Prospettive assistenziali, n. 83, luglio-settembre 1988

LE «BADANTI» IN OSPEDALE: UNA SPERIMENTAZIONE INNOVATIVA

LINO NARDOZZI (1) - AUGUSTO ZAPPI (2) - MASSIMO PIERATELLI (3)

L'impressione che si ha quando si affronta la tematica dell'assistenza negli ospedali italiani è che sembra esserci una discrepanza fra il numero di persone in servizio e i livelli di assistenza erogati. Infatti, nonostante si siano raggiunti valori medi intorno all'1,7-2 addetti per posto letto (in molti casi al di sopra della media europea di 1,5-1,6) e che si sia anche fatto un notevole sforzo per qualificare detto personale con un obiettivo miglioramento quali-quantitativo globale, la popolazione denuncia continuamente una insufficienza nell'assistenza particolarmente nei settori non intensivi.

Le maggiori lamentele non riguardano tanto la fascia di assistenza specializzata, quanto l'«assistenza di base», volendosi intendere con questo termine l'assistenza alle funzioni più semplici in pazienti non autosufficienti (l'alimentazione, l'igiene personale, il riordino dei letti, la sorveglianza continuativa ecc.).

L'incapacità della struttura ospedaliera a dare autonomamente risposte soddisfacenti all'assistenza di base ha spinto la popolazione a ricorrere sempre più di frequente all'utilizzo di «badanti» a pagamento. Si è creato un fiorente mercato per l'assistenza di base integrativa a pagamento con la formazione di vere e proprie professioniste del settore ed addirittura di cooperative specifiche di servizio.

Per porre nella giusta ottica il fenomeno va subito rilevato che l'ospedale, sin dalle sue origini ha sempre fatto ricorso ad aiuti esterni per le funzioni assistenziali più semplici. Tale funzione, sino a pochi decenni fa, era svolta quasi esclusivamente dai parenti dei pazienti o tutt'al più da amici o conoscenti.

I cameroni di degenza affollati di familiari che facevano assistenza più o meno continuativa ai propri congiunti in ospedale sono ben documentati anche nelle foto d'epoca.

Il rapido passaggio da una società contadina ad una industriale e post-industriale ha in pratica provocato la scomparsa dei nuclei familiari molto numerosi nei quali alcuni componenti si dedicavano ad accudire gli altri membri lavoratori. Il nuovo modello micro-familiare, composto quasi esclusivamente da unità tutte lavorative, non ha più permesso una distinzione dei ruoli e pertanto anche l'assistenza a propri congiunti ricoverati è stata affidata a mano d'opera extra-familiare, che è stato possibile remunerare grazie al maggior benessere economico raggiunto. Il fenomeno nuovo in ospedale è quindi il pagamento delle assistenze di base e non la presenza di persone deputate a svolgere l'assistenza integrativa.

Negli ultimi decenni è anche notevolmente cambiata la tipologia del paziente ricoverato negli ospedali e di conseguenza sono mutati i bisogni assistenziali.

Le cause di ciò possono individuarsi in:

a) invecchiamento della popolazione per l'aumento della vita media;

b) prevalenza delle malattie cronico-degenerative rispetto a quelle acute;

c) sviluppo tecnologico della medicina sia in termini diagnostici che curativi;

d) ricorso sempre più frequente alla spedalizzazione.

Tralasciando di approfondire tali temi su cui esiste una abbondante letteratura, va rilevato come l'incremento del personale avvenuto in questi anni sia andato a potenziare prevalentemente i settori che più promettevano di elevare i livelli di salute (settore diagnostico ad alta specializzazione, interventistico ecc.) e in misura minore i settori assistenziali non intensivi. Se è pur vero che anche in questi settori l'assistenza è di norma migliorata in termini quali-quantitativi, essa non è certo ancora sufficiente per coprire la fascia assistenziale svolta dai familiari o dai loro vicari (badanti).

A tutto ciò si deve aggiungere che il trend di sviluppo professionale degli operatori paramedici iniziato negli anni '60, con il conseguente allineamento agli standard europei, ha portato in Italia all'abolizione di figure intermedie assistenziali quali l'infermiere generico che, proprio per il suo background culturale, era particolarmente impiegato nei compiti di «assistenza di base».

