Prospettive assistenziali, n. 94, aprile-giugno 1991

 

 

DISEGNO DI LEGGE DI MODIFICA DELLE NORME SULLA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE

 

 

In data 11 gennaio 1991 il Ministro della sanità, di concerto con i Ministri di grazia e giustizia, dell'interno, dell'università, degli affari regionali, de­gli affari sociali, del bilancio e del tesoro, ha presentato al Senato della Repubblica il disegno di legge n. 2596 «Nuove norme sulla tutela della salute mentale».

Il progetto, che riportiamo integralmente a ti­tolo di documentazione, presenta alcune allarmanti previsioni:

- possibilità di ricovero coatto per i minori di anni 14 e ciò anche contro il parere dei genitori e di coloro che esercitano la potestà parentale;

- il trattamento sanitario obbligatorio può es­sere attuato non solo nel Servizio psichiatrico di diagnosi e cura, ma anche in «analogo servizio convenzionato», oppure «in ambiente extraospe­daliero» (art. 1, punto 5). Si tratta di strutture non meglio precisate per cui esse possono avere una qualsiasi capienza ed essere anche situate a notevole distanza dall'abitazione del malato e dei suoi familiari;

- è contemplato il ricovero nelle residenze sanitarie assistenziali pubbliche e private (RSA), ricovero che, purtroppo, è destinato ad essere l'intervento prevalente, tenuto conto che è già stato assicurato il relativo finanziamento. Le RSA, previste anche per altri soggetti (anziani con au­tosufficienza totale, parziale e nulla, e per gli han­dicappati fisici, intellettivi e sensoriali compresi i minorenni) (1) sono quindi la nuova struttura di ricovero per la fascia più debole della popo­lazione (2);

- pericolosamente indeterminata è la comu­nità protetta (cfr. art. 2, lettera f), di cui nulla vie­ne (volutamente?) precisato per quanto concerne la capienza massima. Possono addirittura essere realizzate nuove costruzioni, in palese contraddi­zione con l'affermazione che la comunità protetta «è uno strumento ad esaurimento». Ma è soprat­tutto preoccupante che per tutte le persone an­cora ricoverate negli ex ospedali psichiatrici (cir­ca 30 mila), non sia prevista alcuna possibilità di reinserimento sociale, ma solo il ricovero pres­so le suddette comunità protette.

Occorre inoltre tener presente che in base a quanto stabilito nel disegno di legge n. 2596, le USL non sono obbligate ad istituire servizi di fon­damentale importanza come, ad esempio, quelli per l'emergenza psichiatrica e i centri crisi, an­che se si tratta di servizi previsti nel suddetto disegno di legge.

Inoltre, strutture di fondamentale importanza come le comunità alloggio non sono contemplate, nonostante che il loro funzionamento ne abbia dimostrato la validità sia sotto il profilo della cura, della socializzazione e dell'inserimento so­ciale, sia per quanto riguarda la limitatezza delle spese di istituzione e di gestione (3).

 

Mozione dell'Associazione italiana dei giudici per i minorenni

Fra le numerose prese di posizione contrarie al disegno di legge n. 2596, riportiamo il testo della mozione del Consiglio direttivo dell'Asso­ciazione italiana dei giudici per i minorenni.

«Il Consiglio direttivo del1'Associazione ita­liana dei giudici per i minorenni, riunito il 1° feb­braio 1991 in Roma,

«esaminate le recenti proposte di legge di mo­difica della legge n. 833/1978 in tema di malattia mentale,

«osserva:

- ancora una volta, come è già accaduto in ma­teria di tossicodipendenza, si tende a risolvere con modifiche legislative problemi che non di­pendono tanto dalle norme vigenti, sempre miglio­rabili, quanto dalla loro sostanziale disapplicazio­ne nella parte in cui prevedono l'impiego di mezzi e strutture adeguati;

