LEGGE 180 E PROGETTI DI REVISIONE: RIFORMA DI QUALE RIFORMA

Prospettive assistenziali, n. 66, aprile - giugno 1984

LEGGE 180 E PROGETTI DI REVISIONE: RIFORMA DI QUALE RIFORMA?

ENRICO PASCAL

La legge 14 febbraio 1904 n. 36 - che in epoca giolittiana allineava l'Italia agli altri paesi europei in tema di legislazione psichiatrica - enunciava subito, al primo articolo, le sue finalità.

La chiarezza è esemplare: «Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere "convenientemente" custodite e curate fuorché nei manicomi».

Ma la chiarezza, che detta criteri di internamento basati sul comportamento e, quindi, sulla devianza rispetto alla normalità sociale, è più apparente che reale.

La scienza medica e la nascente scienza psicologica, evidentemente in ritardo rispetto alla elaborazione giuridica, non hanno fornito alcun criterio né alcun supporto alla impalcatura della legge del 1904.

Qualche anno più tardi la psichiatria, e lei sola, fornirà, nel 1909, qualche criterio per il regolamento di esecuzione della legge del 1904.

Si tratta di avere locali «ripartiti in guisa da assicurare la separazione dei due sessi e delle diverse categorie di alienati» (art. 3) ed ancora «locali distinti per accogliere i ricoverati in osservazione con una o più camere per gli agitati e pericolosi», locali per ergoterapia, locali di isolamento «per i pericolosi ricoverati definitivamente» ed ancora altri tipi di locali di «isolamento» per vari tipi di malati (art. 4). Infine, in carenza di istituti pubblici o privati, anche i «cronici tranquilli (...) non pericolosi a sé o agli altri (...) devono essere accolti in separati reparti dei manicomi» (art. 6).

Dicevamo chiarezza più apparente che reale, perché l'articolo 1 della legge del 1904 postula, oltre al criterio di devianza comportamentale già ricordato, un secondo criterio: quello che la custodia e la cura non possano avvenire «convenientemente (...) fuorché nei manicomi».

Proprio questo secondo criterio, relativo alla convenienza, che può con facilità essere fatta risalire alla inesistenza di altre strutture, e perché no ai problemi dei costi, è certamente della massima ambiguità.

Malti anni più tardi, nel 1968, la legge-stralcio numero 431 è sembrata in grado di ristrutturare in senso medico-ospedaliero i manicomi, collegandoli ai Centri di igiene mentale esterni, con un significativo rinforzo della dotazione di personale medico e infermieristico (e qualche psicologo, assistenti sociali, rari igienisti).

Nel 1978, dieci anni più tardi, nessuno era più in grado di sostenere la validità di questo tentativo di ristrutturazione delle istituzioni manicomiali secondo un modello ospedaliero. Con apparente unanimismo, i politici recepivano il fallimento della pratica manicomiale e ne legiferavano il superamento.

Con la legge 13 maggio 1978, n. 180, il malato psichico viene accolto all'interno degli ospedali civili, a parità di diritti con gli altri cittadini. Viene anche sancito il suo diritto ad essere tutelato da parte dell'Autorità sanitaria locale e dal Giudice in caso di ricovero obbligatorio, che deve in ogni caso essere «eccezionale».

Tuttavia una lettura attenta del testo della legge 180, che purtroppo non è stata fatta con sufficiente chiarezza al momento del varo della legge, - quando gli oppositori tacevano provvisoriamente sconfitti ed i sostenitori erano presi dal troppo facile entusiasmo - consente oggi di vedere i limiti ed i notevoli elementi di compromesso inseriti nella legge stessa.

Del resto, per quanto la legge di riforma sanitaria n. 833 abbia recepito senza alterazioni la legge 180, nel corso dell'ottava legislatura, è stato possibile verificare con crescente chiarezza la posizione dei partiti politici, che hanno ripresentato progetti di modifica e revisione della legge 180 tra loro anche estremamente diversificati. Come se, superata una convergenza tattica, ognuno volesse riprendere la propria base ideologica e la propria visione applicativa in materia di provvedimenti concernenti la malattia mentale.

Anche nei primi mesi della nona legislatura, sono stati ripresentati progetti di revisione della legge «180». Ciò sta avvenendo, per certi versi, in maniera più subdola che in passato. Probabilmente il ministro Degan intende, con alcune «provocazioni», saggiare il clima politico e l'opinione pubblica in generale.