La richiesta che viene attualmente avanzata a gran voce dalla popolazione è che il servizio sanitario nazionale si faccia carico integralmente dell'assistenza ai ricoverati coprendo anche la fascia di «assistenza di base» attualmente a carico delle famiglie.

La richiesta trova fondamento ideologico nel continuo espandersi negli ultimi decenni dello «Stato sociale».

La riforma sanitaria, che in effetti è uno dei pilastri del «Welfare state» italiana, ha dato ancora maggiore impulso all'idea di uno Stato che debba rispondere ad ogni bisogno.

Purtroppo sino ad oggi lo risorse attribuite al S.S.N. sono assolutamente insufficienti per rispondere ad una domanda così generalizzata. Tant'è che la riforma risulta addirittura disattesa in molte sue parti, e la medicina incapace di tenere il passo con gli sviluppi tecnologici. In queste condizioni non si possono certo ipotizzare livelli assistenziali più alti degli attuali. Indubbiamente, se i finanziamenti fossero tali da permettere uno sviluppo dello «Stato sociale» a così ampio respiro, la copertura adeguata anche dall'«assistenza di base» da parte del S.S.N. potrebbe essere considerata un canale prioritario sia per importanza che per criticità, per l'allocazione di nuove risorse.

Al contrario le ultime leggi finanziarie, che definiscono tra l'altro livelli assistenziali abbastanza bassi, il blocco ormai pluriennale degli organici, il costante aumento di vincoli normativi, le varie ipotesi di «riforma della riforma» che stanno circolando, vanno tutte nella direzione di ipotizzare un indirizzo strategico di contenimento della spesa sanitaria e non fanno presagire per il futuro una ulteriore espansione dello «Stato sociale», limitando anche fortemente i margini di manovra per una riconversione delle risorse.

Certo che, se si dovesse rispondere a tutta la domanda della popolazione (tutto, gratis, subito, a tutti e ad alto livello tecnologico), bisognerebbe investire in Sanità una quantità di risorse ipotizzabile intorno al 9% del reddito nazionale lordo, risorse queste che invece sembra vengano giudicate al momento incompatibili con i piani di sviluppo di un Paese in era post-industriale.

D'altro canto anche in altri Paesi, con un S.S.N. simile al nostro, si sono avuti mutamenti di indirizzo tendenti alla selezione del bisogno rispetto alla domanda sanitaria, con conseguente allocazione prioritaria delle risorse nei settori a più alto «rischio sociale» (ospedali, prevenzione, fasce protette ecc.) e con ridimensionamento di quelli con un minor rapporto costo-benefici verificabile.

Le «assistenze di base», pur non rientrando attualmente nell'ambito dei flussi di spesa prioritari, potrebbero però già considerarsi un problema con maggior criticità e importanza rispetto ad esempio alla risposta indiscriminata e gratuita alla domanda di esami di laboratorio e farmaci.

Risulta chiaro comunque come «l'assistenza di base», e più in generale l'aumento quali-quantitativo dei livelli assistenziali in ospedale, sia una tematica che per essere affrontata richiede, oltre che l'allocazione di nuove risorse, anche un radicale ripensamento della struttura di base e dei modelli organizzativi dei reparti, rimasti immutati ormai da troppo tempo.

A Ravenna negli ultimi anni il fenomeno delle «badanti» in ospedale aveva assunto dimensioni veramente preoccupanti per cui l'Amministrazione, falliti tutti i tentativi di migliorare la situazione attraverso regolamentazioni o contributi sociali alle famiglie, ha avviato una sperimentazione che risolvesse in modo radicale il problema fornendo direttamente assistenze gratuite in tutti i casi in cui se ne fosse ravvisata la necessità.

È stata pertanto attivata una convenzione con due cooperative specializzate che fornissero il personale necessario (4). II budget assegnato è stato di 50 milioni mensili per un totale di 600 milioni annui. Ciò ha permesso di usufruire di operatori per la copertura di 7 turni di 24 ore o più turni di 12 ore secondo le necessità..

Ogni unità lavorativa non poteva assistere più di 4 pazienti contemporaneamente.

Si è creato un apposito sistema per la valutazione delle richieste che venivano filtrate attraverso i responsabili di reparto, le Assistenti sociali e la Direzione sanitaria.

Ovviamente le risorse sono state utilizzate soprattutto da quei reparti a maggior bisogno di «assistenza di base» (Medicine, Neurologia ecc.) e solo marginalmente dagli altri reparti.

