Prospettive assistenziali, n. 81, gennaio-marzo 1988

 

 

Editoriale

 

CONVEGNO «ANZIANI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI: NUOVI ORIENTAMENTI CULTURALI E OPERATIVI»

 

 

La rivista «Prospettive assistenziali» è impegnata nell'organizzazione del convegno di studio sul tema «Anziani cronici non autosufficienti: nuovi orientamenti culturali e operativi», che si svolgerà a Milano il 20 e 21 maggio 1988.

Attualmente la situazione in campo socio-sani­tario è estremamente delicata, soprattutto per le conseguenze che si ripercuoteranno nei pros­simi lustri, non solo per le persone anziane. In­fatti - com'è ovvio - una politica di emargina­zione nei confronti degli anziani cronici non au­tosufficienti, è destinata ad avere conseguenze nefaste anche nei confronti degli handicappati (in particolare degli insufficienti mentali gravi), dei bambini privi di sostegno familiare e delle persone con rilevanti disturbi psichiatrici (1).

Molte Regioni hanno deciso, sia sul piano programmatico sia sul versante dell'impegno finan­ziario (dell'ordine di parecchie decine di miliardi) la costruzione di decine di case protette, in cui emarginare la fascia più debole della popola­zione adulta (2). La linea politico-sociale in atto assume, purtroppo, come riferimento prevalente o addirittura esclusivo l'aspetto economico.

Come è stato scritto nella presentazione del convegno, annunciato per il mese di maggio, «gli anziani sono molto numerosi e in notevole au­mento, si ammalano di più dei minori e degli adulti, spesso sono colpiti da pluripatologie, la degenza è mediamente più lunga di quella di altri pazienti, i costi sono molto elevati».

Ma, se l'aspetto economico è così drammati­co, perché non si individuano soluzioni che non danneggino i più deboli? Perché non si colpisco­no gli sprechi? Perché non si interviene contro l'evasione fiscale? (3)

Perché, se mancano i mezzi economici, non sono chiamati a contribuire tutti i cittadini e so­prattutto coloro che hanno maggiori beni e red­diti? Perché non si eliminano privilegi assurdi come le baby-pensioni? (4).

In questa situazione è lecito interrogarsi sui motivi per cui non sono incoraggiati i servizi domiciliari che consentono rilevanti riduzioni del­la spesa, mentre nello stesso tempo migliorano le condizioni dei familiari e incentivano il posi­tivo apporto dei familiari (5). Forse per il fatto che i ricoveri diminuirebbero e ridurrebbero il potere economico e sociale dei gestori della emarginazione?

In realtà, la politica è oggi subalterna alle pressioni dei centri di potere economico (6), i quali stanno realizzando profitti elevatissimi.

 

Notizie preoccupanti

Nel libro «Lettera a un giovane del 2000 sulla salute» (7) Franco Foschi, Presidente del Centro studi del Ministero della sanità, analizza la si­tuazione degli USA, paese in cui «si è comincia­to col chiedersi se le cure sanitarie sono un di­ritto dell'uomo oppure solo un servizio per chi se le può pagare». Al riguardo Foschi cita sia il Prof. Wiliiam Schwartz dell'Università di Tufts, il quale afferma che «la sola maniera per ridurre i costi è di privare certe persone delle cure me­diche o di negare l'assistenza per certe malat­tie», sia Richard Lamm, governatore del Colora­do, il quale ha dichiarato: «Spendiamo troppo a tenere in vita dei vecchi giunti all'ultimo stadio della malattia». Negli Stati Uniti «si guarda con simpatia al sistema inglese che ha già di fatto contingentato certe cure, ad esempio privando della dialisi i 2/3 dei sofferenti di insufficienza renale (i vecchi). Ma - aggiunge Foschi - il sistema di pagamento negli USA è già così orien­tato, avendo stabilito ormai dei "barèmes" di 4.000 malattie, in funzione della diagnosi, per cui all'ospedale non viene rimborsato più della cifra fissata. Sembra evidente che, in queste condizio­ni, la libertà professionale e l'autonomia delle scelte mediche, è sempre più aleatoria. I medici stessi sono costretti a vendersi sul mercato. Ven­gono assoldati dalle assicurazioni e dalle catene ospedaliere, i loro salari vengono decurtati se­condo l'interesse dell'azienda e il loro valore non è misurato sulla capacità professionale, ma sul­la produttività rispetto all'azienda. Se un medico alla fine dell'anno non ha prodotto un numero adeguato di pazienti e, soprattutto, di pazienti che costino poco o rendano molto, viene licen­ziato, dice in parole semplici il Presidente della Hurrrana».