Che il clima politico non sia più quello della fine degli anni '70 è risaputo, e potrebbe derivarne il fatto che la legge 180 non sia più oggi «conveniente».

Per quanto concerne l'opinione pubblica, nutrita in questi anni dai mass-media più di fatti scandalistici che di informazione corretta e di analisi rigorose, non c'è dubbio che oggi vi siano molti cittadini che invocano il ricorso a strutture segreganti. Recenti sondaggi d'opinione lo confermano, ma, se onesti, confermano anche la spaventosa disinformazione al riguardo (vedi la trasmissione televisiva Mixer).

Ma se ho citato all'inizio piuttosto a lungo i primi articoli della legge manicomiale del 1904, è perché questa è la sola legge che sembrava e sembra ancora offrire garanzie giuridiche, amministrative ed anche politiche: questa è la legge che continua a piacere non solo a larga parte dell'opinione pubblica, ma anche a molti politici, a molti R addetti ai lavori ». Anche se nessuno lo dichiara esplicitamente, l'operazione che si cerca di effettuare in questi tempi è in effetti un ritorno ai fondamenti della legge del 1904 e del regolamento del 1909. Infatti le richieste attuali di modifica della legge 180 sono incentrate sui seguenti punti:

- reparti distinti per varie categorie di malati (art. 3 e 4 Reg. 1909);

- quindici o trenta giorni di osservazioni (art. 49 Reg. 1909);

- la possibilità di procedura d'urgenza (art. 42 Reg. 1909);

- intervento della forza pubblica, se necessario (art. 42 e 43 Reg. 1909), perché è in questo senso - crediamo - che si deve intendere «accompagnamento».

Questi sono soltanto alcuni esempi. Si ritorna a parlare dei problemi inerenti alla incapacità di intendere e di' amministrare, e quindi del problema delle tutele, delle eventuali interdizioni o inabilitazioni.

È soprattutto il criterio della pericolosità e dello scandalo [art. 1 della legge 1904, anche se non esplicitamente nominato (1)] che è sempre più alla base di varie argomentazioni, non solo di parte medica, o di una parte dell'opinione pubblica male informata, ma anche da parte di alcune organizzazioni che rappresentano, come la associazione «Dia-Psi-Gra», costituita da parenti di ammalati.

Sono segni che indicano una crescente e preoccupante inversione di tendenza, un ritorno al passato.

Nella confusione attuale, poiché è anche vero che nessuno dichiara in modo esplicito di volere una riedizione della legge 1904, si sta facendo un uso massiccio della ideologia medica.

Sembra che la medicina possegga oggi la chiave per la cura della malattia mentale, e sia quindi in grado di fornire rassicurazioni ai malati stessi, ai loro parenti, alla società, agli stessi operatori.

Ma la chiave è, si sa, quella chimica dello psicofarmaco: ed oggi gli psichiatri dispongono di molti preparati in grado di modificare il comportamento, in maniera spesso rapida e spettacolare.

Non sempre si tratta di mettere una «camicia di forza chimica». Le possibilità di manipolare anche più dolcemente, di riadattare persone molto disturbate e disturbanti a una convivenza sociale e lavorativa, non possono essere considerate tutte negative.

Ma si provi a interrogare gli interessati, i cosiddetti utenti, che hanno fatto da qualche parte, in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura o in una clinica neuropsichiatrica privata, esperienza di una cura sedativa a dosi sostenute. Ricordiamo i penosi effetti secondari, il senso di rigidità, di angoscia chiusa dentro che non può esprimersi con manifestazioni motorie, le emozioni confuse e intorpidite. In altre situazioni, la dipendenza instaurata dal farmaco, alimenta il terrore, spesso coltivato dallo stesso psichiatra, che se uno smette ricade, e si ripresenta la crisi, la ricaduta.

Non c'è nulla in comune col trattamento che viene contrattato liberamente nel territorio o nelle strutture aperte non ospedaliere, teso a cogliere il significato dei disturbi, dei sintomi, delle alterazioni del comportamento che compaiono durante la crisi. Nelle situazioni territoriali, il farmaco è certamente anche usato, ma in analogia con quanto avviene con tutti gli altri tipi di malati, assunto consapevolmente e liberamente.

