Prospettive assistenziali, n. 87, luglio-settembre 1989

 

 

RACCOMANDAZIONE DELLA CONFERENZA DI ADELAIDE PER UNA SANA POLITICA PUBBLICA SANITARIA

 

 

Dal 5 al 9 aprite 1988 ha avuto luogo ad Adelaide, Australia, la 2a Conferenza internazionale sulla promozione della salute. Per gentile concessione della rivista «Educazione sanitaria e promozione della salute», pubblichiamo integralmente la raccomandazione «Sana politica pubblica per la salute» approvata dalla Conferenza di cui sopra, nella traduzione a cura di L. Balbo e M. Ingrosso.

 

Lo spirito di Alma Ata

La dichiarazione di Alma Ata, adottata dieci anni fa, costituisce un fondamentale punto di ri­ferimento nel movimento «salute per tutti», che l'Assemblea dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ha lanciato nel 1977. Riconoscendo che la salute costituisce un fondamentale obbiettivo so­ciale, la Dichiarazione ha dato l'avvio a una nuova direzione di sviluppo delle politiche sanitarie, in cui si auspica il coinvolgimento delle popolazio­ni interessate e la collaborazione tra diversi set­tori della società, e si assumono come riferimen­to fondamentale le strutture sanitarie a livello primario.

L'impostazione di Alma Ata è stata riafferma­ta nella Carta per la Promozione della Salute, adottata nel 1986 ad Ottawa. Questo documento esprime l'impegno ad operare verso una nuova impostazione delle politiche di sanità pubblica, riaffermando che criteri di giustizia sociale ed equità sono prerequisiti per raggiungere gli obiettivi concernenti la salute, e che promozione e mediazione costituiscono le modalità per rag­giungere tali obbiettivi. La «Carta» identificava cinque aree di intervento per la promozione del­la salute: costruire «sane politiche pubbliche per la salute», creare ambienti che favoriscano la salute, sviluppare le risorse individuali, raffor­zare l'azione a livello di comunità, riorientare i servizi sanitari. Queste aree sono tra di loro in­terdipendenti: ma l'obiettivo di realizzare poli­tiche pubbliche «sane» determina il contesto che rende possibili le altre quattro.

La Conferenza di Adelaide ha portato avanti l'indicazione data ad Alma Ata ed Ottawa e utiliz­zato le spinte propulsive contenute nei preceden­ti documenti. Duecentoventi partecipanti di qua­rantadue paesi hanno confrontato le rispettive esperienze nel formulare ed incrementare una «sana» politica pubblica. Le strategie che sono state formulate, contenute in questo documento, riflettono il consenso che sulle varie questioni è stato raggiunto nel corso della Conferenza.

 

Healthy Public Policy: Politiche pubbliche "sane"

Con il termine Healthy Public Policy (HPP), si fa riferimento a un esplicito impegno in tutte le aree di policy a perseguire obiettivi di equità e di promozione della salute e a rendere conto dell'impatto sulla salute degli interventi e delle po­litiche adottati. Finalità principale di una «sana politica pubblica per la salute» è pertanto creare un ambiente che favorisca la possibilità di vive­re in modo sano o, per usare altre parole, fare sì che, per i cittadini, fare delle scelte di vita «sa­ne» sia possibile, e coincida con le scelte più facili.

Ciò equivale a rendere l'ambiente sociale e fisico fattore di crescita per la salute.

Nel perseguire l'obiettivo di una sana politica pubblica per la salute diventa essenziale che gli organismi governativi responsabili per settori quali l'agricoltura, il commercio, l'industria, l'istruzione, le comunicazioni si facciano carico, nella formulazione delle politiche di propria com­petenza, degli aspetti relativi alla salute, che cioè siano tenuti a rendere conto degli effetti delle loro decisioni sulla salute dei cittadini, pre­stando tanta attenzione alle implicazioni per la salute, quanto a quelle economiche.

 

Il valore della salute

La salute è un fondamentale diritto umano, ma anche un importante investimento sociale.

