Prospettive assistenziali, n. 94, aprile-giugno 1991
DISEGNO DI
LEGGE DI MODIFICA DELLE NORME SULLA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE
In data 11
gennaio 1991 il Ministro della sanità, di concerto con i Ministri di grazia e
giustizia, dell'interno, dell'università, degli affari regionali, degli affari
sociali, del bilancio e del tesoro, ha presentato al Senato della Repubblica
il disegno di legge n. 2596 «Nuove norme sulla tutela della salute mentale».
Il progetto,
che riportiamo integralmente a titolo di documentazione, presenta alcune allarmanti
previsioni:
-
possibilità di ricovero coatto per i minori di anni 14 e ciò anche contro il
parere dei genitori e di coloro che esercitano la potestà parentale;
- il
trattamento sanitario obbligatorio può essere attuato non solo nel Servizio
psichiatrico di diagnosi e cura, ma anche in «analogo servizio convenzionato», oppure «in
ambiente extraospedaliero» (art. 1, punto 5). Si tratta di strutture non
meglio precisate per cui esse possono avere una qualsiasi capienza ed essere
anche situate a notevole distanza dall'abitazione del malato e dei suoi
familiari;
- è
contemplato il ricovero nelle residenze sanitarie assistenziali pubbliche e
private (RSA), ricovero che, purtroppo, è destinato ad essere l'intervento
prevalente, tenuto conto che è già stato assicurato il relativo finanziamento.
Le RSA, previste anche per altri soggetti (anziani con autosufficienza totale,
parziale e nulla, e per gli handicappati fisici, intellettivi e sensoriali
compresi i minorenni) (1) sono quindi la nuova struttura di ricovero
per la fascia più debole della popolazione (2);
-
pericolosamente indeterminata è la comunità protetta (cfr. art. 2, lettera f),
di cui nulla viene (volutamente?) precisato per quanto concerne la capienza
massima. Possono addirittura essere realizzate nuove costruzioni, in palese
contraddizione con l'affermazione che la comunità protetta «è uno strumento ad
esaurimento». Ma è soprattutto preoccupante che per tutte le persone ancora
ricoverate negli ex ospedali psichiatrici (circa 30 mila), non sia prevista
alcuna possibilità di reinserimento sociale, ma solo il ricovero presso le
suddette comunità protette.
Occorre
inoltre tener presente che in base a quanto stabilito nel disegno di legge n. 2596,
le USL non sono obbligate ad istituire servizi di fondamentale importanza
come, ad esempio, quelli per l'emergenza psichiatrica e i centri crisi, anche
se si tratta di servizi previsti nel suddetto disegno di legge.
Inoltre,
strutture di fondamentale importanza come le comunità alloggio non sono
contemplate, nonostante che il loro funzionamento ne abbia dimostrato la
validità sia sotto il profilo della cura, della socializzazione e dell'inserimento
sociale, sia per quanto riguarda la limitatezza delle spese di istituzione e
di gestione (3).
Mozione dell'Associazione italiana dei giudici per i
minorenni
Fra le
numerose prese di posizione contrarie al disegno di legge n. 2596, riportiamo
il testo della mozione del Consiglio direttivo dell'Associazione italiana dei
giudici per i minorenni.