Dopo circa un anno di sperimentazione si possono trarre già le prime conclusioni. L'esperienza di Ravenna essendo unica in Regione, ed a quanto ci consta, unica anche in Italia, assume grande interesse sia dal punto di vista culturale, che da quello della valutazione del costo-benefici dell'operazione. Inoltre l'introduzione di questa nuova forma assistenziale ha portato ad un ripensamento globale della problematica dell'assistenza in ospedale ed a formulare anche una ipotesi concreta di riorganizzazione per l'ospedale di Ravenna.

Le indicazioni scaturite dalla sperimentazione possono essere così riassunte:

A) la popolazione ha accolto ovviamente con favore l'iniziativa con un notevole aumento degli indici di gradimento per il servizio pubblico. Infatti molti pazienti non sono più voluti andare in casa di cura privata convenzionata, anche se in essa veniva garantito un maggior confort alberghiero, proprio perché non era presente il servizio di assistenza continuativa;

B) l'esperienza ha rilevato un'oggettiva deficienza dell'assistenza di base erogata nei reparti, proporzionale alla presenza di ricoverati con vari gradi di non autosufficienza ed ha confermato un soddisfacente livella dell'assistenza specialistica infermieristica, che è peraltro ulteriormente migliorata grazie allo sgravio dell'attività svolta dalle assistenze di base nei reparti ove esse erano presenti;

C) con il budget stanziato si è riusciti a soddisfare solo il 60% del bisogno reale assistendo di media una trentina di pazienti al giorno contro circa i cinquanta individuati;

D) si è creata una discreta conflittualità fra coloro che potevano usufruire delle assistenze continuative ed il restante 40% escluso da esse in quanto in condizioni meno critiche o per gravità o per bisogno sociale;

E) non è stato quindi possibile eliminare completamente le badanti in ospedale anche se il problema è stato notevolmente ridimensionato;

F) l'integrazione tra il personale USL e convenzionato è risultata molto bassa, nonostante la buona volontà di tutti, proprio perché il modello istituzionale, con la rigida differenziazione della dipendenza giuridica e della distribuzione delle mansioni e dei compiti, non ha permesso di attenuarne i livelli;

G) l'infermiere professionale per il suo background culturale, e quindi per il livello professionale e scientifico raggiunto, mal si presta a ricoprire la fascia dell'attività di assistenza di base, inoltre, in un corretto rapporto costo - benefici, appare obiettivamente uno spreco utilizzare infermieri professionali per compiti a scarso contenuto tecnologico;

H) per svolgere l'attività assistenziale di base, che comunque richiede una certa qualità della mano d'opera, si è utilizzato personale esterno con scarsa esperienza (cooperative).

La soluzione del problema non sta solo nel semplice incremento delle risorse assistenziali, bensì è il modello organizzativo e la struttura nell'assistenza di base nei reparti che deve essere rivista.

Attualmente infatti l'assistenza in ospedale viene erogata basandosi su standard rigidi di riferimento e non sul tipo di patologia presente in reparto, che invece richiede anche livelli qualitativi di assistenza differenziati.

La tipologia del lavoro nei reparti può essere sintetizzata in quattro grandi fasce di attività:

1) fascia di assistenza specialistica intesa come mansioni professionali dirette sul paziente in fase acuta e attività diagnostico - terapeutica integrata con l'équipe medica;

2) fascia di assistenza di base intesa come attività che prevede compiti assistenziali elementari quali il lavaggio e pulizia dell'unità paziente, ma anche come supporto a quei pazienti che mostrano livelli di non autosufficienza nelle loro funzioni vitali (alimentarsi, vestirsi ecc.);

3) fascia di attività di «raccordo» intesa come attività di collegamento e di supporto (trasporto provette, barellamento, approvvigionamenti ecc.);

4) fascia di attività di pulizia. Queste fasce sono distribuite in misura diversa all'interno delle singole unità operative ed affidate a più figure professionali. Attualmente gli infermieri professionali svolgono in tutti i reparti sia le attività di assistenza specialistica sia, in misura minore, quella di base, coadiuvati al momento nella sperimentazione dal personale convenzionato (ove questo è presente). Gli ausiliari svolgono tutta l'attività di raccordo e di pulizia dei servizi e di quasi tutti i reparti. La restante attività di pulizia (spazi comuni, percorsi ed una piccala percentuale di reparti in forma sperimentale) è svolta da ditte esterne specializzate convenzionate con l'USL.