- nei progetti di riforma si manifesta una forte tendenza alla privatizzazione dell'assistenza psi­chiatrica, che, come risulta dalle passate espe­rienze, è spesso fonte di abusi e sopraffazioni, posto che la logica del mercato non corrisponde alle esigenze di cura e di tutela dei soggetti col­piti da malattia mentale;

- dai suddetti progetti emerge il pericolo di una tendenza alla ricostituzione dei manicomi, pur se di ridotte dimensioni: vedi la cosiddetta residen­za residenziale, che può essere una struttura pri­vata convenzionata per trattamenti prolungati senza limiti di tempo e senza obbligo di previsio­ne di precisi obblighi di verifica e controllo in ordine alla realizzazione del progetto terapeutico-­riabilitativo;

- l'esecuzione di trattamenti sanitari obbligatori in ambiente extraospedaliero (prevista in via ec­cezionale ma, si badi bene, senza la precisazione di casi specifici) è inaccettabile perché è inam­missibile nel nostro ordinamento l'affidamento a strutture private di quella delicata fase della malattia mentale che richiede interventi coerci­tivi: non può essere consegnata a privati, nem­meno nell'ambito di convenzioni, la libertà per­sonale di un cittadino (se pur infermo di mente);

- il richiamo all'intervento della forza pubblica per l'esecuzione dei trattamenti sanitari obbliga­tori fa riaffiorare a livello legislativo antiche con­cezioni tendenti ad accomunare malattia mentale e criminalità e appare del tutto inopportuno po­sto che già oggi la forza pubblica può essere chia­mata quando siano commessi (o vi sia pericolo che siano commessi) reati; e pericoloso perché può incentivare interventi di personale non spe­cializzato (e anzi addestrato a ben diverse funzio­ni);

- ancora una volta non è stata prevista alcuna forma di assistenza specifica ai minorenni affetti da disturbi psichici, che tenga conto della loro personalità in formazione, da eseguirsi in strut­ture separate da quelle destinate agli adulti;

- della peculiarità della condizione del minoren­ne non si tiene conto nemmeno per quanto riguar­da il trattamento sanitario obbligatorio, se non per fissare il limite di età (14 anni) al di sotto del quale la volontà del minore è considerata intera­mente sostituita da quella dei genitori, mentre al disopra di tale limite il minore sembrerebbe con­siderato in grado di prestare un valido consenso al trattamento psichiatrico;

- nonostante il dibattito in corso, ed una prassi giurisprudenziale ormai notevolmente estesa, in merito a interventi di amministrazione patrimo­niale provvisoria a favore dei malati di mente, non è stata prevista alcuna modifica dell'art. 35 legge n. 833/78, che prevede tali interventi solo in occasione di trattamenti sanitari obbligatori».

 

 

TESTO DEL DISEGNO DI LEGGE N. 2596

 

Art. 1 (Sostituzione dell'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833)

1. L'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, è sostituito dal seguente:

«Art. 34. - (Accertamenti e trattamenti sani­tari obbligatori per malattia mentale). 1. Gli inter­venti di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi territoriali extraospedalieri.

2. In presenza di alterazioni psichiche che ri­chiedono urgenti interventi terapeutici, il tratta­mento sanitario obbligatorio per malattia menta­le è attuato solo dopo che sia stato espletato ogni valido tentativo volto ad ottenere il consen­so del paziente o se minore di anni 14, dei geni­tori o di chi ne esercita la potestà parentale.

3. Il trattamento sanitario obbligatorio per ma­lattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da ri­chiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive e idonee mi­sure sanitarie extraospedaliere.

4. Il trattamento sanitario obbligatorio è ri­chiesto dal medico con proposta motivata, che deve essere convalidata dal medico psichiatra responsabile del Dipartimento di salute mentale.

