LINEE GUIDA PER LE RESIDENZE
SANITARIE ASSISTENZIALI PER ANZIANI
In data 11
gennaio 1991 il Ministro della sanità e le Federazioni nazionali dei
pensionati CGIL, CISL, UIL avevano sottoscritto un accordo in base al quale
veniva costituito un gruppo di lavoro con il compito di «individuare
competenze, strumenti, modalità e tempi di realizzazione degli obiettivi
oggetto del presente protocollo di intesa».
Dal suddetto
gruppo è scaturito il documento «Schema di linee guida per le residenze sanitarie
assistenziali (RSA) per anziani» che è stato pubblicato dal Ministero della
sanità in data 31 maggio 1991 e che riportiamo integralmente in questo numero.
È
estremamente positivo che nell'elaborato sia stabilito che «l'intervento
residenziale nei confronti dell'anziano non autosufficiente effettuato
attraverso la RSA è proprio del comparto sanitario».
Dunque,
finalmente, il Ministro della sanità ed i Sindacati dei pensionati CGIL, CISL e
UIL hanno concordato che in materia di RSA la competenza è del settore
sanitario (1).
Non
comprendiamo, pertanto, per quale motivo vengano citate le «residenze sociali
con intervento sanitario (ex DPCM 8.8.1985)» fra «la rete dei servizi in cui
deve essere inserita la residenza sanitaria assistenziale»: non vorremmo che
questo riferimento significasse la conservazione delle case protette per il
ricovero degli anziani cronici non autosufficienti, ricovero che attualmente
è attribuito purtroppo alla competenza del settore assistenziale.
Alcune
perplessità suscita la partecipazione finanziaria dell'assistito alla spesa
alberghiera, prevista nella misura «pari ad una aliquota variabile (20-40%) a
seconda del nucleo familiare a carico».
A parte il
fatto che non si capisce se detta percentuale riguardi il reddito complessivo
del paziente (pensione e altri proventi?) o del nucleo familiare, riteniamo
che una norma concernente la partecipazione alle spese possa essere
introdotta solo mediante una legge approvata dal Parlamento.
SCHEMA DI LINEE GUIDA PER LE
RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA) PER ANZIANI
Premessa
L'emanazione di linee guida sulle RSA deriva dalla
necessità di regolamentare, in maniera omogenea, pur nel rispetto delle
normative regionali, un'attività innovativa di residenzialità extraospedaliera
che deve integrare contenuti sociali e sanitari, attraverso la precisazione di
alcuni punti da utilizzarsi come riferimento comune nella realizzazione dei
140.000 posti-residenza previsti dalla legge finanziaria 1988.
Definizione di RSA
Ha come presupposti normativi la legge 67/88 il DM
321/89 ed il DPCM 22.12.89 ed è la seguente: Struttura per anziani e soggetti
non autosufficienti non assistibili a domicilio e richiedenti trattamenti
continui, finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali
e di recupero funzionale e sociale.
Utenza della RSA e modalità di accesso
Anziani prevalentemente non autosufficienti non
curabili a domicilio o provenienti dall'ospedale dopo una fase acuta e/o
episodio di riacutizzazione di malattia.
Dalla valutazione multidimensionale geriatrica
devono emergere come fattori determinanti della scelta: il grado di non
autosufficienza (valutazione della capacità residua) e la consistenza del
supporto formale (assistenza domiciliare integrata) e informale (famiglia e
volontariato).
L'organizzazione tecnica che adotta i provvedimenti
necessari per l'accesso dell'anziano alle RSA e/o agli altri servizi di rete è
l'Unità di valutazione geriatrica territoriale, costituita dal geriatra (o in
sua mancanza da altro medico particolarmente qualificato per l'assistenza agli
anziani), dall'infermiere professionale, dall'assistente sociale (che
garantisce il collegamento con il comparto socio-assistenziale), dal terapista
della riabilitazione.
L'UVG è integrata dal medico di base.
Per valutare le condizioni psicofisiche dell'anziano
l'UVG si avvale di scale di autonomia (VAS), integrate da componenti sociali
(reddito, nucleo familiare, caratteristiche dell'abitazione etc.), al fine di
poter valutare anche misure alternative all'assistenza residenziale (VAMA).
