PROPOSTA DI LEGGE REGIONALE
SULL'OSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIO
Riportiamo
la relazione ed il testo della proposta di legge regionale n. 444 «Istituzione
del servizio di ospedalizzazione a domicilio» presentato al Consiglio
regionale del Piemonte in data 14 novembre 1988 dai Consiglieri Dameri, Acotto,
Calligaro, Sestero, Avondo e Ferro del Gruppo PCI.
Relazione
Proporre l'istituzione del «Servizio di ospedalizzazione
a domicilio» sull'intero territorio regionale significa puntare ad una
prestazione, per i pazienti non autosufficienti colpiti da malattie acute o
croniche, di alta qualificazione tecnica e di garantita continuità da rendere
nella realtà ambientale e relazionale ottimale per il malato: il proprio
domicilio. È convinzione dei proponenti che per l'insieme delle prestazioni
sanitarie ed assistenziali la scelta di moduli organizzativi di servizi
alternativi al ricovero continuativo ed istituzionalizzante corrisponda a tre
parametri essenziali: l'efficacia dell'intervento, la competitività dei costi
e, ultimo ma primo nell'ispirazione, la qualità umana del servizio - che negli
interventi alle persone deve essere metro valutativo prioritaria -, il
rispetto indiscutibilmente più alto delle esigenze e dei diritti dei soggetti a
cui si rivolgono.
Ci si consenta un breve squarcio sulla problematica
di una realtà prioritariamente destinataria di questo servizio: gli anziani.
Già la dinamica demografica attuale e in modo esponenziale le tendenze
proiettate sul futuro prossimo mostrano con innegabile evidenza la crescita
progressiva e costante della popolazione anziana: su scala nazionale attorno
al 2000 gli ultrasessantenni si assesteranno attorno al 17,4 per cento della
popolazione, mentre i cittadini di oltre 75 anni rappresenteranno il 4,2 per
cento, cioè circa 3 milioni di cittadini, con grande maggioranza di donne.
Le proporzioni di questo fenomeno sono tali da
richiedere, se si vuole affermare una più alta qualità civile, una revisione
profonda della stessa organizzazione sociale complessiva e certamente la
definizione di strategie d'intervento sui bisogni e diritti primari -
abitativi, di salute, di socialità - di reale lungimiranza e di coerente azione
politica ed amministrativa. Vogliamo evidenziare in caso contrario la rapida
acutizzazione di una ulteriore, prevedibile e perciò colpevole emergenza
sociale. Riteniamo in sostanza che le istituzioni pubbliche debbano sapere per
tempo - recuperando tempo già perso - dotarsi di risorse e di politiche atte a
garantire alle persone anziane la loro integrazione e partecipazione nella
vita comunitaria e la garanzia dei propri diritti primari.
Si tratta di una conversione netta di politiche
probabilmente possibili solo a condizione di una decisa ed ampia battaglia
culturale che riproponga al centro dei parametri valutativi delle politiche
sociali e della salute non altro e non altri se non gli utenti, i destinatari
delle politiche stesse, uomini e donne in carne ed ossa.
Dentro questa ispirazione si colloca e acquista un
senso anche esemplare la proposta di ospedalizzazione a domicilio che nella
nostra regione ha un precedente di grande valore e di sicuro riferimento
nell'esperienza realizzata a Torino con il progetto sperimentale deliberata
dall'USSL 1-23 nel 1984 e realizzato dall'Istituto di gerontologia
dell'Università, nonché due precedenti di legislazione regionale - seppure
anch'essi in via sperimentale - per quanto attiene sia la nutrizione parenterale
che enterale a domicilio approvate dal Consiglio Regionale rispettivamente
nell'aprile '85 e nel gennaio '88. Vogliamo ribadire subito ad evitare facili e
previste obiezioni che si tratta di un servizio destinato ai «pazienti non
autosufficienti, colpiti da malattie croniche ed acute, che possano
beneficiare dell'apporto domiciliare di familiari o di terzi» e che in una
realistica ipotesi può corrispondere attualmente al 10 per cento delle persone
gravemente non autosufficienti. Non si tratta quindi di pensarlo come un
servizio esaustivo, né esclusivo, ma certamente esemplare ed efficace.
