito (mediante taxi, oppure mediante veicoli appositamente attrezzati) per
le persone portatrici di handicap, non autosufficienti; peraltro deve essere
prevista la possibilità di realizzare forme di terapia domiciliare nelle
situazioni di maggiore gravità e di intrasportabilità;
- Segreteria amministrativa e tecnica, deputata
anche a realizzare un censimento delle persone
portatrici di handicap presenti sul territorio della ULS. Il personale di tale
segreteria dovrà essere comune ad altri servizi territoriali;
- Il personale del servizio di riabilitazione dovrà
operare in modo tale da garantire i necessari collegamenti con le strutture
dell'ULS deputate alla diagnosi e cura (livelli ospedalieri e territoriali -
medici curanti);
Di particolare importanza il collegamento con le
strutture ospedaliere, con le quali si dovranno formalizzare precise modalità
di rapporto di lavoro, al fine di garantire
l'indispensabile continuità tra interventi di diagnosi, cura, prevenzione e
riabilitazione;
- Compito specifico del personale sanitario del servizio
dovrà essere quello di «educazione sanitaria»: tale compito, oltreché essere svolto nella routine quotidiana di intervento tecnico, dovrà essere svolto in collegamento
con le strutture rappresentative a livello circoscrizionale (commissione
sanità ed assistenza) ed a livello di distretto scolastico.
In definitiva quali dovranno essere i
compiti di un servizio di riabilitazione di 1°
livello?
- Terapia;
- Ricerca riabilitativa, informazione, educazione
sanitaria, strettamente correlate con la patologia dominante (rischi specifici)
del territorio; ne è premessa il censimento, condotto
di concerto con le altre strutture sanitarie dell'ULS (ospedali) delle persone
ad alto rischio, e delle persone portatrici di handicap fisico-psichico-sensoriale;
- Collaborazione con la scuola, con
i luoghi di lavoro, di formazione e riqualificazione professionale, culturali
e di tempo libero, al fine di
favorire l'inserimento sociale (lotta all'emarginazione) delle persone
portatrici di handicap;
- Prescrizione e collaudo di protesi, ausilii ed ortesi; interventi per
il superamento di barriere architettoniche; cessione in uso temporaneo di
protesi, ausilii, ortesi a
quanti necessitano di intervento riabilitativo
presumibilmente limitate nel tempo;
- Istruzione (assieme con i servizi
sociali dell'ULS) delle pratiche necessarie per il riconoscimento di ridotta
capacità lavorativa (= collocamento
obbligatorio al lavoro), ed intervento di tipo consultivo rispetto alle
organizzazioni dei lavoratori ed ai datori di lavoro al fine di favorire
l'inserimento lavorativo della persona portatrice di handicap.
Problema della assegnazione
delle “protesi”
Il problema va affrontato
definendone i seguenti aspetti:
1) che cosa si intende per
"protesi";
2) chi sono i beneficiari del servizio di assegnazione gratuita delle stesse;
3) chi gestisce il servizio, e con quali criteri;
4) chi fa ricerca e chi promuove l'aggiornamento del
personale destinato all'assegnazione, al collaudo e periodica verifica della
funzionalità delle stesse protesi.
* * *
1) La stesura di un «Prontuario regionale» atto a
definire l'elencazione di quanto il Servizio sanitario regionale assegna in
proprietà ed in uso transitorio, deve prevedere una più precisa definizione di
cosa si intenda per "protesi".
A nostro giudizio come tale si deve intendere «ogni
attrezzatura specifica o modifica di attrezzature
"normali" atte a facilitare la vita di relazione della persona
portatrice di handicap fisicopsichico-sensoriale».
Se è riconosciuta valida questa definizione, ne
consegue che occorre individuare come protesi e altri strumenti necessari per
l'inserimento assegnabili gratuitamente dall'apposito
servizio dell'Unità locale (e, per il Comune di Torino, dal servizio
interzonale a ciò preposto), tutte le strumentazioni, apparecchiature, ausilii, ortesi, mezzi di
trasporto, le modifiche di normali attrezzature e mezzi di trasporto,
apparecchi "sanitari", strumentazioni, ecc. atti a facilitare od a
permettere in modo soddisfacente l'espletarsi di tutte le prevedibili attività
(lavoro, tempo libero, attività fisioterapica, cura della persona, studio e
attività culturali, attività fisiologiche - nutrizione, defecazione, minzione,
attività sessuali, ecc.) della persona portatrice di un qualsiasi tipo di
handicap. All'interno di tale definizione devono dunque prevedersi le modifiche
dell'abitazione e del mezzo di locomozione, volte al fine di permetterne un
normale utilizzo.
Occorre che un gruppo qualificato, a livello
regionale, sulla base delle indicazioni espresse più sopra, elabori
sollecitamente un "prontuario"
aggiornato e periodicamente aggiornabile, elencante tutti i materiali
riconosciuti effettivamente utili agli scopi indicati, ovviamente riferendosi
anche a materiali di produzione estera, qualora alcuni tipi di questi, ad un
adeguato livello tecnico, non siano reperibili in Italia.
2) I beneficiari della assegnazione
delle "protesi" sono tutti cittadini che sono assistibili dalla ULS
presso la quale viene presentata domanda di assegnazione collaudo-controllo di funzionalità di una o più
"protesi"; quindi il servizio non è riservato ai soli "invalidi
civili", ma è un aspetto dell'intervento socio-sanitario che l'ULS prevede
per la prevenzione, la cura e la riabilitazione dell'handicap.
Parallelamente alla assegnazione,
è da attuarsi anche il "prestito d'uso" delle "protesi", da
attuarsi a tutti i livelli (di prevenzione, di cura, di riabilitazione), di
erogazione delle prestazioni da parte dell'ULS.
3) La gestione del servizio di
assegnazione, collaudo e controllo periodico dell'efficienza della protesi, è
delegato alla ULS, che vi provvede mediante l'istituendo "servizio
medico legale" della Regione; sarebbe auspicabile che della commissione
medica preposta a tale servizio facciano parte:
- medico competente in materia di recupero
funzionale;
- terapista della riabilitazione;
- tecnico ortopedico;
- ortottista.
La segreteria di tale commissione sarà gestita
dall'ULS o dal Comune di Torino nelle sue istanze
decentrate.
La gestione del servizio, per ciò che concerne il
Comune di Torino, dovrà essere di competenza di un adeguato numero di
commissioni (almeno una per ogni zona coincidente con dipartimento di emergenza); tali commissioni periodicamente assolveranno
al loro compito presso le singole ULS; le visite si attueranno presso i servizi
sanitari delle rispettive ULS.
4) È di competenza della ULS
promuovere una esauriente e corretta informazione diretta agli utenti
relativamente ai diritti degli stessi rispetto alla assegnazione delle protesi,
ai materiali (nazionali ed esteri) disponibili sul mercato e più adeguati al
superamento dei problemi specifici della persona portatrice di handicap (che
dovrà essere correttamente indirizzata ad una scelta consapevole di quanto
effettivamente le è utile); la ricerca delle soluzioni più utili nel caso specifico
dovrà essere compito del personale della ULS addetto al servizio di
riabilitazione; dovrà essere compito del Comune di Torino istituire un Centro
di documentazione sui problemi della riabilitazione che serva come struttura
di ricerca, di studio, di informazione, rivolta agli operatori del settore
riabilitativo. Tale centro opererà in stretto contatto con le strutture
addette alla formazione degli operatori dei servizi di
riabilitazione ed al loro aggiornamento permanente.
Gennaio 1980.
www.fondazionepromozionesociale.it