Contenuti operativi dell'assistenza fornita nella RSA
a) Devono essere privilegiati modelli operativi di
stimolazione dell'autonomia (anche residuale) collegandoli alle terapie
farmacologiche e di rieducazione funzionale (mobilitazione, riabIlitazione):
- riabilitazione globale (neuro-motoria, occupazionale,
urologica, ...) con lo scopo di attenere un recupero che consenta il ritorno
al domicilio;
-
riabilitazione di mantenimento (evitare il peggioramento);
-
riattivazione psico-sociale (impedire emarginazione ed isolamento);
- prevenzione sindrome da immobilizzazione (piaghe da
decubito, infezioni, peggioramento deficit motori e compromissione cognitiva,
...) nei pazienti completamente non autosufficienti e stabilmente allettati.
L'obiettivo complessivo è il recupero di ogni risorsa psico-fisica dell'anziano
utilizzando le «normali» attività quotidiane ed evitando che i tempi diurni
siano trascorsi «a letto».
b) Devono essere rispettati al massimo i ritmi della
normale quotidianità, favorendo l'espletamento di attività quali il lavarsi,
l'alimentarsi, l'alzata mattutina, il riposo pomeridiano e notturno.
In particolare, trattandosi di strutture residenziali,
orari ed impiega del tempo vanno finalizzati al «rispetto» dei ritmi
dell'anziano offrendo anche possibilità di scelta (su due fasce orarie) per
determinati atti, quali l'alzata mattutina, la colazione ed il pranzo.
Va tenuto presente in tal senso che nella RSA, gli
anziani o i soggetti non autosufficienti, debbono trovare il loro «habitat»,
quindi l'organizzazione dell'abitare (che rappresenta il contenuto sociale),
deve essere un obiettivo anche per l'assistenza tutelare, il nursing
infermieristico, l'assistenza medica e le attività riabilitative, com'è del
resto previsto dal DPCM 22.12.89.
c) Deve prevedersi il massimo utilizzo di spazi
comuni interni ed esterni, di risorse per la socializzazione soprattutto
attraverso le risorse esterne: quartiere e ambito cittadino in cui è inserita
la RSA.
L'obiettivo è quello di non privare l'anziano della
vita sociale precedente all'ingresso nella RSA, di non isolarlo dal gruppo
familiare e/o amicale, che può fornire valida risorsa anche in termini di
sostegno operativo al personale della residenza.
Su tale piano è da sottolineare come la RSA deve
essere parte attiva del territorio in cui è inserita.
d) Deve essere assicurata ai malati terminali
l'adeguata assistenza psicologica, il sostegno morale e l'assistenza spirituale
per un accompagnamento dignitoso all'evento «morte», ivi compresa
l'elaborazione del «lutto» da parte del nucleo familiare.
Collocazione istituzionale della RSA
L'intervento residenziale nei confronti dell'anziano
non autosufficiente effettuato attraverso la RSA è proprio del comparto
sanitario.
La RSA è inserita in una rete di servizi territoriali
che secondo le normative di pianificazione nazionale e regionale, fanno capo
alle attività socio-sanitarie del distretto.
Funzionalmente la residenza è altresì collegata alle
strutture ospedaliere e di specialistica poliambulatoriale.
Tenuto conto della tipologia degli ospiti (maggioranza
di esenti ticket per patologia e invalidi civili), la farmacia ospedaliera e/o
altri servizi delegati dall'USL, forniscano alla RSA pubblica, o privata
convenzionata, farmaci, materiale, presidi sanitari e di medicazione e
protesi.
La rete di servizi in cui deve essere inserita la
residenza sanitaria assistenziale è articolata su 2 livelli:
a) di base comprendente: l'assistenza medico-generica
(non ambulabili etc.), il segretariato sociale, l'assistenza domiciliare
socio-assistenziale, l'assistenza domiciliare integrata, la spedalizzazione
domiciliare, centri a carattere residenziale diurno, residenze sociali e
residenze sociali con intervento sanitario (ex DPCM 8.8.85);
b) specialistico comprendente: poliambulatori, day
hospital, centri territoriali di riabilitazione, divisioni ospedaliere a
carattere geriatrico, nonché parte dei posti di riabilitazione (ex legge 595
1985).