Si può tentare di esprimere in percentuale il bisogno lavorativo delle diverse fasce di attività secondo il tipo di reparto considerato:

Assistenza Attività

specialistica di base raccordo pulizia

A) Reparti di terapia intensiva 70% 20% 5% 5%

B) Reparti specialist. 60% 30% 5% 5%

C) Reparti medici 40% 40% 10% 10%

Partendo da questa analisi e tenendo presente quanto affermato in premessa, si può tentare di tracciare un nuovo modello teorico di assistenza con le seguenti caratteristiche:

a) l'attività assistenziale a pazienti ricoverati deve essere svolta da una équipe unica con identica dipendenza giuridica per raggiungere buoni livelli di integrazione nelle diverse fasi dell'attività seppure, in alcuni settori, con assegnazione di mansioni e compiti a diverse figure professionali;

b) è necessaria una distribuzione del personale più coerente con le esigenze dell'assistenza e quindi con la tipologia dei reparti;

c) occorre affidare all'infermiere professionale mansioni più congrue con i livelli culturali e scientifici raggiunti da questa figura ed affidare compiti a minor contenuto tecnologico (assistenza di base) ad altra figura professionale;

d) esiste oggi, alla luce delle normative vigenti, un profilo professionale idoneo per assolvere compiti di «assistenza di base» identificabile con la figura dell'ausiliario socio-sanitario specializzato, che dovrebbe essere distolto da? compiti di pulizia ed inserito nell'attività assistenziale dei reparti.

Per il raggiungimento degli obiettivi sopra riportati bisognerà in primo luogo appaltare completamente le pulizie di tutto l'ospedale (esclusi alcuni settori poi specificati) a ditte esterne per liberare gli ausiliari attualmente impegnati in detta attività; quindi, grazie all'introduzione di queste figure professionali nell'attività di assistenza, andare al superamento della convenzione delle cooperative, che hanno fornito nella fase sperimentale «l'assistenza di base». Non si rende necessario nell'ipotesi seguente alcun incremento di personale infermieristico o ausiliario per cui le piante organiche attuali rimarrebbero immutate (457 infermieri professionali e 176 ausiliari). Una riattribuzione di mansioni e compiti ed una diversa distribuzione dei vari profili professionali nei reparti può essere ipotizzata secondo il seguente schema:

1) Dipartimento di emergenza e Divisioni specialistiche.

Attribuzione dell'assistenza specialistica e di quella di base ad équipes esclusivamente infermieristiche in quanto l'assistenza di base necessaria è assai modesta e difficilmente divisibile dal resto della attività. Di conseguenza non appare opportuna l'introduzione in questi reparti di ausiliari specializzati anche in considerazione della altissima prevalenza di patologie in fase acuta. Attività di raccordo affidata ad una squadra centralizzata. Appalto delle pulizie a ditta esterne;

2) Divisioni di medicina generale, Neurologia, Oncologia, Malattie infettive.

Creazione di équipes miste di infermieri professionali ed ausiliari socio-sanitari con funzioni solo assistenziali. Appalto delle pulizie G ditte esterne. Attività di raccordo affidate ad una squadra esterna centralizzata;

3) Sale operatorie, laboratori (analisi, anatomia, patologia, centro trasfusionale), farmacia, trasporto rifiuti.

In questi settori e servizi dell'ospedale che presentano o problematiche particolari o attività polifunzionali specifiche e particolarmente accentrate, appare più opportuno mantenere organici ausiliari destinati con compiti misti di raccordo, pulizie e attività tecniche;

4) Costituzione di una squadra centralizzata per l'espletamento di tutte le attività di raccordo tra i reparti ed i servizi sia sanitari che econormali (barellamento dei pazienti, trasporto provette e materiali, distribuzione del vitto, interventi di disinfezione, approvvigionamento di materiali ecc.). Ciò permetterebbe l'ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse oggi fortemente disperse in quanto ogni singola unità operativa deve impegnare autonomamente proprio personale per i compiti di raccordo.