Conclude l'Autore: «Persona e comunità de­vono realizzare un processo di autoresponsabi­lizzazione su cui fondare scelte di solidarietà. So­lo così i diritti civili fondamentali verranno ga­rantiti, soprattutto ai più deboli, agli handicap­pati fisici e psichici, ai più gravi malati, ai malati mentali, ai cronici e alle categorie sociali più povere o più emarginate, alle famiglie nell'ambi­to delle quali si ripercuote il malessere e il ri­schio per l'equilibrata evoluzione fisica e psichi­ca delle nuove generazioni. Se la misura fosse quella dei costi benefici, se prevalessero logiche monetaristiche e regole di una economia non a servizio dell'uomo, se la scienza non fosse li­bera da condizionamenti e interessi, se il medico fosse un funzionario o un tecnica, presto ci tro­veremmo (a volte viene il dubbio che già "sia­mo") a giustificare con argomenti medici il di­sorientamento della cultura attuale e gli egoismi e le presunzioni di una società individualistica che classifica ed emargina».

Una analoga impostazione emerge dalle rela­zioni inserite nel libro curato da C. Hanau, I nuo­vi vecchi - Un confronto internazionale (8).

Ad esempio nella Repubblica Federale Tede­sca «si sta tentando di introdurre una differenza sostanziale tra malattie che esigono una terapia, e condizioni che richiedono senz'altro una tera­pia, la quale tuttavia non comporterà nessun mi­glioramento».

Viene dunque proposta - come sta avvenendo da noi - una differenziazione fra cura e assi­stenza.

Detta differenziazione comporta però «notevoli conseguenze per i più anziani che hanno bisogno di cure ambulatoriali o di ricovero, e di terapie mediche per un periodo più lungo». La prima con­seguenza di questa impostazione è che i «casi degni di assistenza devono pagarsela di tasca propria e poiché, in caso di ricovero, la retta su­pera il loro reddito, diventano in gran parte “clienti" dell'assistenza pubblica, ricevendone quasi a titolo di regalia, piccole somme, cosa questa che a molti sembra uno sgradevole mar­chio».

Un'altra deplorevole conseguenza è che gli an­ziani «vengono mandati in ricoveri che normal­mente, sia per le apparecchiature, sia per il per­sonale, sono al di sotto dello standard degli ospe­dali» (9).

 

La legge finanziaria: altri 140 mila posti letto per gli anziani

Nella legge finanziaria 1988 è prevista la «rea­lizzazione di 140.000 posti in strutture residen­ziali, per anziani che non possono essere assistiti a domicilio e nelle strutture di cui alla lettera e) e che richiedono trattamenti continui. Tali strut­ture, di dimensioni adeguate all'ambiente secon­do standard che saranno emanati a norma dell'articolo 5, della legge 23 dicembre 1978 n. 833, devono essere integrate con i servizi sanitari e sociali di distretto e con istituzioni di ricovero e cura in grado di provvedere al riequilibrio di con­dizioni di ricovero e cura in grado di provvedere al riequilibrio di condizioni deteriorate. Dette strutture, sulla base di standard dimensionali, possono essere ricavate anche presso aree e spazi resi disponibili dalla riduzione di posti-letto ospedalieri».

Poiché le strutture di cui al paragrafo e) ri­guardano esclusivamente i poliambulatori extra­ospedalieri e gli ospedali diurni, ne consegue che i 140 mila posti letto previsti dalla legge finan­ziaria 1988 sono destinati ad anziani, qualsiasi sia la loro condizione di autosufficienza o di non autosufficienza.

Poiché i 140 mila posti letto di cui sopra sono aggiuntivi rispetto a quelli attualmente funzio­nanti (circa 150 mila), l'attenzione della legge finanziaria 1988 determinerà un notevolissimo sviluppo dell'emarginazione degli anziani.

 

Disegno di legge n. 1942

Nel disegno di legge n. 1942 «Modifiche all'or­dinamento del Servizio sanitario nazionale» pre­sentato alla Camera dei Deputati il 24 novembre 1987 dal Ministro della sanità, di concerto con i Ministri dell'interno, del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, della pubblica istruzione, del lavoro e della previdenza sociale, per gli affari regionali, per gli affari speciali, è previsto all'art. 5 quanto segue: ... «In un ambito territoriale determinato, l'unità sanitaria locale esercita le funzioni e provvede ai servizi in ma­teria sanitaria che non siano espressamente ri­servati dalla legge ad altri enti ed organismi pub­blici. Nello stesso ambito territoriale provvede. inoltre, agli interventi di carattere sociale diret­tamente connessi a quelli sanitari nei confronti degli anziani non autosufficienti, degli handicap­pati, dei tossicodipendenti, dei disabili fisici non­ché agli interventi riguardanti l'area materno in­fantile, con forma di finanziamento diversa dal fondo sanitario interregionale e separata conta­bilità».