«Il
Consiglio direttivo del1'Associazione italiana dei giudici per i minorenni,
riunito il 1° febbraio 1991 in Roma,
«esaminate
le recenti proposte di legge di modifica della legge n. 833/1978 in tema di
malattia mentale,
«osserva:
- ancora una
volta, come è già accaduto in materia di tossicodipendenza, si tende a
risolvere con modifiche legislative problemi che non dipendono tanto dalle
norme vigenti, sempre migliorabili, quanto dalla loro sostanziale
disapplicazione nella parte in cui prevedono l'impiego di mezzi e strutture adeguati;
- nei
progetti di riforma si manifesta una forte tendenza alla privatizzazione
dell'assistenza psichiatrica, che, come risulta dalle passate esperienze, è
spesso fonte di abusi e sopraffazioni, posto che la logica del mercato non
corrisponde alle esigenze di cura e di tutela dei soggetti colpiti da malattia
mentale;
- dai
suddetti progetti emerge il pericolo di una tendenza alla ricostituzione dei
manicomi, pur se di ridotte dimensioni: vedi la cosiddetta residenza residenziale, che può essere una struttura privata convenzionata per trattamenti
prolungati senza limiti di tempo e senza obbligo di previsione di precisi
obblighi di verifica e controllo in ordine alla realizzazione del progetto
terapeutico-riabilitativo;
-
l'esecuzione di trattamenti sanitari obbligatori in ambiente extraospedaliero
(prevista in via eccezionale ma, si badi bene, senza la precisazione di casi
specifici) è inaccettabile perché è inammissibile nel nostro ordinamento
l'affidamento a strutture private di quella delicata fase della malattia
mentale che richiede interventi coercitivi: non può essere consegnata a
privati, nemmeno nell'ambito di convenzioni, la libertà personale di un
cittadino (se pur infermo di mente);
- il
richiamo all'intervento della forza pubblica per l'esecuzione dei trattamenti
sanitari obbligatori fa riaffiorare a livello legislativo antiche concezioni
tendenti ad accomunare malattia mentale e criminalità e appare del tutto
inopportuno posto che già oggi la forza pubblica può essere chiamata quando
siano commessi (o vi sia pericolo che siano commessi) reati; e pericoloso
perché può incentivare interventi di personale non specializzato (e anzi
addestrato a ben diverse funzioni);
- ancora una
volta non è stata prevista alcuna forma di assistenza specifica ai minorenni
affetti da disturbi psichici, che tenga conto della loro personalità in
formazione, da eseguirsi in strutture separate da quelle destinate agli
adulti;
- della
peculiarità della condizione del minorenne non si tiene conto nemmeno per
quanto riguarda il trattamento sanitario obbligatorio, se non per fissare il
limite di età (14 anni) al di sotto del quale la volontà del minore è
considerata interamente sostituita da quella dei genitori, mentre al disopra
di tale limite il minore sembrerebbe considerato in grado di prestare un
valido consenso al trattamento psichiatrico;
- nonostante
il dibattito in corso, ed una prassi giurisprudenziale ormai notevolmente
estesa, in merito a interventi di amministrazione patrimoniale provvisoria a
favore dei malati di mente, non è stata prevista alcuna modifica dell'art. 35
legge n. 833/78, che prevede tali interventi solo in occasione di trattamenti
sanitari obbligatori».
TESTO DEL DISEGNO DI LEGGE
N. 2596
Art. 1 (Sostituzione dell'articolo 34
della legge 23 dicembre 1978, n. 833)
1.
L'articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, è sostituito dal seguente:
«Art. 34. -
(Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale). 1.
Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie
mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi territoriali
extraospedalieri.
2. In presenza di alterazioni psichiche che richiedono
urgenti interventi terapeutici, il trattamento sanitario obbligatorio per
malattia mentale è attuato solo dopo che sia stato espletato ogni valido
tentativo volto ad ottenere il consenso del paziente o se minore di anni 14,
dei genitori o di chi ne esercita la potestà parentale.
3. Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia
mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza
ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti
interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se
non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare
tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere.
4. Il trattamento sanitario obbligatorio è richiesto
dal medico con proposta motivata, che deve essere convalidata dal medico
psichiatra responsabile del Dipartimento di salute mentale.
5. Il trattamento sanitario obbligatorio in ambiente
ospedaliero, disposto dal sindaco, è attuato nel Servizio psichiatrico di
diagnosi e cura o in analogo servizio convenzionato. L'esecuzione del
provvedimento è garantita dal personale sanitario. In caso di assoluta
necessità un medico del Dipartimento di salute mentale, in attesa dei
provvedimenti del sindaco, provvede a tutti gli interventi d'urgenza necessari
nell'interesse del paziente, richiedendo anche, ove indispensabile,
l'intervento della forza pubblica. Gli stessi poteri sono attribuiti anche al
medico responsabile dell'esecuzione del trattamento sanitario obbligatorio.