Mentre nei reparti in cui sono presenti solo infermieri professionali verrebbe mantenuta la turnistica attuale, in quelli dove si è individuata utile la creazione di una nuova équipe a cui affidare la funzione differenziata per l'assistenza di base, si dovrebbe attuare una turnistica integrata (24 ore) composta da turni di infermieri professionali e da turni di ausiliari socio-sanitari specializzati.

In alcuni casi ciò dovrebbe permettere il recupero di qualche unità infermieristica con il conseguente potenziamento di quei settori in cui vi è maggiore necessità di questa figura professionale (terapie intensive, sale operatorie, emergenza ecc.).

L'unità operativa centralizzata addetta a compiti di «raccordo», (barellamento e disinfezione ecc.) dovrà essere attiva 24 ore su 24 ed eventualmente suddivisa nelle fasce diurne in subsettori in grado di servire zone prestabilite dell'area ospedaliera in funzione dei diversi flussi di attività.

Pertanto la nuova distribuzione del personale nei reparti con doppia figura assistenziale dovrebbero avvenire secondo, la tabella di seguito riportata:

Attuale Proposta

infermieri ausiliari infermieri ausiliari

professionali professionali

- 1ª Divisione medica 26 7 22 24

- 2ª Divisione medica 24 7 22 24

- Neurologia 13 7 12 12

- Malattie infettive 12 3 12 6

- Oncologia medica 12 2 12 6

- Altri (1) - - - 6

(1) Queste unità formeranno un turno di 24 ore per rispondere alle esigenze estemporanee di assistenza di base di quei reparti dove l'assistenza è affidata esclusivamente a personale infermieristico. Verrebbero impiegati per l'attività assistenziale 78 ausiliari su un totale di 176 unità.

Il personale, secondo la turnistica prevista avrebbe la seguente concentrazione per fasce orarie:

Attuale Proposta

infermieri ausiliari infermieri ausiliari

professionali professionali

Divisione di Medicina generale

Mattino 6 3 6 6

Pomeriggio 6 3 5 4

Notte 4 - 3 4

Neurologia, Oncologia, Malattie infettive

Mattino 3 1 3 3

Pomeriggio 2 1 2 2

Notte 2 - 2 2

Rispetto alla situazione attuale risulterebbero a disposizione 11 infermieri professionali da ridistribuire come già accennato nei settori a maggior specializzazione e nelle attività dell'emergenza.

Per ciò che concerne invece il personale ausiliario rimarrebbero a disposizione 98 unità (176-78) da destinarsi nei settori a gestione autonoma individuati secondo lo schema:

- attività di sala operatoria 29

- attività di trasporto rifiuti e disinfezione 10

- attività nei servizi (laboratorio analisi, ecc.) 11

- attività di raccordo 28

- attività di barellamento 20

––––

Nella nuova distribuzione, a fronte di una diminuzione dei minuti di assistenza specialistica erogata da infermieri professionali, peraltro contenuta entro gli standard minimi previsti a livello nazionale (contati secondo la canonica regola di considerare solo quelli erogati da infermieri professionali), si avrebbe invece un notevole incremento in termini reali dei livelli assistenziali grazie all'inserimento turnistico degli ausiliari nell'assistenza diretta di reparto, così come dimostrato dalla seguente tabella:

Reparti Minuti di assistenza

Attuale Proposta

Infermieri ausiliari Infermieri ausiliari

professionali professionali

Medicina 1ª 83' - 70' 75'

Medicina 2ª 95' - 88' 95'

Oncologia medica 106' - 106' 53'

Neurologia 100' - 91' 91'

Malattie infettive 104' - 104' 49'

Nella proposta vengono contati anche i minuti erogati dagli ausiliari in quanto la loro attività sarebbe tutta assistenziale diretta a differenza dell'attuale.

Occorre ora completare l'analisi prendendo in esame la parte relativa ai costi rapportandola ai benefici che deriverebbero dalla nuova organizzazione.

Allo stato attuale al costo fisso del personale in pianta organica vanno aggiunte le seguenti voci di spesa:

- Assistenza di base 600 milioni

- Pulizie appaltate 350 milioni

–––––––––

950 milioni

La spesa per l'appalto completo delle pulizie, esclusi i servizi autonomi dovrebbe aggirarsi intorno ai 1.350 milioni (+1000 milioni).

L'incremento globale assoluto sarebbe però solo di circa + 400 milioni venendo a sparire la voce di spesa delle assistenze di base (–600 milioni).