La RSA si colloca come anello tra il livello di base
e quello specialistico attingendo da entrambi prestazioni e personale.
Integrazione tra componente sanitaria e
socio-assistenziale
Deve
avvenire:
a) sul piano istituzionale e cioè sui programmi, tra
organismi di gestione della USL ed organi politici dei Comuni, nonché altri
Enti pubblici (IPAB), privati senza scopo di lucro e volontariato, sulla base
di quanto prevedono le normative nazionali e regionali;
b) sul piano operativo, attraverso protocolli di
lavoro riguardanti le mansioni del personale e gli aspetti organizzativi e
direzionali della RSA con regole rispondenti ad un modello di residenza e non
ad un modello segregante-contenitivo.
Personale per una RSA «tipo» per 60 ospiti
Tenuto conto che la RSA è inserita nel servizi di
distretto, collegata al poliambulatorio ed all’ospedale, si danno indicazioni
sulle dotazioni indispensabili di personale per il funzionamento della
struttura con particolare riguardo all'area medica, infermieristica,
dell'assistenza tutelare e della riabilitazione.
Ferme restando le responsabilità di legge:
a) la responsabilità dell'assistenza sanitaria e
delle condizioni psico-fisiche degli ospiti è affidata ad un medico geriatra
(o in mancanza, ad altro medico particolarmente qualificato in discipline
affini alla geriatria), che deve essere presente tutti i giorni per almeno 4
ore. L'assistenza medica di base è garantita da un altro medico o dai medici
di medicina generale. Deve essere garantita anche la reperibilità medica
notturna.
b) la direzione organizzativa ed alberghiera della
RSA è affidata ad 1 responsabile con profilo professionale non medico, ma con
comprovate abilità direzionali s manageriali.
- Infermieri: n. 1 ogni 7 ospiti (prevedendo 1
infermiere per turno in ogni piano) più n. 1 infermiere con mansioni direttive
[capo-sala]);
-
Addetto all'assistenza: n. 1 ogni 4 ospiti;
-
Terapista della riabilitazione: n. 1 ogni 20 ospiti;
- 1 educatore professionale ogni 10 ospiti (*).
Va previsto inoltre personale, non a tempo pieno, per
attività specialistiche (es. psicologo), di assistenza sociale, almeno una
unità di personale amministrativo, personale per le pulizie ed i servizi
generali, che può variare in termini numerici in base alla organizzazione
della RSA (completamente autonoma, funzionalmente legata ai servizi
distrettuali, al servizio ospedaliero, etc.). Da considerare anche l'appalto
esterno di servizi per lavanderia, cucina e pulizie.
Le Regioni debbono organizzare corsi di aggiornamento
e qualificazione per il personale da inserire nella RSA.
Partecipazione alla spesa da parte dell'ospite della
RSA
L'assistenza in RSA comporta la partecipazione
finanziaria dell'assistito alla spesa alberghiera. Tale partecipazione ha
inizio dopo il secondo mese di ricovero, se l'assistito proviene da una fase di
malattia acuta in ospedale e l'avvio alla RSA rappresenta una fase
«riabilitativa» prima del ritorno al proprio domicilio.
La partecipazione alla spesa è pari ad un'aliquota
variabile (20-40%) a secondo del nucleo familiare a carico.
Nella RSA non si pagano i tickets su farmaci e
prestazioni diagnostiche e si usufruisce gratuitamente degli ausilii e delle
protesi erogati a norma del NTU.
All'ingresso nella RSA viene sospesa la scelta del
medico di base e l'assegno di accompagnamento.
Ricoveri temporali programmati
Nelle RSA devono essere previsti almeno il 30% di
ricoveri temporali programmati. Qualora un ospite si ricoveri in ospedale o si
assenti per brevi periodi (ritorno presso familiari o amici) il posto nella RSA
deve essere conservato.