5. Il trattamento sanitario obbligatorio in am­biente ospedaliero, disposto dal sindaco, è attua­to nel Servizio psichiatrico di diagnosi e cura o in analogo servizio convenzionato. L'esecuzione del provvedimento è garantita dal personale sa­nitario. In caso di assoluta necessità un medico del Dipartimento di salute mentale, in attesa dei provvedimenti del sindaco, provvede a tutti gli interventi d'urgenza necessari nell'interesse del paziente, richiedendo anche, ove indispensabile, l'intervento della forza pubblica. Gli stessi poteri sono attribuiti anche al medico responsabile dell'esecuzione del trattamento sanitario obbligato­rio. Eccezionalmente, il medico psichiatra respon­sabile del Dipartimento di salute mentale dispo­ne che il trattamento sanitario obbligatorio si svolga, sentita la famiglia, in ambiente extraospe­daliero purché siano assicurate idonee forme di assistenza e terapia.

Tutti i provvedimenti di trattamento sanitario obbligatorio disposti dal sindaco sono comunicati all'autorità giudiziaria secondo le modalità e per i fini previsti dall'articolo 35».

 

Art. 2 (Dipartimento e Servizi di salute mentale)

1. Le regioni e le province autonome discipli­nano con propria legge i servizi di salute mentale su base dipartimentale, entro quattro mesi dalla data di approvazione del relativo progetto obiet­tivo del Piano sanitario nazionale, secondo i prin­cìpi che seguono e secondo gli standards stabi­liti dal progetto medesimo.

2. Nell'ambito del piano pluriennale degli in­vestimenti di cui all'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, le aree e gli edifici di pertinen­za degli ex ospedali psichiatrici, disciplinati dall'articolo 64 della legge 23 dicembre1978, n. 833, sono utilizzati per strutture sanitarie non psi­chiatriche destinate a soggetti non autosufficien­ti, per attività di integrazione socio-sanitaria, non­ché per la attivazione delle strutture di cui alla lettera f) del comma 3.

3. Il Dipartimento di tutela della salute menta­le costituisce la sede organizzativa dei servizi ed il punto di riferimento delle attività di preven­zione, cura e riabilitazione; coordina i vari ser­vizi e controlla il funzionamento delle strutture private relativamente ai servizi psichiatrici; veri­fica la corretta esecuzione dei trattamenti sani­tari obbligatori; organizza al suo interno attività di ricerca epidemiologica, clinica ed organizzati­va, nonché corsi specifici per ciascuna categoria di operatori di aggiornamento anche didattico sperimentale nel campo della salute mentale. L'organico del dipartimento, unico e pluriprofes­sionale, deve essere costituito dalle figure pro­fessionali dello psichiatra, dello psicologo, dell'infermiere professionale, dell'assistente socia­le, del sociologo, del terapista occupazionale, dell’educatore professionale e da personale amministrativo ed ausiliario. Esso si articola nelle se­guenti strutture:

a) Centro di igiene mentale: svolge attività psichiatrica ambulatoriale e domiciliare, visite specialistiche, attività di consulenza e filtro per i ricoveri, di programmazione delle terapie utili al malato; garantisce, inoltre, un servizio speci­fico al nucleo familiare di informazione. di assi­stenza e di terapia;

b) Servizio semi residenziale di terapia e riso­cializzazione (centro diurno o day hospital): è destinato ad ospitare soggetti che necessitano durante il giorno di interventi terapeutici e di ri­socializzazione;

c) Servizio psichiatrico di diagnosi e cura: provvede alla cura dei pazienti la cui fase di ma­lattia necessiti di trattamenti medici con ricove­ro in ambiente ospedaliero; accoglie trattamenti volontari e obbligatori; è ubicato obbligatoria­mente presso strutture sanitarie di ricovero;

d) Servizio di emergenza psichiatrica: provve­de all'assistenza dei pazienti in condizioni di emergenza ed è sottoposto alla disciplina che regola il pronto soccorso; si articola in:

1) centro crisi: secondo la popolazione ed i servizi della USL può essere collocato in una struttura del dipartimento di tutela della salute mentale, oppure può essere costituito da una équipe in mobilità territoriale facente parte del Centro di igiene mentale che, in questo caso, è aperto ventiquattro ore su ventiquattro, tutti i giorni dell'anno, e in ogni caso deve essere in collegamento funzionale con il dipartimento di emergenza o il pronto soccorso, nonché con il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura;