Eccezionalmente, il medico psichiatra responsabile del Dipartimento di salute
mentale dispone che il trattamento sanitario obbligatorio si svolga, sentita
la famiglia, in ambiente extraospedaliero purché siano assicurate idonee forme
di assistenza e terapia.
Tutti i provvedimenti di trattamento sanitario
obbligatorio disposti dal sindaco sono comunicati all'autorità giudiziaria
secondo le modalità e per i fini previsti dall'articolo 35».
Art. 2 (Dipartimento e Servizi di
salute mentale)
1. Le regioni e le province autonome disciplinano
con propria legge i servizi di salute mentale su base dipartimentale, entro
quattro mesi dalla data di approvazione del relativo progetto obiettivo del
Piano sanitario nazionale, secondo i princìpi che seguono e secondo gli
standards stabiliti dal progetto medesimo.
2. Nell'ambito del piano pluriennale degli investimenti
di cui all'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, le aree e gli edifici
di pertinenza degli ex ospedali psichiatrici, disciplinati dall'articolo 64
della legge 23 dicembre1978, n. 833, sono utilizzati per strutture sanitarie
non psichiatriche destinate a soggetti non autosufficienti, per attività di
integrazione socio-sanitaria, nonché per la attivazione delle strutture di cui
alla lettera f) del comma 3.
3. Il Dipartimento di tutela della salute mentale
costituisce la sede organizzativa dei servizi ed il punto di riferimento delle
attività di prevenzione, cura e riabilitazione; coordina i vari servizi e
controlla il funzionamento delle strutture private relativamente ai servizi
psichiatrici; verifica la corretta esecuzione dei trattamenti sanitari
obbligatori; organizza al suo interno attività di ricerca epidemiologica,
clinica ed organizzativa, nonché corsi specifici per ciascuna categoria di
operatori di aggiornamento anche didattico sperimentale nel campo della salute
mentale. L'organico del dipartimento, unico e pluriprofessionale, deve essere
costituito dalle figure professionali dello psichiatra, dello psicologo,
dell'infermiere professionale, dell'assistente sociale, del sociologo, del
terapista occupazionale, dell’educatore professionale e da personale
amministrativo ed ausiliario. Esso si articola nelle seguenti strutture:
a) Centro di igiene mentale: svolge attività
psichiatrica ambulatoriale e domiciliare, visite specialistiche, attività di
consulenza e filtro per i ricoveri, di programmazione delle terapie utili al
malato; garantisce, inoltre, un servizio specifico al nucleo familiare di
informazione. di assistenza e di terapia;
b) Servizio semi residenziale di terapia e risocializzazione
(centro diurno o day hospital): è destinato ad ospitare soggetti che
necessitano durante il giorno di interventi terapeutici e di risocializzazione;
c) Servizio psichiatrico di diagnosi e cura: provvede
alla cura dei pazienti la cui fase di malattia necessiti di trattamenti medici
con ricovero in ambiente ospedaliero; accoglie trattamenti volontari e
obbligatori; è ubicato obbligatoriamente presso strutture sanitarie di
ricovero;
d) Servizio di emergenza psichiatrica: provvede
all'assistenza dei pazienti in condizioni di emergenza ed è sottoposto alla
disciplina che regola il pronto soccorso; si articola in:
1) centro crisi: secondo la popolazione ed i servizi
della USL può essere collocato in una struttura del dipartimento di tutela
della salute mentale, oppure può essere costituito da una équipe in mobilità
territoriale facente parte del Centro di igiene mentale che, in questo caso, è
aperto ventiquattro ore su ventiquattro, tutti i giorni dell'anno, e in ogni
caso deve essere in collegamento funzionale con il dipartimento di emergenza o
il pronto soccorso, nonché con il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura;
2) pronto soccorso: è collocato obbligatoriamente in
strutture ospedaliere pubbliche presso le quali coesistono un dipartimento di
emergenza o un pronto soccorso generale ed un servizio psichiatrico di
diagnosi e cura, al quale è aggregato;
e) Residenza sanitaria assistenziale: è una struttura
sanitaria residenziale destinata ad ospitare soggetti affetti da patologia
psichica per la quale si richiedono interventi terapeutico-riabilitativi di
tipo sanitario e sociale non erogabili al domicilio o nelle strutture di cui al
punto b), con conseguente necessità di assistenza protratta o continua; per
ogni paziente inserito nella residenza sanitaria assistenziale è formulato un
progetto terapeutico-riabilitativo integrato e personalizzato che evidenzi
gli obiettivi sanitari dell'inserimento;
f) Comunità protetta: è una struttura ad esaurimento
destinata ai pazienti degli ex ospedali psichiatrici che necessitano di cure
psichiatriche continuative e che sono carenti di supporto familiare; è
realizzata mediante la costruzione di nuove strutture o la riconversione anche
parziale degli ex ospedali psichiatrici, secondo le dimensioni e le
caratteristiche indicate nel progetto obiettivo del Piano sanitario nazionale.