La relazione del disegno di legge in oggetto precisa, a sua volta, che gli interventi di carat­tere assistenziale direttamente connessi con quelli sanitari devono obbligatoriamente essere svolti dalle USL, senza che sia richiesta alcuna delega da parte dei Comuni.

Secondo la relazione, il finanziamento delle attività assistenziali «non potrà però gravare sul fondo sanitario interregionale e le USSL dovran­no tenerne contabilità separata».

 

Considerazioni in merito ai suddetti provvedimenti

Da quanto precede risulta che i 140 mila posti per anziani autosufficienti e non autosufficien­ti (10) finanziati nell'ambito dei 30 mila miliardi, verranno gestiti dal comparto assistenziale delle USSL, comparto che ha funzioni, personale, bi­lancio, strutture e attrezzature distinte da quelli del comparto sanitario delle USSL.

Ne deriva, inoltre, che le altre attività assisten­ziali potranno continuare ad essere di competen­za dei Comuni singoli, i quali non hanno alcun obbligo di istituire i servizi alternativi al rico­vero, quali l'assistenza domiciliare e il sostegno economico alle persone con redditi inferiori al minimo vitale.

D'altra parte, non è prevista alcuna norma che imponga al settore sanitario l'istituzione di inter­venti domiciliari (ospedalizzazione a domicilio, ad esempio), ad esclusione delle prestazioni - che non sempre vengono attuate - del me­dico di base.

 

I cronici non autosufficienti «sani»

L'espulsione degli anziani cronici dal settore sanitario sta già determinando situazioni agghiac­cianti com'è il caso dell'Istituto di riposo per la vecchiaia di Torino, gestito direttamente dal Co­mune di Torino. Dal rapporto informativo redatto in data 28 maggio 1987 dal Capo del servizio sa­nitario risulta che tutti i 356 ricoverati non sono autosufficienti: di essi 212 sono incontinenti, 185 in carrozzina, 109 da imboccare; gli allettati sono 25 e 63 deambulano solo se aiutati (11).

Circa le patologie croniche esse sono le se­guenti:

 

Demenza senile                                             118

Cardiopatie e ipertensione arteriosa                  118

Patologie osteo-articolari                                 105

Broncopneumopatie croniche                           97

Esiti ictus                                                      57

Cisto-pieliti                                                     41

Diabete                                                          40

Sindromi depressive                                        39

Parkinsonismi                                                34

Patologie apparato gastroenterico                    34

Patologie epato-biliari                                      31

Patologie neurologiche                                    18

Neoplasie                                                      14

Sindrome comiziale                                        13

Insufficienza renale grave                                 5

Cecità                                                           5

 

Da notare che, al momento della rilevazione, gli infermieri in servizio erano solamente 26, di cui 8 professionali; gli inservienti erano invece 143, di cui 45 trimestrali.

Ebbene, per la Regione Piemonte, il Comune e le USL di Torino, tutti i pazienti suddetti sono «non autosufficienti non malati». La competenza gestionale è quindi affidata al comparto assisten­ziale e il servizio sanitario fornisce solo presta­zioni di consulenza. Pertanto ai pazienti ed ai parenti viene richiesto un contributo che arriva a 35-40 mila lire al giorno!

 

Dai «cronici» ai «non autosufficienti»

Come abbiamo ripetuto più volte, gli anziani malati cronici hanno diritto alle cure ospedaliere nei casi in cui non sia possibile provvedere a domicilio (12). Quindi la dizione «cronico» non è più utilizzabile da certi amministratori.

Tenuto conto che è azzardato abrogare le nor­me vigenti (si tratterebbe di un gioco troppo sco­perto che potrebbe indignare l'opinione pubblica) certi politici hanno fatto ricorso a strade meno accidentate: la scelta è caduta sul cambiamen­to della denominazione: non si parla più di «anziani cronici» ma «anziani non autosufficien­ti» (13).

La nozione di non autosufficienza è extragiuri­dica: si tratta infatti di una nozione che non è mai stata inserita in nessuna legge dello Sta­to (14).

Per avere il massimo spazio di azione, e cioè la possibilità di espellere il maggior numero pos­sibile di persone, nessuna disposizione dello Sta­to o delle Regioni precisa quali debbano essere le caratteristiche in base alle quali una persona può essere definita «non autosufficiente ».

 

Conclusioni

Una massiccia emarginazione degli anziani è prevista dalla legge finanziaria 1988 e dal dise­gno di legge n. 1942 presentato dal Ministro del­la sanità.

Si tratta - come abbiamo riferito in preceden­za - di 140 mila nuovi posti letto; che si dovreb­bero aggiungere ai 150 mila già in funzione.

Questa iniziativa è supportata da una linea po­litica, economica e sociale diretta a favorire i gruppi più forti ed a colpire la fascia più debole della popolazione.