C'è ancora oggi una psichiatria che invoca spazi ospedalieri più o meno chiusi e protetti per varie «categorie» di malati, dove lo psicofarmaco possa essere usata per sedare e controllare i1 comportamento deviante a dosi massicce e contro la volontà del malato; c'è un'altra psichiatria che incontra finalmente la psicologia e le scienze umane e si apre assieme a queste alla psico-terapia, intesa come incontro libero tra operatori e utenti, fondato sul rapporta e sulla comprensione.

Occorre impedire che prevalga la restaurazione, che la nuova ideologia «medica» si sostituisca alla vecchia ideologia «manicomiale», e che le valide e risolutive proposte di terapie territoriali escano sconfitte dal confronto; bisogna evitare che l'incremento di posti letto ospedalieri sia la scelta politica del momento, mentre pazienti e operatori continuano ad essere «abbandonati» sul territorio senza organici adeguati e strutture agili ed idonee.

Nella logica odierna, talora opprimente, del costo-beneficio, c'è chi cerca di dimostrare il costo relativamente vantaggioso di soluzioni che prevedono l'incremento dei posti letto ospedalieri e l'istituzione di reparti appositi per lungodegenti.

In base alla nostra esperienza vogliamo ricordare che la malattia mentale è curabile, guaribile, che molte crisi sono esistenziali e non solo non sono destinate a ripetersi, ma possono segnare l'inizio di un nuovo e più sano equilibrio di vita.

Ciò che va denunciato nei nuovi progetti di legge - i quali, in realtà, ripropongono il vecchio - è il fatto, che se le proposte sembrano estremamente realistiche, pratiche e cariche di un buon senso che la «utopia» basagliana sembrava aver sconfitto nel '78, nel senso che «i malati di mente esistono», i «casi di pericolosità ci sono», i «cronici ci sono», il «residuo manicomiale» è ancora una realtà e quindi si devono trovare soluzioni «realistiche»; esse sono invece ciniche e senza speranza.

Eccesso di utopia nel '78? La nostra esperienza operativa dice di no! Con il progetto del ministro Degan si vuole riproporre una spietata emarginazione. Ciò viene proposto da chi non ha fatto nulla per attuare una legge che consentiva sperimentazioni nuove e costruzione di nuovi servizi, nonché apertura a nuove metodiche di intervento, e non ha nemmeno tentato di muoversi.

Certamente è più «conveniente» curare le persone dentro spazi chiusi, sottraendole al controllo del sociale. Si tratta di una cura che può essere fatta anche senza «capire», tanto può essere sedativo ed oggettivante il «trattamento sanitario».

Si tratta di sopprimere in tal modo, zittendoli, testimoni importanti, talora tragici o anche grotteschi, delle contraddizioni sociali e politiche della società odierna. Ma allora dov'è la differenza tra l'uso politico degli spazi manicomiali nell'Unione Sovietica e le nuove forme di internamento in Italia?

Pensiamo che la «180» vada «rivista», nel senso di prevedere una adeguata dotazione di risorse in uomini e mezzi, e di incoraggiare finalmente la sua applicazione in risposta ai bisogni che la gente esprime, dove e come li esprime.

L'utopia può, com'è dimostrato da molte esperienze di attuazione della legge 180, farsi pratica attuativa, creativa e polimorfa, e ciò contro il «realismo» cinico, che, fondato sul presunto fallimento di una legge nella realtà non attuata, ripropone soluzioni ospedaliere per la massa dei non recuperabili. Ma chi mai ha veramente provato a curarli in modo adeguato, in tempo, secondo le metodologie più moderne e avanzate? E nei vari luoghi territoriali, senza sradicarli dal loro ambiente e dai rapporti sociali validi e significativi?

Non solo da un punto di vista dei costi-beneficio, ma anche da un punto di vista scientifico e di crescita politico-culturale, questo secondo tipo di realizzazione, basato sui servizi territoriali, dovrebbe risultare finalmente il più «conveniente».

Breve commento dei punti significativi del testo governativo

Art. 1

Si enunciano tre linee organizzative: 1) servizi «territoriali» deputati alla prevenzione e alla terapia non intensiva; 2) servizi ospedalieri psichiatrici per la cura dei malati acuti; 3) servizi socio-sanitari e strutture per i trattamenti protratti. Dunque almeno tre principali «categorie» di malati con strutture separate.

Ciò urta contro la realtà degli accadimenti psicopatologici, molto più complessi ed assai meno separabili nella vita e nella esperienza delle persone .