Cartella personale e informatizzazione
dei dati
Per ciascun ospite deve essere redatta, tenendo
conto della normativa vigente, una cartella personale comprendente anche i dati
clinici nonché un progetto di recupero personalizzato aggiornato
settimanalmente.
Le cartelle personali debbono essere informatizzate
per una valutazione più complessiva dei dati relativi agli ospiti, sia sul
piano della qualità assistenziale (geriatric-assessment-program), sia per
calibrare il personale alle esigenze del nucleo di anziani.
Deve essere inoltre prevista una gestione informatizzata
della struttura, sia per gli aspetti finanziario-patrimoniali, che per la parte
alberghiera (approvvigionamenti, magazzino, servizi generali, etc.).
Controllo sociale e partecipazione
All'interno della RSA vanno previste forme di
controllo sulla operatività e sugli aspetti gestionali-amministrativi.
Le modalità di controllo devono essere stabilite a
norma della legge 833/78, del contratto della sanità e della nuova legge di
riordino del Servizio sanitario nazionale, in conformità alle leggi 142/90 e
241/90 si debbono anche creare le condizioni per una partecipazione di rappresentanti
degli ospiti e della popolazione del distretto in cui è situata la RSA (in
particolare forze sociali e sindacali), ai momenti di programmazione e di
controllo sulla gestione della struttura.
In tal senso ogni RSA deve dotarsi di un regolamento
di gestione sulle attività svolte, nel quale debbono essere precisate:
a)
le modalità di ammissione/dimissione dell'ospite;
b)
le prestazioni ed i servizi assicurati, ivi comprese le attività di
socializzazione;
c) per le strutture private deve essere indicata con
chiarezza la retta giornaliera o mensile nonché le modalità di pagamento della
stessa;
d) le regole di vita comunitaria, ivi compresa la
facoltà dei familiari e delle organizzazioni sociali della zona, di formulare
proposte sul trattamento degli anziani ospitati nella RSA.
Valutazione delle attività svolte
Per valutare annualmente (per il primo anno, almeno
dopo sei mesi dall'apertura della struttura) le attività assistenziali svolte,
la residenza adotta il metodo delle VRQ (verifica e revisione della qualità),
secondo le indicazioni e modalità contenute nell'apposito documento.
Applicazione delle linee-guida alle strutture
convenzionate
Le RSA convenzionate con il Servizio sanitario
nazionale debbono adottare criteri organizzativi e gestionali conformi alle
presenti linee guida.
31 maggio 1991
(1) Numerosi e importanti sono altri
aspetti del documento: la definizione delle RSA (anche se in parte contraddetta
dal fatto che in seguito è scritto l'utenza è costituita da «anziani
prevalentemente non autosufficienti»), l'istituzione dell'Unità di valutazione
geriatrica, l'attribuzione alle RSA di compiti di recupero funzionale e sociale
e di prevenzione delle sindromi da immobilizzazione, l'obbligo di fornire ai
malati terminali cure adeguate, la integrazione fra servizi sanitari, sociali e
assistenziali, l'affidamento ad un medico della responsabilità degli interventi
sanitari, la qualifica professionale degli operatori e gli organici del
personale addetto, il controllo sociale, l'informatizzazione dei dati, la
valutazione annuale delle attività svolte.
Una parte consistente delle norme
suddette ricalca quelle riportate nella proposta di legge regionale di iniziativa
popolare «Riordino degli interventi sanitari a favore degli anziani cronici
non autosufficienti e realizzazione delle residenze sanitarie assistenziali».
(2) La legge della Regione Liguria 3
aprile 1989 n. 8 «Piano sanitario regionale 1989/1991» prevede che, insieme
alle RSA, continuino ad operare le case protette assistenziali per il ricovero
di una parte degli anziani cronici non autosufficienti, ad esempio quelli
colpiti da «lievi patologie demenziali» che - evidentemente - non sono malati!
(*) E opportuno che le Regioni introducano, almeno in via
sperimentale, il terapista occupazionale.
www.fondazionepromozionesociale.it