Nella misura in cui i governi abbiano l'obiet­tivo di migliorare le condizioni di salute di tutti i cittadini, è necessario che investano risorse in politiche pubbliche «sane» e in programmi di pro­mozione della salute. Garantire l'accesso a con­dizioni di vita salubri e soddisfacenti costituisce un principio fondamentale di giustizia sociale, e insieme permette di accrescere la produttività complessiva, in termini sia economici che socia­li, della società. Come mostrano varie esperien­ze che sono state presentate a questa conferen­za, un impegno immediato in questo campo pro­durrà benefici economici nel lungo periodo, e, a tal fine, è necessario intensificare gli sforzi per coordinare gli interventi economici, sociali e sa­nitari in un'azione integrata.

 

Equità, accesso, sviluppo

Le disuguaglianze esistenti nelle condizioni di salute affondano le loro radici nelle disuguaglian­ze sociali. Pertanto, al fine di ridurre la distanza tra gli svantaggiati (per condizioni sociali e per livello di istruzione) e i privilegiati, si devono realizzare politiche atte a modificare le condizio­ni di accesso a beni e servizi, che garantiscano un migliore stato di salute e che costituiscano un ambiente favorevole allo stare bene. Una po­litica che persegue obiettivi di questo tipo, evi­dentemente attribuisce assoluta priorità ai gruppi sociali più deboli ed emarginati. Va sottolineato che una tale politica ha come assunto irrinuncia­bile il riconoscimento delle culture specifiche delle popolazioni indigene, immigrate, e delle minoranze etniche. È essenziale per una politica di equità garantire a questi gruppi sociali uguale accesso ai servizi sanitari, in particolare ai ser­vizi di base.

Bisogna inoltre ricordare che i cambiamenti strutturali connessi con l'introduzione delle nuo­ve tecnologie potranno determinare nuove dise­guaglianze nelle condizioni di salute delle popo­lazioni. Considerando tutto ciò la Regione Euro­pea dell'OMS, nel muoversi verso l'obiettivo che ha definito come salute per tutti nel 2000, ha stabilito come primo traguardo «che le attuali differenze di condizioni di salute tra i diversi pae­si e tra i diversi gruppi in ciascun paese debbano essere, di qui all'anno 2000, ridotte di almeno il 25%, innalzando gli standards di salute delle na­zioni e delle categorie sociali svantaggiate».

Tenendo conto dei fortissimi divari esistenti, che anche questa Conferenza ha messo in evi­denza, i paesi sviluppati hanno il dovere di assu­mersi la responsabilità che i loro interventi e le loro politiche relative ai paesi in via di sviluppo, abbiano un impatto positivo in termini di condi­zioni di salute. La Conferenza raccomanda a tutti i paesi di elaborare politiche sanitarie pubbliche che affrontino questa questione in modo espli­cito.

 

Accountability for health: Una responsabilità pubblica per la salute

Le raccomandazioni formulate da questa Con­ferenza si realizzeranno soltanto se i governi e le autorità locali intraprenderanno azioni concre­te a livello nazionale, regionale e locale. È neces­sario che vengano fissati obbiettivi espliciti in termini di promozione della salute. L'assunzione di una responsabilità pubblica per la salute è una componente essenziale di una politica sanitaria «sana». I governi e gli altri organismi che hanno il controllo delle risorse devono rendere conto in ultima istanza ai cittadini delle Implicazioni per la salute delle politiche attivate o della man­cata attivazione di politiche. Ciò significa, per i governi, stabilire delle modalità di valutazione e far conoscere le implicazioni delle politiche adot­tate, con modalità e con linguaggio che risultino comprensibili a tutti i gruppi della società. Al fi­ne di perseguire una sana politica per la salute è essenziale l'azione a livello di comunità affron­tando problemi di alfabetizzazione e di scolariz­zazione, compiendo ogni sforzo per comunicare con i gruppi maggiormente implicati nelle inizia­tive messe in atto.

La Conferenza insiste sulla necessità di valu­tare le conseguenze di ogni intervento o politica adottati, e di sviluppare sistemi informativi rela­tivi alla salute tali che siano di supporto a questo processo. Ciò renderà possibile prendere deci­sioni sull'allocazione di risorse nel campo delle politiche pubbliche rilevanti per la salute, in ma­niera più adeguata e basandosi su una maggiore quantità di informazioni.