Va poi notato il tradizionale concetto per cui chi ha bisogno di «trattamenti protratti», dopo che la «medicina» ha spuntato le sue armi, diventa un caso socio-sanitario (equivalente al concetto di cronicità).

Significativa anche l'accoppiata tra la «sorveglianza» sanitaria che deve essere garantita in ogni caso, associata alla continuità terapeutica: è difficile non leggere ciò come una versione edulcorata del famoso concetto di «custodia e cura».

Del resto, nel complesso degli articoli, cura, trattamento, intervento, misure sono usati indifferentemente, unificati dalla definizione «sanitaria» che sempre li accompagna e sembra garantirne la validità in ogni caso.

Vengono precisate le modalità del trattamento sanitario obbligatorio, anche nel caso di minori. Non si può fare a meno di notare la sostituzione della parola «quando» al precedente avverbio «solo» della legge 180 e del corrispondente articolo 34 della legge 833 che lo aveva recepito. Con la dizione «solo» si voleva delimitare e sancire la eccezionalità del provvedimento. Del resto, perché dovrebbe essere eccezionale, se equivale a una «efficace» terapia intensiva in ambiente ospedaliero?!

I posti letto ospedalieri non possono essere inferiori all'uno per ogni 10.000 abitanti (circa il doppio di quanti ne esistono ad esempio nella Regione Piemonte).

Ma poiché varie esperienze territoriali dimostrano la validità di interventi alternativi presso le famiglie stesse, presso centri crisi e comunità, perché non considerare almeno queste strutture nel computo dei posti letto, in modo di sancirne la pari validità?

Viene proposto l'intervento urgente, con accompagnamento al pronto soccorso ospedaliero, sulla base della certificazione del solo sanitario del servizio psichiatrico ospedaliero.

Anche la legge del 1904, oltre a contemplare il ricovero ordinario che postulava una procedura complessa certamente garantista, prevedeva la procedura più sbrigativa del ricovero coatto d'urgenza, con accompagnamento da parte della forza pubblica, sulla base di un solo certificato medico. Ed è noto che, nei fatti, fu questa seconda procedura la sola ad essere attuata nella stragrande maggioranza dei casi.

Non si vede perché ora questa situazione non dovrebbe ripetersi!

Giusto pare il ricorso all'impiego delle cliniche universitarie per la gestione di servizi territoriali, salvaguardata la loro autonomia direzionale e gestionale. Ciò dovrebbe però sollevare non facili problemi di convivenza coi servizi territoriali gestiti dalle Unità sanitarie locali.

Sarebbe stato a mio parere più ragionevole postulare collegamenti teorico-pratici tra Università e territorio mediante tirocini e seminari in tutti i servizi, anziché ghettizzare una simile organizzazione a scapito degli apporti multidisciplinari e degli scambi tra gli operatori dei vari servizi e strutture.

La istituzione di una Commissione di vigilanza non è in sé nuova: era già definita dalla legge del 1904 e si rivelò nei fatti non funzionante. Tuttavia può essere valida, sperando che la novità di una rappresentanza dei familiari dei malati in essa, non sia un fatto puramente simbolico.

Art. 2

Consente ai sanitari ospedalieri di intervenire in caso di trattamento sanitario obbligatorio in attesa dell'autorizzazione del Sindaco e del Giudice tutelare. È innegabile che una situazione di parcheggio burocratico in sede ospedaliera, nell'attesa dell'autorizzazione, non ha senso. D'altra parte l'esperienza di questi anni dimostra una progressiva riduzione sia dei trattamenti sanitari obbligatori, sia dei casi in cui gli interessati non danno il loro assenso alle cure.

Colpisce il fatto che, qualora il trattamento sanitario obbligatorio non sia convalidato, le misure sanitarie extraospedaliere debbano essere prese con «ordinanza soggetta a convalida». Ben diverso era il concetto esposto nel corrispondente articolo 33 della legge 833, che sanciva la possibilità di trattamenti sanitari obbligatori anche presso servizi e strutture territoriali.

I sette giorni che limitavano il trattamento sanitario obbligatorio sono ora diventati quindici, come primo periodo, ovviamente prorogabile. Ciò può sembrare utile e ragionevole, e dovrebbe consentire ai medici di lavorare meglio o meno frettolosamente. Ma presuppone anche una analisi meno veloce della situazione del ricoverato, una maggiore medicalizzazione in ogni caso e il conseguente aumento necessario dei posti letto. E poi, perché non fissare anche il termine ultimo oltre il quale si diventa lungodegente?