I benefici ottenibili sono di notevole rilevanza: a) aumento notevole dei minuti di assistenza reali;

b) miglioramento dei meccanismi operativi e dell'organizzazione del lavoro nei reparti;

c) rivalutazione dei ruoli di infermiere professionale e dell'ausiliario socio sanitario;

d) razionalizzazione dei compiti di raccordo;

e) probabile scomparsa completa delle badanti grazie alle maggiori risorse impiagate per la «assistenza di base».

Si tenga conto inoltre che un'ipotesi futuribile è anche quella di affidare alcuni servizi generali (es. lavanderie) a ditte esterne specializzate con rapporti di convenzione.

Il sistema proposto sarebbe in grado di riassorbire in questa eventualità il personale recuperato, ovviamente dopo opportuni corsi di aggiornamento e riqualificazione.

Come si può evincere dalla presente analisi, il rapporto costo-benefici dell'operazione appare estremamente favorevole e l'ipotesi sembra in grado, sia di dare risposta ai bisogni di miglioramento e razionalizzazione della situazione attuale, sia di sviluppare le incongruenze evidenziate nella sperimentazione.

Non va tuttavia taciuto che, tra i maggiori costi da pagare per un'operazione di questo tipo, non va solo calcolata la spesa di + 400 milioni, ma anche la difficoltà organizzativa, culturale e sindacale di superare modelli di lavoro cristallizzati ormai da troppi anni.

DELIBERAZIONE 16 APRILE 1986 DEL COMITATO DI GESTIONE DELL'USL 35 DI RAVENNA (')

Il Comitato di gestione

Richiamato l'atto deliberativo n. 39787/2018 del 31/12/85, esecutivo per decorrenza dei termini il 18/2/86, con il quale veniva disposto l'utilizzo di personale qualificato presso questa USL, mediante convenzione fra le altre con le Cooperative ASCOR e CERCHIO di Ravenna;

Vista la relazione del Direttore sanitario f.f. con la quale evidenzia l'esigenza di offrire al malato privo di assistenza di famiglia a di assistenza privata, oltre che l'assistenza sanitaria anche la assistenza psicologica e morale;

Richiamato l'atto deliberativo n. 1088/22050 del 24/7/85 reso esecutivo per decorrenza di termini il 30/9/1985 con il quale veniva istituito dalla Scuola infermieri di questa USL un corso di studi per la formazione di personale assistente di base per l'utilizzo all'interno dei presidi ospedalieri, ai sensi della L.R. n. 39 del 2/11/1983;

Atteso che la formazione del suddetto personale consiste in una assistenza di base a pazienti ricoverati non autosufficienti nel quadro dell'umanizzazione delle degenze rivolta principalmente verso l'assistenza psicologica e morale del malato stesso;

Verificato che nella media giornaliera dei ricoverati nei presidi ospedalieri circa il 3% corrispondenti a n. 20/25 circa pazienti rientrano tra quelli abbisognevoli di assistenza psicologica e morale come sopra indicato;

Tenuto conto che l'USL nella sua complessa 'organizzazione pur essendo tenuta a soccorrere su problemi di ordine psicologico il malato, è sprovvista delle figure operative come sopra individuate e che pertanto non è in grado di fornire al malato stesso, oltre l'assistenza sanitaria, anche quella psicologica e morale a completamento indispensabile in taluni casi;

Considerato che il Servizio sociale ospedaliero può garantire solo parzialmente il tipo di assistenza di cui sopra;

Ritenuto di dovere utilizzare gli operatori come sopra qualificati ed in possesso di adeguata ed idonea capacità attitudinale come rilevasi dall'apposito attestato in loro possesso;

Interpellate all'uopo le cooperative di intervento sociale Ascor e Cerchio di Ravenna, specializzate a fornire personale come sopra richiesto, le quali già convenzionate con questa USL si sono dichiarate disponibili a fornire la loro collaborazione mediante allargamento della convenzione in atto con personale in possesso della idoneità richiesta, mediante una retta giornaliera di L. 64.885 + IVA;

Tenuto conto che da una approfondita indagine è risultata la necessità di assistere giornalmente n. 20/25 pazienti per una spesa approssimativa mensile di L. 50.000.000;