4. Le università con facoltà mediche partecipano
all'assistenza psichiatrica pubblica e nell'ambito dell'autonomia
universitaria e delle convenzioni tra università e regioni, hanno la responsabilità
o di un dipartimento di salute mentale o di almeno tre delle strutture elencate
nel presente articolo. All'attività di studio e di ricerca svolta nell'ambito
della convenzione partecipano anche gli operatori del dipartimento di salute
mentale.
5. Per lo svolgimento delle attività di cui al comma
3, lettere b), c) ed e), le Unità sanitarie locali possono avvalersi, in
conformità alle leggi e alle normative vigenti, degli istituti di ricovero e
cura a carattere scientifico, degli ospedali classificati, dei presidi e delle
case di cura di cui all'articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Per
le attività sociali non sanitarie le Unità sanitarie locali possono anche
avvalersi della collaborazione di organizzazioni di volontariato a norma
dell'articolo 45 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e successive
disposizioni in materia.
6. Le regioni e le province autonome adottano i
provvedimenti di attuazione della presente legge e del progetto obiettivo del
Piano sanitario nazionale entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore
delle leggi regionali alla medesima connesse.
Art. 3 (Potere sostitutivo)
1. In casi di inottemperanza da parte delle Unità
sanitarie locali agli obblighi derivanti dalla normativa statale e regionale,
le regioni si sostituiscono agli organi responsabili delle Unità sanitarie
locali per l’adozione dei provvedimenti necessari, trascorsi 90 giorni dalla
richiesta allo scopo formulata.
2. In caso di inottemperanza, entro uguale termine,
da parte delle regioni e delle province autonome, si applicano le disposizioni
di cui all'articolo 6, comma 2, della legge 23 ottobre 1985, n. 595. Le stesse
disposizioni si applicano in caso di mancata emanazione da parte delle regioni
e delle province autonome degli atti e dei provvedimenti connessi agli
obblighi derivanti dalla presente legge e dal progetto obiettivo del Piano
sanitario nazionale.
Art. 4 (Istituzione della Consulta
permanente per la psichiatria)
1. È istituita presso il Ministero della sanità la
Consulta permanente per la psichiatria, organo di consulenza scientifica, che
svolge le seguenti attività:
a) acquisizione di elementi specifici di conoscenza
sullo stato dei servizi di salute mentale, sui programmi regionali e sui
risultati acquisiti;
b)
proposte al Ministro della sanità di atti di indirizzo alle regioni e attività
di consulenza;
c) indicazioni dei criteri per la diffusione delle
conoscenze acquisite e delle esperienze svolte e per la omogeneizzazione delle
prassi;
d) verifica e coordinamento dei programmi di
aggiornamento professionale degli operatori dei servizi e delle attività di
prevenzione.