Nulla sembra innovato circa la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio. Viene chiarita la tutela che, per quanto non sia affermato esplicitamente nel testo, dovrebbe ovviamente essere «provvisoria».

Un'altra novità rispetto all'art. 35 della legge 833 è esposta subito dopo, quando viene specificato un nuovo tipo di circuito: infatti, quando la cura debba essere proseguita fuori del servizio psichiatrico ospedaliero presso un servizio sociosanitario, il testo di legge ricorda che può essere chiesto un nuovo trattamento sanitario obbligatorio in degenza ospedaliera.

Il bisogno di ricordare in un articolo un fatto certamente in sé non impossibile, sottolineando la necessità del passaggio da una struttura all'altra, smaschera però la ideologia su cui è fondato il nuovo disegno di legge.

Il collegamento tra una struttura e l'altra assicura la funzionalità del circuito e tranquillizza in merito alla non possibilità di altre terapie o altri provvedimenti, magari domiciliari o ambulatoriali! Il «matto» è matto e, una volta iniziata la carriera, deve essere chiaro come deve essere riciclato!

Viene in seguito il discorso del lungodegente psichiatrico che, nei casi di trattamento sanitario obbligatorio, deve avere un tutore provvisorio. Ciò era già la formulazione della legge del 1904.

Si deve osservare che le strutture ipotizzate di lungodegenza non sono più definite con precisione come nei passati disegni di legge. Anche se tutto sembra essere demandato alle disposizioni attuative regionali, è probabile - purtroppo - che venga data priorità alle strutture ospedaliere anziché a quelle territoriali (centri crisi, comunità alloggio).

Art. 3

Ora non viene più proposto il superamento, ma, al contrario, la trasformazione degli ospedali psichiatrici in istituti di riabilitazione per lungodegenti. Nei fatti, la formulazione appare piuttosto grottesca, nonché ambigua, quando recita che la riabilitazione durerà «fino al totale esaurimento dei lungodegenti attualmente ricoverati».

Altre modifiche ribadiscono l'impossibilità dei trattamenti sanitari obbligatori in istituti convenzionati, la necessità di servizi ospedalieri dotati da 15 fino a 30 posti letto (siamo quindi al raddoppio!) il cui fine, è quello di «garantire la continuità dell'intervento».

Colpisce il fatto che, nell'insieme, i servizi territoriali - i soli in grado di garantire la continuità terapeutica - non siano messi in risalto. Anzi.

Art. 4

La Regione deve riordinare i servizi del dipartimento, con facoltà di operare la trasformazione e la concentrazione dei servizi eccedenti.

Poiché è cosa nota che in nessuna realtà italiana, tranne forse alcune pochissime eccezioni, c'è eccedenza di servizi ospedalieri, tanto che si invoca un incremento significativo di posti letto ospedalieri, è probabile che sì voglia alludere agli altri servizi, quelli territoriali, dove un personale talora demotivato, abbandonato a se stesso, in carenza di adeguati organici e di idonea formazione, può sembrare eccedente. E allora perché non utilizzarlo meglio, non concentrarlo sui poli ospedalieri?

A questo punto il cerchio della restaurazione potrebbe chiudersi, risultare completo. Le esperienze territoriali sono vanificate, il primato dell'ospedale riaffermato per la tranquillità di tutti. I servizi territoriali - i soli invece in grado di filtrare i ricoveri e di renderli non convenienti - saranno allora ridotti a prestazioni simboliche?

Giusto - ovviamente - il discorso delle risorse, degli investimenti: ma verso le strutture ospedaliere o verso agili strutture ambulatoriali?

(1) Infatti, l'art. 1 del nuovo testo di modifica, per quanto meno esplicito del precedente art. 1 della legge 1904, sancisce con inequivocabile chiarezza che, mentre nei servizi extra-ospedalieri viene soprattutto attuata prevenzione e terapia non intensiva, il servizio psichiatrico ospedaliero di diagnosi e cura è deputato alla cura dei casi acuti, è cioè sinonimo di terapia intensiva. Come se, in analogia con altre forme di malattia (si pensi, ad es., all'unità coronarica per gli infartuati) anche nel campo della malattia mentale esistesse un analogo dispositivo. Analogie del tutto destituite di fondamento sia scientifico che pratico. La realtà è ben diversa.