Confidiamo che il convegno di Milano del 20-21 maggio 1988 fornisca elementi di riflessione per tutti coloro a cui sta a cuore la giustizia sociale.

 

 

 

 

(1) L'eutanasia da abbandono, largamente praticata an­che nel nostro paese, ha la stessa matrice culturale della filosofia della recente proposta di legge francese d:retta alla soppressione dei neonati gravemente handicappati. Il punto più importante del testo della suddetta proposta è il seguente: «Il medico non commetterà né un crimine, né un reato qualora si astenga dal prestare a un neonato di meno di tre giorni le cure necessarie alla sua sopravvi­venza, nel caso in cui il bambino presenti una infermità inguaribile e tale da far prevedere che non potrà mai ave­re una vita degna di essere vissuta».

(2) Alcune Regioni destinano le case protette anche ai minori ed agli adulti handicappati.

(3) II Ministro delle finanze, Gava, ha ammesso recen­temente che in Italia sono stati evasi in un anno ben 40 mila miliardi, pari ad un terzo del deficit pubblico. Cfr. La Stampa, 9 marzo 1988.

(4) Cfr. Oggi, 16 marzo 1988: «Arriva il baby pensio­nato che a 35 anni è già a riposo».

(5) Cfr. G. Pasini, «Finanziaria: chi ascolta gli ultimi?», in Italia Caritas, n. 1, gennaio 1988.

(6) Cfr. le conclusioni del seminario della Fondazione Zancan sulla legge finanziaria 1988, svoltosi nei giorni 28-29 ottobre 1987.

(7) Il volume è stato pubblicato da Francisci Editore, Abano Terme, 1987, pp. 191, L. 25.000.

(8) Il volume (pubblicato da Maggioli Editore, Rimini, 1987, pp. 317, L. 35.000) riferisce sulle situazioni presenti in Francia, Germania Federale, Gran Bretagna, Svizzera, Quebec-Canada, Stati Uniti, Italia. È una pubblicazione estremamente interessante ed utile per conoscere le ini­ziative in atto e le prospettive relative ai paesi sopra indicati.

(9) Altre dichiarazioni allarmanti dirette ad escludere o ridurre le cure alle persone non autosufficienti sono state riportate nell'editoriale del n. 77, gennaio-marzo 1987 di Prospettive assistenziali. Fra di esse ricordiamo quella del Consiglio sanitario nazionale del nastro paese dell'8 giugno 1984 in cui si proponeva il trasferimento della compe­tenza ad intervenire nei confronti degli anziani cronici non autosufficienti dal settore sanitaria a quello assistenziale «ai fini di determinare la correlativa riduzione della spesa ospedaliera».

(10) A nostro avviso per paziente cronico non autosuf­ficiente si deve intendere la persona che, a causa di una contemporanea rottura dell'equilibrio biologico, psicologi­co e sociale, è in una situazione di malattia che si pro­trae nel tempo, malattia che o lo rende incapace di prov­vedere a se stesso se non con l'aiuto totale, continuo e permanente di altre persone, oppure determina la necessi­tà di interventi di terzi in grado di soddisfare le esigenze che il soggetto stesso non è nemmeno in grado di mani­festare.

Rientrano fra i cronici non autosufficienti, le persone con disturbi psichiatrici che non sono in grado di provve­dere a loro stessi come sopra specificato. Non rientrano fra i cronici non autosufficienti i ciechi, i sordi, gli handi­cappati fisici, gli insufficienti mentali, le persone che ne­cessitano della carrozzella per spostarsi, salvo che sof­frano dl esiti morbosi che determinano la loro compieta non autosufficienza. Non rientrano infine fra i cronici non autosufficienti le persone che hanno ancora una autonomia anche limitata, comunque da consentire, anche con l'aiuto parziale e discontinuo di terzi, la possibilità di provvedere a se stessi.

(11) I pazienti possono avere una o più delle caratte­ristiche indicate.

(12) Cfr. l'editoriale del n. 80 di Prospettive assisten­ziali: «Il Ministro della Sanità non smentisce i diritti degli anziani cronici non autosufficienti-.

(13) Cfr. la delibera dei Consigli regionali della Liguria n. 11 del 26 febbraio 1986, della Lombardia n. IV - 290 del 9 giugno 1986, del Piemonte n. 245-11964 del 31 luglio 1986, del Veneto n. 4539 del 26 agosto 1986, dell'Emilia­-Romagna n. 1177 del 28 gennaio 1987.

(14) Cfr. Massimo Dogliotti, «Alcune note di carattere giuridico», in Servizi Sociali, n. 4, 1985. Relazione tenuta al seminario «Il diritto dell'anziano non autosufficiente alla salute», Fondazione Zancan, Milano, 26-29 giugno 1985.

 

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