2) pronto soccorso: è collocato obbligatoria­mente in strutture ospedaliere pubbliche presso le quali coesistono un dipartimento di emergen­za o un pronto soccorso generale ed un servizio psichiatrico di diagnosi e cura, al quale è aggre­gato;

e) Residenza sanitaria assistenziale: è una struttura sanitaria residenziale destinata ad ospi­tare soggetti affetti da patologia psichica per la quale si richiedono interventi terapeutico-riabili­tativi di tipo sanitario e sociale non erogabili al domicilio o nelle strutture di cui al punto b), con conseguente necessità di assistenza protratta o continua; per ogni paziente inserito nella resi­denza sanitaria assistenziale è formulato un pro­getto terapeutico-riabilitativo integrato e perso­nalizzato che evidenzi gli obiettivi sanitari dell'inserimento;

f) Comunità protetta: è una struttura ad esau­rimento destinata ai pazienti degli ex ospedali psichiatrici che necessitano di cure psichiatriche continuative e che sono carenti di supporto fami­liare; è realizzata mediante la costruzione di nuo­ve strutture o la riconversione anche parziale de­gli ex ospedali psichiatrici, secondo le dimensio­ni e le caratteristiche indicate nel progetto obiet­tivo del Piano sanitario nazionale.

4. Le università con facoltà mediche partecipa­no all'assistenza psichiatrica pubblica e nell'am­bito dell'autonomia universitaria e delle conven­zioni tra università e regioni, hanno la responsa­bilità o di un dipartimento di salute mentale o di almeno tre delle strutture elencate nel presente articolo. All'attività di studio e di ricerca svolta nell'ambito della convenzione partecipano anche gli operatori del dipartimento di salute mentale.

5. Per lo svolgimento delle attività di cui al comma 3, lettere b), c) ed e), le Unità sanitarie locali possono avvalersi, in conformità alle leggi e alle normative vigenti, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, degli ospedali clas­sificati, dei presidi e delle case di cura di cui all'articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Per le attività sociali non sanitarie le Unità sani­tarie locali possono anche avvalersi della colla­borazione di organizzazioni di volontariato a nor­ma dell'articolo 45 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e successive disposizioni in materia.

6. Le regioni e le province autonome adottano i provvedimenti di attuazione della presente leg­ge e del progetto obiettivo del Piano sanitario nazionale entro quattro mesi dalla data di entra­ta in vigore delle leggi regionali alla medesima connesse.

 

Art. 3 (Potere sostitutivo)

1. In casi di inottemperanza da parte delle Uni­tà sanitarie locali agli obblighi derivanti dalla normativa statale e regionale, le regioni si so­stituiscono agli organi responsabili delle Unità sanitarie locali per l’adozione dei provvedimenti necessari, trascorsi 90 giorni dalla richiesta allo scopo formulata.

2. In caso di inottemperanza, entro uguale ter­mine, da parte delle regioni e delle province au­tonome, si applicano le disposizioni di cui all'ar­ticolo 6, comma 2, della legge 23 ottobre 1985, n. 595. Le stesse disposizioni si applicano in caso di mancata emanazione da parte delle regioni e delle province autonome degli atti e dei provve­dimenti connessi agli obblighi derivanti dalla presente legge e dal progetto obiettivo del Piano sanitario nazionale.

 

Art. 4 (Istituzione della Consulta permanente per la psichiatria)

1. È istituita presso il Ministero della sanità la Consulta permanente per la psichiatria, organo di consulenza scientifica, che svolge le seguenti attività:

a) acquisizione di elementi specifici di cono­scenza sullo stato dei servizi di salute mentale, sui programmi regionali e sui risultati acquisiti;

b) proposte al Ministro della sanità di atti di indirizzo alle regioni e attività di consulenza;

c) indicazioni dei criteri per la diffusione delle conoscenze acquisite e delle esperienze svolte e per la omogeneizzazione delle prassi;

d) verifica e coordinamento dei programmi di aggiornamento professionale degli operatori dei servizi e delle attività di prevenzione.