2. La Consulta permanente per la psichiatria è
presieduta dal Ministro della sanità ed è composta da:
a)
il vice presidente del Consiglio sanitario nazionale;
b) un rappresentante dell'Istituto superiore della sanità;
c)
un rappresentante del Centro nazionale delle ricerche:
d)
sei esperti regionali;
e)
cinque esperti del Ministero della sanità;
f)
un esperto del Ministro degli affari sociali;
g)
due esperti del Ministero dell'università e della ricerca scientifica e
tecnologica;
h) un esperto dei Ministero dell'interno:
i)
due esperti delle Associazioni delle case di cura laiche e religiose:
l)
due rappresentanti dei familiari, indicati dalle associazioni maggiormente
rappresentative.
3. Il Ministro della sanità, entro 60 giorni dalla
data di entrata in vigore della presente legge, provvede con proprio decreto
alla nomina dei componenti della Consulta permanente per la psichiatria la
quale opera presso la Direzione generale degli ospedali, nel cui ambito viene
istituito, nei limiti delle attuali dotazioni organiche, l'Ufficio speciale
per la tutela della salute mentale.
4. L'Ufficio speciale per la tutela della salute
mentale svolge compiti istruttori, di informazione e di supporto all'attività
della Consulta. In particolare:
a) verifica, in termini di efficienza e di efficacia,
le attività dei dipartimenti di salute mentale delle Unità sanitarie locali:
b) raccoglie ed elabora dati statistici e di gestione
e dati epidemiologici sull'andamento dell'assistenza e delle patologie
psichiatriche;
c)
propone standards per il funzionamento ottimale dei servizi;
d) promuove studi e ricerche nel campo epidemiologico,
clinico e organizzativo, di concerto con il Ministro dell'università e della
ricerca scientifica e tecnologica;
e)
propone criteri per l'aggiornamento del personale;
f) cura i rapporti con gli organismi internazionali
e promuove scambi di informazioni ed esperienze con altri Paesi.
5. Il Ministro della sanità riferisce, in sede di
presentazione annuale al Parlamento sullo stato sanitario del Paese, in merito
all'applicazione dei princìpi enunciati dalla presente legge.
Art. 5 (Norma finanziaria)
1. Le regioni e le province autonome predispongono i
provvedimenti di attuazione della presente legge entro 120 giorni dalla
approvazione del progetto obiettivo «Tutela della salute mentale» del Piano
sanitario nazionale, secondo le disponibilità finanziarie indicate nel progetto
stesso per ciascuno degli interventi e nei seguenti limiti complessivi di
spesa:
a) lire 800 miliardi per il conto capitale, da finanziare
per lire 219.229 milioni con quote residue del Fondo sanitario nazionale 1990
in conto capitale da vincolare allo scopo e per la parte residua con finanziamenti
derivanti dalle disposizioni di cui all'articolo 20 della legge 11 marzo 1988,
n. 67;
b) lire 127 miliardi per l’anno 1991, lire 240
miliardi per l'anno 1992 e lire 325 miliardi per l'anno 1993 per le spese
correnti, da finanziare utilizzando parte della quota annuale del Fondo
sanitario nazionale destinata al finanziamento del Piano sanitario nazionale.
(1) Cfr. l'art. 20 della legge 71
marzo 1988 n. 67 ed i decreti del Ministro della sanità 29 agosto 1989 n. 321 e
del Presidente del Consiglio dei Ministri del 22 - 12 - 1989.
(2) Cfr. GRUPPO PERMANENTE DI LAVORO
PER GLI INTERVENTI ALTERNATIVI AL RICOVERO, Le residenze sanitarie assistenziali nell'ambito degli interventi
rivolti agli anziani ed agli altri soggetti non autosufficienti, in Prospettive
assistenziali, n. 93, gennaio-marzo 1991.
(3) Cfr. E. PASCAL. Comunità alloggio per ex ricoverate in
manicomio. Dal progetto alla realizzazione nel Comune di Settimo torinese,
in Prospettive assistenziali, n. 41, gennaio-marzo 1978.
www.fondazionepromozionesociale.it