Ritenuto di poter fronteggiare la spesa approssimativa di L. 50.000.000 mediante l'utilizzo della somma prevista dal Cap. 080 «Assistenza sanitaria erogata da altre strutture convenzionate» iscritta nel bilancio di previsione per l'esercizio finanziario 1986, in corso di approvazione da parte dell'Assemblea dei Comuni;

Che tuttavia, data la particolare natura dell'assistenza richiesta e fornita dalle Cooperative suddette, appare necessario limitare la sperimentazione per un periodo non superiore a mesi 6 e quindi prevedere la spesa conseguenziale di L. 300.000.000;

Preso atto del parere favorevole del Direttore sanitario f.f. nonché dei primari interessati, rispettivamente sia sugli schemi di norme interne per l'organizzazione dei servizi tecnici sanitari, nonché sull'attività e sulla disciplina del suddetto personale che verrà inserito nelle proprie divisioni o servizi, previa verifica delle attitudini e capacità corrispondenti del personale inserito;

Visto il riferimento del servizio bilanci in ordine al finanziamento della spesa;

Preso atto del parere favorevole dei Coordinatori sanitario e amministrativo, presenti in seduta;

A maggioranza di voti palesi espressi a termini di legge (astenuti Foschini e Siboni):

DELIBERA

1) di estendere la convenzione in atto con le Cooperative Ascor e Cerchio di Ravenna come da allegato, facendo parte integrante della deliberazione stessa, per le ragioni di cui in narrativa ed alle seguenti condizioni essenziali;

A) mediante pagamento di una retta giornaliera di L. 64.885 + IVA per paziente per l'assistenza di n. 20/25 pazienti circa;

B) la convenzione avrà la durata per un periodo sperimentale di mesi 6;

C) la spesa complessiva approssimativa non dovrà comunque per detto periodo superare l'importo di L. 300.000.000;

2) autorizzare il Presidente pro-tempore alla stipula delle convenzioni di cui trattasi alle condizioni con i termini indicati nel suddetto allegato;

3) di prevedere un limite massimo di spesa di L. 300.000.000 previsto in maniera approssimativa per un periodo di mesi 6 mediante prenotazione dell'impegno di spesa al Cap. «Assistenza sanitaria erogata da altre strutture sanitarie», con riserva di conferma dello stesso a seguito della approvazione del bilancio di previsione per l'esercizio 1986;

4) di trasmettere copia del presente atto al Collegio dei Revisori ai sensi e per gli effetti del penultimo comma dell'art. 17 della legge 22/12/ 1984 n. 887 (Legge finanziaria 1985).

CONVENZIONE TRA L'USL N. 35 DI RAVENNA

E LE COOPERATIVE A RESPONSABILITA LIMITATA «IL CERCHIO» E «ASCOR» DI RAVENNA

PER L'ASSISTENZA PSICO-MORALE A PAZIENTI NON AUTOSUFFICIENTI

Tra l'USL n. 35 di Ravenna (in seguito denominata USL) in persona del suo presidente pro-tempore e non altrimenti Sig. Spizuoco Ing. Ernesto e le Cooperative a responsabilità limitata «Il Cerchio» e l'«Ascor» (in seguito denominate Cooperative) in persona del loro rappresentante rispettivamente Sig.ra Cortesi M. Grazia per «Il Cerchio» con sede in Ravenna Via Faentina 106 e Sig.ra Marisa De Renzi per l'«Ascor» con sede in Ravenna in Via Baccarini 40;

premesso

- che la Direzione sanitaria degli stabilimenti ospedalieri di Ravenna-Cervia-Russi ha riscontrato la necessità di soccorrere il malato non autosufficiente su problemi di ordine psicologico e morale;

- che le cooperative «Il Cerchio» e «Ascor» come sopra costituite e rappresentate, tramite personale abilitato all'assistenza di base ai sensi della L.R. 39 del 2/11/83 ed in conformità al proprio statuto si prefiggono di fornire congiuntamente l'assistenza di base in ordine psico-morale al malato non autosufficiente, mirata a favorire un rafforzamento del livello di autonomia dell'utente nel contesto della degenza ospedaliera e comunque nel rispetto della sua autodeterminazione;

- che l'Unità sanitaria locale n. 35 come sopra costituita e rappresentata, riconosciuta nella sua complessa organizzazione la mancanza delle figure professionali richieste dagli organi sanitari, nonché la validità delle suddette cooperative congiuntamente a fornire il tipo di assistenza individuata a soccorso del malato non autosufficiente;