2. La Consulta permanente per la psichiatria è presieduta dal Ministro della sanità ed è com­posta da:

a) il vice presidente del Consiglio sanitario nazionale;

b) un rappresentante dell'Istituto superiore della sanità;

c) un rappresentante del Centro nazionale del­le ricerche:

d) sei esperti regionali;

e) cinque esperti del Ministero della sanità;

f) un esperto del Ministro degli affari sociali;

g) due esperti del Ministero dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica;

h) un esperto dei Ministero dell'interno:

i) due esperti delle Associazioni delle case di cura laiche e religiose:

l) due rappresentanti dei familiari, indicati dal­le associazioni maggiormente rappresentative.

3. Il Ministro della sanità, entro 60 giorni dal­la data di entrata in vigore della presente legge, provvede con proprio decreto alla nomina dei componenti della Consulta permanente per la psichiatria la quale opera presso la Direzione generale degli ospedali, nel cui ambito viene isti­tuito, nei limiti delle attuali dotazioni organiche, l'Ufficio speciale per la tutela della salute men­tale.

4. L'Ufficio speciale per la tutela della salute mentale svolge compiti istruttori, di informazione e di supporto all'attività della Consulta. In parti­colare:

a) verifica, in termini di efficienza e di effica­cia, le attività dei dipartimenti di salute mentale delle Unità sanitarie locali:

b) raccoglie ed elabora dati statistici e di ge­stione e dati epidemiologici sull'andamento dell'assistenza e delle patologie psichiatriche;

c) propone standards per il funzionamento ot­timale dei servizi;

d) promuove studi e ricerche nel campo epide­miologico, clinico e organizzativo, di concerto con il Ministro dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica;

e) propone criteri per l'aggiornamento del per­sonale;

f) cura i rapporti con gli organismi internazio­nali e promuove scambi di informazioni ed espe­rienze con altri Paesi.

5. Il Ministro della sanità riferisce, in sede di presentazione annuale al Parlamento sullo stato sanitario del Paese, in merito all'applicazione dei princìpi enunciati dalla presente legge.

 

Art. 5 (Norma finanziaria)

1. Le regioni e le province autonome predi­spongono i provvedimenti di attuazione della pre­sente legge entro 120 giorni dalla approvazione del progetto obiettivo «Tutela della salute men­tale» del Piano sanitario nazionale, secondo le disponibilità finanziarie indicate nel progetto stesso per ciascuno degli interventi e nei se­guenti limiti complessivi di spesa:

a) lire 800 miliardi per il conto capitale, da fi­nanziare per lire 219.229 milioni con quote resi­due del Fondo sanitario nazionale 1990 in conto capitale da vincolare allo scopo e per la parte residua con finanziamenti derivanti dalle dispo­sizioni di cui all'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67;

b) lire 127 miliardi per l’anno 1991, lire 240 miliardi per l'anno 1992 e lire 325 miliardi per l'anno 1993 per le spese correnti, da finanziare utilizzando parte della quota annuale del Fondo sanitario nazionale destinata al finanziamento del Piano sanitario nazionale.

 

 

(1) Cfr. l'art. 20 della legge 71 marzo 1988 n. 67 ed i decreti del Ministro della sanità 29 agosto 1989 n. 321 e del Presidente del Consiglio dei Ministri del 22 - 12 - 1989.

(2) Cfr. GRUPPO PERMANENTE DI LAVORO PER GLI IN­TERVENTI ALTERNATIVI AL RICOVERO, Le residenze sani­tarie assistenziali nell'ambito degli interventi rivolti agli anziani ed agli altri soggetti non autosufficienti, in Pro­spettive assistenziali, n. 93, gennaio-marzo 1991.

(3) Cfr. E. PASCAL. Comunità alloggio per ex ricoverate in manicomio. Dal progetto alla realizzazione nel Comune di Settimo torinese, in Prospettive assistenziali, n. 41, gennaio-marzo 1978.

 

 

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