In particolare la riconosciuta validità dell'esperienza
condotta dall'équipe del professor Fabris a Torino dopo quattro anni deve
essere raccolta e incoraggiare il livello legislativa e programmatorio
regionale a scegliere l'istituzione del Servizio di ospedalizzazione a
domicilio come realistica ed efficace organizzazione di prestazioni a pazienti
non autosufficienti con malattie croniche. L'originalità dell'esperienza di
Torino suscitando un forte interesse medico e scientifico ha stimolato una
produzione di riflessioni e di materiali documentari già molto ricca che non
vogliamo, né possiamo qui citare se non per un passaggio assai significativo:
«Sinora la disponibilità di cure di livello adeguato alle patologie più gravi
e tipiche degli ammalati anziani si è realizzata prevalentemente negli
ospedali, per tradizione culturale e per l'effettiva elevata qualificazione ed
operatività della loro organizzazione. Ciò nonostante l'ospedale può divenire
il luogo ove si accentuano scompensi sociali e psicologici. È un pericolo
vissuto nell'attuale realtà ospedaliera perché essa sempre più è caratterizzata
da una tendenza a privilegiare la qualificazione strettamente
tecnico-biologica delle prestazioni sanitarie. È invece necessario che la
medicina si adegui a rispondere alle necessità del malato comprendendone i
problemi in modo unitario, superando la concezione organicistica della
malattia, per affrontarla in un'ottica più funzionale.
Gli elementi più perturbanti, durante la condizione
di ricovero, risiedono nella tradizionale rigidità degli schemi di
ospedalizzazione. L'ingresso in ospedale può venire vissuto dal paziente
anziano, come un salto nel buio, e dal medico ospedaliero come un affidamento
assoluto alle sue capacità, con il quale acquisisce il diritto di risolvere
ogni problema in termini di terapia. La degenza come atto rigoroso di
sottomissione in contropartita delle terapie; la dimissione come rottura di un
legame ombelicale enfatizzato ma rassicurante. Alla negatività di questi aspetti
si contrappongono i vantaggi della qualificazione tecnica ed infermieristica,
l'intensità e la continuità delle prestazioni.
Queste garanzie possono essere mantenute senza
vincoli con le strutture murarie, adeguando l'organizzazione ospedaliera a fornire
servizi graduati in relazione alle effettive necessità dei pazienti ed anche
trasferendo, per quanto possibile, sul territorio le prestazioni.
La necessità di adattarsi ad una struttura sconosciuta,
ampia e diversificata qual è l'ospedale sottrae energia utile a contrastare la
sofferenza generata dalla malattia. Se, per assurdo, un certo tipo di malato
potesse portare con sé in ospedale una fetta del suo mondo, con tutto ciò che
gli dà confort e sicurezza, probabilmente guarirebbe prima e più radicalmente.
La struttura sanitaria impone radicali trasformazioni nelle abitudini di vita:
cambiamenti nell'orario dei pasti e del sonno, nella frequenza e qualità dei
rapporti con i familiari ed amici, problemi nella relazione sia con gli altri
ricoverati sia con il personale, di fronte al quale si è spesso passivi nella
gestione della propria salute. La conseguenza è uno stato di conflittualità
stressante, che vede, come poli opposti, da una parte la necessità di un comportamento
utile all'adattamento all'ambiente, dall'altra il bisogno di preoccuparsi per
la propria sopravvivenza alla malattia.
È possibile ritenere che l'ospedalizzazione domiciliare,
lasciando il malato nel proprio ambiente familiare, non richiedendo dispendio
energetico per l'adattamento all'ambiente, consenta un maggior recupero
psicofisico» (1).
Una riflessione merita altresì la controversa e
spesso sconosciuta questione dei costi dei servizi domiciliari; ci possiamo
qui riferire a due esperienze: ancora quella di Torino nonché quella condotta
per un biennio da un'équipe nella USSL RM3 a Roma. In quest'ultimo caso è stato
calcolato un costo di circa L. 65.000 al giorno per paziente a fronte di un
costo pro-capite (regione Lazio) in una casa di cura convenzionata di circa L.
120.000 e in ospedale di circa L. 270.000 (2). A Torino il costo calcolato
sulla media dei tempi potenziali disponibili per giorno di ospedalizzazione
nei due anni di esperienza conduce ad un costo di L. 58.950 - 68.750
giornaliere comprendendo l'insieme delle prestazioni - mediche - infermieristiche
- farmaceutiche e strumentali - nonché le spese di trasporto del personale e
diagnostiche. Prendendo l'unico parametro di confronto disponibile con la
spesa di degenza ospedaliera in Piemonte, cioè quello riconosciuto ai
cittadini stranieri, che varia da un minimo di L. 185.000 ad un massimo di L.
265.000 in relazione all'intensività delle cure, la concorrenzialità economica
della prestazione domiciliare appare evidente (3).