 

Andare oltre i servizi sanitari

la proposta qui avanzata vuole essere una ri­sposta alle sfide per la salute poste da un mondo dinamico e caratterizzato da cambiamenti tecno­logici profondi e rapidi, che implicano interazio­ni ambientali complesse e crescenti interdipen­denze internazionali. Molti degli effetti che tali processi hanno per la salute non trovano alcuna risposta negli interventi curativi e riparatori del­le pratiche sanitarie così come vengono attuate al presente e sono prevedibili per il futuro. È ne­cessario compiere grandi sforzi di promozione della salute, mediante approcci integrati allo svi­luppo sociale ed economico, volti a ristabilire un corretto rapporto tra riforme sociali e salute, secondo i principi già definiti nel corso degli ul­timi dieci anni dall'Organizzazione Mondiale del­la Sanità.

 

Partners delle politiche pubbliche per la salute

Se i governi hanno, come è ovvio, un ruolo fondamentale nei processi di cui qui ci occupia­mo, la salute è anche influenzata dai gruppi eco­nomici, dalle organizzazioni non governative, dai gruppi di base. Le capacità potenziali di questi soggetti a contribuire ai processi di promozione della salute devono essere riconosciute e valo­rizzate. I sindacati, le organizzazioni industriali e imprenditoriali di ogni tipo, le istituzioni acca­demiche, gli esponenti religiosi, tutti hanno occa­sione di operare nell'interesse della salute dell'intera comunità: È quindi necessario che nuove alleanze vengano costruite al fine di imprimere un forte impulso all'azione per la salute.

 

Aree di intervento

La Conferenza ha identificato quattro aree chiave come prioritarie per una azione immedia­ta di «sana politica pubblica».

Favorire la salute delle donne. In tutto il mon­do le donne sono le principali produttrici e pro­motrici di salute, e gran parte di questo loro la­voro non è pagato o è retribuito a livelli salariali minimi. I modi in cui operano le reti e le orga­nizzazioni di donne costituiscono un modello per la programmazione, l'organizzazione e la realizza­zione di quello che intendiamo con il termine promozione alla salute. Amministratori pubblici, politici, e altre istituzioni devono dare maggiore riconoscimento e supporto ai networks di donne: in caso contrario l'investimento che viene fatto dalle donne in questo campo si traduce di fatto in un dato di disuguaglianza.

Per poter essere partecipi, in modo efficace, dei processi di promozione della salute, le donne devono poter avere accesso all'informazione, ai canali di comunicazione esistenti, ed adeguate risorse finanziarie. Le donne - tutte, e in parti­colare quelle che appartengono a popolazioni in­digene e a minoranze etniche - hanno diritto all'autodeterminazione per quel che riguarda la propria salute, e devono essere trattate come partners a pieno titolo nella formulazione delle politiche per la salute, senza di che la rilevanza culturale di tali politiche sarà vanificata.

Questa Conferenza propone che in tutti i paesi siano predisposte politiche pubbliche per la sa­lute delle donne, in cui abbiano rilevanza centra­le le agende formulate dalle donne stesse rela­tivamente ai propri problemi di salute e che comprendano proposte relative ai seguenti pro­blemi:

- distribuzione paritaria del lavoro di cura che viene svolto nella società;

- pratiche relative alla nascita, che siano basate sui bisogni e le scelte delle donne;

- misure di supporto al lavoro di cura, per esempio iniziative di sostegno alle madri con bambini piccoli, congedi parentali, congedi per lo svolgimento di prestazioni di cura a familiari dipendenti.

 

Alimentazione e nutrizione

L'eliminazione della fame e della malnutrizio­ne costituisce un obbiettivo prioritario di ogni politica pubblica. Si tratta di garantire a tutti l'ac­cesso a una alimentazione sufficiente, secondo modalità culturalmente accettabili per le perso­ne coinvolte. Le politiche che concernono cibo e alimentazione comprendono aspetti relativi alla produzione e alla distribuzione degli alimenti, sia nel settore pubblico che nel settore privato, al fine di rendere possibile l'accesso di tutti, in condizioni di equità, ai beni alimentari. Per tutti i governi dovrebbe costituire priorità assoluta una politica integrata dei processi agricoli, eco­nomici e ambientali, mirante a garantire risultati positivi per la salute delle popolazioni, sia a li­vello nazionale sia a quello internazionale. Stabi­lire obiettivi relativamente agli standards di nu­trizione e alle diete alimentari dovrebbe costi­tuire il primo passo; politiche fiscali e misure di sostegno ai redditi dovrebbero inoltre essere adottate in modo da rendere possibile a tutti l'ac­cesso a migliori condizioni di alimentazione.