Premesso quanto sopra, tra le parti si conviene e si stipula quanto appresso:

Art. 1 - Le Cooperative come sopra costituite e rappresentate si impegnano congiuntamente a mettere a disposizione della USL n. 35 personale abilitato all'assistenza di base per soccorrere il malato non autosufficiente con problemi di ordine morale e psicologico, previa consultazione delle Capo Sala addette al controllo ed alle direttive per le incombenze di natura organizzativa-tecnico-sanitaria;

Art. 2 - Al fine del coordinamento e dell'organizzazione tecnico-sanitaria del servizio o reparto, gli operatori inseriti nei presidi ospedalieri dovranno sottostare alle disposizioni impartite dal responsabile del servizio o reparto, secondo apposito disciplinare debitamente verificato e riconosciuto valido dalle cooperative interessate;

Art. 3 - Per il tipo di assistenza come sopra configurata, le Cooperative congiuntamente si obbligano a mettere a disposizione della USL n. 35 n. ..... unità operative, come sopra qualificate, allo scopo di fornire l'assistenza giornaliera (24 ore su 24) a numero ..... malati;

Art. 4 - L'USL si obbliga di corrispondere alle cooperative per gli interventi di cui al punto 3 una retta giornaliera massima di L. 1.666.000 + IVA, corrispondente a lire ...... per ogni assistito;

Art. 5 - Su richiesta dell'USL, ai fini gestionali, le cooperative congiuntamente a fine di ciascun mese comunicheranno il numero di interventi effettuati ed altro elemento amministrativo e contabile atto ad evidenziare la qualità e l'adeguatezza del servizio;

Art. 6 - Il pagamento delle rette verrà effettuato dalla USL congiuntamente alle cooperative a 90 giorni dalla ricezione dei rendiconti mensili su presentazione fattura. Gli eventuali interessi di mora verranno riconosciuti alle cooperative in caso di ritardo del pagamento: nei limiti previsti dalla Legge regionale 29/3/80 n. 22;

Art. 7 - Eventuali inadempienze alla presente convenzione saranno contestate dalla USL per iscritto e con fissazione del termine perché le stesse siano rimosse, pena la risoluzione della convenzione; trascorso inutilmente tale termine l'USL, avrà facoltà di ritenere risolta la convenzione ai sensi dell'art. 1453 del Codice civile anche prima della scadenza di cui al successivo art. 8;

Art. 8 - La presente convenzione ha la durata di mesi sei a far data ...... e si intende tacitamente erogata per uguale periodo qualora non venga disdetta da una delle due parti contraenti almeno un mese prima della scadenza con lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, salvo quanto previsto al precedente art. 7;

Art. 9 - L'USL si riserva la facoltà, ai sensi dell'art. 1473 del Codice civile, di recedere dalla convenzione ancor prima della sua scadenza con preavviso di un mese nel caso in cui non riterrà più valida l'esperienza assistenziale di cui agli articoli precedenti o verranno a cessare le esigenze e le necessità assistenziali sopra indicate;

Art. 10 - La presente convenzione vincola fin da ora le cooperative verso l'USL mentre questa ultima rimarrà vincolata solo dopo l'approvazione della presente convenzione dall'organo di controllo;

Art. 11 - La presente convenzione sarà registrata a cura dell'USL secondo le procedure previste dalla legge. Le spese di bollo, di registrazione ed ogni altra spesa attinente alla stipula della stessa sono a carico delle Cooperative.

(1) Direttore sanitario Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna.

(2) Vice-Direttore sanitario Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna.

(3) Vice-Direttore sanitario USL 36, Lugo di Ravenna.

(4) In allegato sono riportate la deliberazione dell'USL 35 e la convenzione.

(*) La convenzione con le Cooperative Ascor e Cerchio è stata rinnovata con deliberazione del Comitato di gestione del 5 maggio 1987 (spesa L. 425 milioni per il periodo1.4.87/31.12.87) e del 15 febbraio 1988 (spesa presunta L. 600 milioni per il 1988. A modifica dell'art. 4 della convenzione verranno corrisposte per ogni turno di 24 ore L. 225.000 se si seguono 3 pazienti, L. 210.000 per 2 e L. 150.000 se si segue un paziente).