Nella proposta di legge si considera inoltre
essenziale il ruolo, la collaborazione e la piena integrazione dell'équipe del
medico di base e la disponibilità dei familiari o di terzi che assicurino
l'apporto continuativo essenziale.
Su questo punto poiché non vogliamo descrivere la
legge ma limitarci a commenti motivanti vogliamo sottolineare come, a fronte di
una facile e scandalistica cronaca sugli abbandoni da parte dei familiari,
esista in realtà una vasta dimensione che non fa notizia di cure e di
attenzioni spesso prestate in condizioni disperate, senza supporto pubblico,
dalle famiglie e da realtà di volontariato che già oggi fanno da rete di salvataggio
di moltissime situazioni. Riteniamo che sia necessario da parte pubblica
raccogliere questa disponibilità, questa concreta e preziosissima risorsa
sociale che è la solidarietà e l'attività di cura agli altri per sostenerla,
promuoverla ed attrezzarla con interventi strutturali e certi come
l'istituzione dell'ospedalizzazione a domicilio: il beneficio può essere ai
pazienti, all'organizzazione sociale, alla consapevolezza civile che ha di sé
la nostra società.
Testo
Art. 1 - In attuazione a quanto previsto dalla L.R. 3
maggio 1985 n. 59, entro e non oltre il 31 dicembre 1989 le Unità
socio-sanitarie locali istituiscono il Servizio di ospedalizzazione a domicilio
rivolto in particolare ad anziani non autosufficienti che, colpiti da malattie
acute o croniche, beneficiando dell'apporto domiciliare di familiari o di
terzi, possono, a giudizio medico, essere curati a domicilio in alternativa al
ricovero in ospedale.
Art. 2 - La richiesta di fruizione dei servizio è avanzata
al Servizio di ospedalizzazione a domicilio competente per territorio dal
medico di base o in alternativa dal medico della struttura presso cui il
paziente sia già ricoverato, su conforme parere del paziente, del medico di
base e dei familiari o dei terzi che si impegnano a provvedere con un adeguato
apporto domiciliare.
Art. 3 - Le prestazioni di ospedalizzazione a domicilio
comprendono l'intervento di una équipe, di cui fanno parte il medico di base,
medici specialisti, infermieri professionali e terapisti della riabilitazione
dei servizi territoriali e ospedalieri.
Art. 4 - Il servizio di ospedalizzazione a domicilio è
istituito dalle USSL in base alle linee di indirizzo ed ai parametri
organizzativi, compresi gli eventuali incrementi di piante organiche, assunti
con deliberazione del Consiglio regionale entro 60 giorni dall'entrata in
vigore della presente legge.
Art. 5 - Nei casi di assoluta impossibilità da parte delle
USSL di provvedere con proprio personale infermieristico e riabilitativo, è
consentita la stipula di convenzioni con cooperative di infermieri
professionali e di riabilitatori.
Art. 6 - Entro tre mesi dall'entrata in vigore della presente
legge, la Giunta regionale, sentito il parere della competente commissione del
Consiglio regionale, predispone lo schema tipo delle convenzioni di cui
all'articolo precedente.
Art. 7 - Gli interventi del servizio di ospedalizzazione a
domicilio sono integrati - occorrendo - da prestazioni degli altri servizi
gestiti dalle USSL, dagli enti locali e da altri organismi.
Art. 8 - Le USSL promuovono, anche in questo campo,
l'intervento di organizzazioni di volontariato, purché non sostitutivo delle
prestazioni del servizio di ospedalizzazione a domicilio.
Art. 9 - Per l'attuazione della presente legge è destinato
per l'anno 1989 un importo pari all'1% della spesa sanitaria regionale. Per gli
anni successivi si provvede con gli stanziamenti stabiliti dalle leggi di
approvazione dei bilanci.
(1) F. Fabris, L. Pernigotti,
«L'ospedalizzazione a domicilio. Espressione di integrazione tra ospedale e
territorio» in Animazione sociale,
ottobre 1988, anno XVIII, n. 10.
(2) Bernassola A. - De Michelis G. -
Vestri A.R., «Alternative all'ospedalizzazione degli anziani: costi e benefici
dell'assistenza sanitaria domiciliare» in Difesa
sociale n. 3, maggio-giugno 1988.
(3) L. Pernigotti, R. Arione, G.
Fornero, N. Aimonino Ricauda, M. Mao, V. Neri, F. Fabris, «I costi
dell'ospedalizzazione a domicilio nell'esperienza "Molinette" di
Torino», in L'ospedale, febbraio
1989.
www.fondazionepromozionesociale.it