La conferenza raccomanda ai governi, a tutti i livelli, di usare il loro potere sui mercati dei beni alimentari, per agire in modo diretto ed im­mediato al fine di far sì che le pratiche alimenta­ri che sono sotto il loro diretto controllo (per es. nelle mense scolastiche, negli ospedali, nelle mense aziendali del settore pubblico, nei servizi assistenziali di vario tipo) assicurino a tutti i consumatori un'alimentazione appropriata.

 

Tabacco e alcoolici

L'uso del tabacco e l'abuso dell'alcool costi­tuiscono due dei rischi maggiori per la salute e richiedono un'azione immediata da parte delle autorità pubbliche. Il tabacco non solo danneggia direttamente la salute di coloro che fumano, ma sempre più viene riconosciuto il danno alla salu­te costituito dal «fumo passivo», in particolare per i bambini. L'alcool è causa di tensioni sociali e di traumi mentali e fisici. Inoltre, le gravi con­seguenze ambientali della coltivazione intensiva di tabacco come produzione agricola altamente redditizia in paesi ad economia povera, contri­buisce all'attuale crisi alimentare mondiale, sia in termini di produzione che di distribuzione. La produzione e la vendita del tabacco e degli alcoo­lici è un'attività altamente redditizia, soprattutto per i governi che ne traggono benefici fiscali. Troppo spesso si assume come un dato di fatto che ridurre la produzione e la commercializzazio­ne di tabacco e di alcoolici sarebbe, per i gover­ni, un costo troppo elevato rispetto ai vantaggi che ne deriverebbero in termini di salute. Questa Conferenza fa appello a tutti i governi perché si rendano pienamente conto di quali sono i costi, in termini di vite umane e di malattie, causati dal fumo e dall'abuso di alcoolici. Impegnarsi per una sana politica pubblica comporta che venga­no fissati a livello nazionale degli obbiettivi, in modo tale che di qui all'anno 2000 la coltivazione di tabacco, la produzione di alcoolici, e la loro distribuzione e consumo, vengano ridotti in mo­do significativo.

 

Creare contesti positivi

Una grande parte della popolazione vive e la­vora in condizioni ambientali dannose per la sa­lute, ed esposta ai danni di produzioni potenzial­mente pericolose. Questi sono problemi che spesso vanno aldilà dei confini nazionali. Le poli­tiche ambientali devono porsi l'obiettivo di tu­telare la salute nei confronti delle conseguenze negative, sia dirette che indirette, di fattori bio­logici, chimici e fisici, e devono riconoscere che donne e uomini fanno parte di un ecosistema complesso. Le risorse naturali, estremamente di­versificate ma limitate, che garantiscono la vita su-1 pianeta sono essenziali per la sopravvivenza, la salute, e il benessere della specie umana. Quando si parta di politiche rivolte alla promo­zione di salute, è evidente che queste possono essere realizzate soltanto in un ambiente che sia capace di conservare tali risorse mediante stra­tegie ecologiche globali, regionali e locali. Sono necessari un impegno a tutti i livelli di governo e iniziative intersettoriali strettamente coordi­nate per assicurare che le questioni della salute diventino parte integrante e precondizioni nella definizione dello sviluppo economico sociale. A livello internazionale, l'Organizzazione Mondiale della Sanità deve assumere un ruolo determinan­te nel riconoscimento di questi principi e deve sostenere con forza il concetto di uno sviluppo ecologicamente compatibile.

Questa Conferenza ritiene assolutamente prio­ritario che il movimento ambientalista e il movi­mento di public health convergano nell'elaborare strategie per lo sviluppo socioeconomico e la conservazione delle limitate risorse del pianeta.

 

Sviluppo di nuove alleanze per la salute

L'impegno, qui delineato, di definire una politi­ca pubblica «sana» comporta procedure basate su consultazione e negoziazione, e richiede so­stenitori capaci di far includere le questioni della salute ai primi posti nell'agenda dei decisori po­litici. Ciò significa promuovere le attività di grup­pi di pressione e di appoggio (advocacy) e ado­perarsi perché i media interpretino correttamen­te le complesse questioni politiche in gioco. Inoltre, le istituzioni formative devono risponde­re alle emergenti richieste nel campo della sa­lute con una riforma dei curricula di studio, inclu­dendo la trasmissione di nuove competenze rela­tive ai processi di advocacy, mediazione, pro­mozione. Si tratta, in breve, di operare un muta­mento nei meccanismi di potere, passando da modalità di controllo a tecniche di supporto utili allo sviluppo delle politiche attivate. Inoltre biso­gna creare sedi in cui sia possibile realizzare confronti e scambi di esperienze; a livello locale, nazionale e internazionale.

La conferenza raccomanda dunque che orga­nismi locali, nazionali ed internazionali:

- diano vita a sedi in cui sia possibile con­frontare e promuovere esperienze relative alla elaborazione di HPP;

- sviluppino networks di ricercatori e studio­si, programmino la formazione di personale e di quadri qualificati per condurre le analisi neces­sarie e mettere in atto i programmi di HPP.

 

L'impegno per una salute pubblica globale

Per questi obiettivi di sviluppo della salute e di sviluppo sociale, sono precondizioni la pace e la giustizia sociale; inoltre una alimentazione adeguata, acqua pulita, alloggi decenti, scolariz­zazione, un adeguato reddito e ruolo sociale per le persone, la conservazione delle risorse natu­rali e la tutela dell'ecosistema. Una sana politica per la salute si identifica con la realizzazione di queste basilari condizioni di vita. L'obiettivo del­la realizzazione della salute, secondo una con­cezione globale, comporta riconoscere e accet­tare l'interdipendenza sia tra i singoli paesi, sia all'interno di ciascuno. La realizzazione di questi obbiettivi dipende dalla effettiva capacità di tro­vare strumenti di cooperazione internazionale ef­ficaci per una azione su queste questioni che trascenda i confini nazionali.

 

Sfide per il futuro

1. L'obiettivo della «salute per tutti» verrà raggiunto soltanto se ci sarà un impegno, in tutte le decisioni di politica pubblica, rivolto a creare e preservare sane condizioni di vita e di lavoro. In particolare il lavoro, in tutte le sue dimensioni - lavoro di cura, occasioni di lavoro, qualità del­le condizioni di lavoro - influisce drammatica­mente sulle condizioni di vita. È necessario in­vestigare più a fondo sui rapporti tra il lavoro, così definito, e gli obbiettivi di salute, equità e felicità dei cittadini.

2. L'impegno a promuovere HPP comporta che gli sviluppi delle tecnologie nel settore della sa­nità non vadano in senso opposto, ma favoriscano l'obiettivo di creare condizioni di equità nell'ac­cesso alla salute.

3. La promozione della cooperazione interna­zionale rispetto ad obbiettivi come la pace, i di­ritti umani, la giustizia sociale, l'ambiente e lo sviluppo ecologicamente compatibile, che valga­no per tutta il pianeta, rappresenta la sfida fonda­mentale per ciascuna nazione così come per gli organismi internazionali che vogliano sviluppare obbiettivi di HPP.

4. Nella maggior parte dei paesi la responsa­bilità per le politiche sanitarie è suddivisa tra una molteplicità di livelli e di amministrazioni. È auspicabile che si trovino forme di collabora­zione tra e nell'ambito di questi diversi livelli al fine di realizzare migliori condizioni di salute.

5. Tutte le nazioni sono impegnate ad assicu­rare, anche in periodi di congiuntura economica non favorevole, un'equa distribuzione delle ri­sorse.

La conferenza raccomanda che l'Organizzazio­ne Mondiale della Sanità prosegua nel suo lavo­ro di sviluppo dinamico delle proposte di «pro­mozione della salute» attraverso le cinque stra­tegie previste nella Carta di Ottawa (Ottawa Charter) e sollecita l'Organizzazione Mondiale della Sanità ad espandere questa iniziativa in tutte le sue Regioni, come area integrata di atti­vità. Centrale in questo processo è il sostegno da garantire ai paesi in via di sviluppo.

 

 

www.fondazionepromozionesociale.it