Prospettive assistenziali, n. 95, luglio-settembre 1991

 

 

LINEE GUIDA PER LE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI PER ANZIANI

 

 

In data 11 gennaio 1991 il Ministro della sani­tà e le Federazioni nazionali dei pensionati CGIL, CISL, UIL avevano sottoscritto un accordo in base al quale veniva costituito un gruppo di lavoro con il compito di «individuare competenze, stru­menti, modalità e tempi di realizzazione degli obiettivi oggetto del presente protocollo di intesa».

Dal suddetto gruppo è scaturito il documento «Schema di linee guida per le residenze sanitarie assistenziali (RSA) per anziani» che è sta­to pubblicato dal Ministero della sanità in data 31 maggio 1991 e che riportiamo integralmente in questo numero.

È estremamente positivo che nell'elaborato sia stabilito che «l'intervento residenziale nei confronti dell'anziano non autosufficiente effet­tuato attraverso la RSA è proprio del comparto sanitario».

Dunque, finalmente, il Ministro della sanità ed i Sindacati dei pensionati CGIL, CISL e UIL hanno concordato che in materia di RSA la com­petenza è del settore sanitario (1).

Non comprendiamo, pertanto, per quale motivo vengano citate le «residenze sociali con intervento sanitario (ex DPCM 8.8.1985)» fra «la rete dei servizi in cui deve essere inserita la residenza sanitaria assistenziale»: non vor­remmo che questo riferimento significasse la conservazione delle case protette per il ricove­ro degli anziani cronici non autosufficienti, rico­vero che attualmente è attribuito purtroppo alla competenza del settore assistenziale.

Alcune perplessità suscita la partecipazione finanziaria dell'assistito alla spesa alberghiera, prevista nella misura «pari ad una aliquota va­riabile (20-40%) a seconda del nucleo familiare a carico».

A parte il fatto che non si capisce se detta percentuale riguardi il reddito complessivo del paziente (pensione e altri proventi?) o del nu­cleo familiare, riteniamo che una norma concer­nente la partecipazione alle spese possa esse­re introdotta solo mediante una legge approvata dal Parlamento.

 

 

SCHEMA DI LINEE GUIDA PER LE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA) PER ANZIANI

 

Premessa

L'emanazione di linee guida sulle RSA deriva dalla necessità di regolamentare, in maniera omogenea, pur nel rispetto delle normative re­gionali, un'attività innovativa di residenzialità extraospedaliera che deve integrare contenuti sociali e sanitari, attraverso la precisazione di alcuni punti da utilizzarsi come riferimento co­mune nella realizzazione dei 140.000 posti-resi­denza previsti dalla legge finanziaria 1988.

 

Definizione di RSA

Ha come presupposti normativi la legge 67/88 il DM 321/89 ed il DPCM 22.12.89 ed è la se­guente: Struttura per anziani e soggetti non au­tosufficienti non assistibili a domicilio e richie­denti trattamenti continui, finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenzia­li e di recupero funzionale e sociale.

 

Utenza della RSA e modalità di accesso

Anziani prevalentemente non autosufficienti non curabili a domicilio o provenienti dall'ospe­dale dopo una fase acuta e/o episodio di riacu­tizzazione di malattia.

Dalla valutazione multidimensionale geriatri­ca devono emergere come fattori determinanti della scelta: il grado di non autosufficienza (va­lutazione della capacità residua) e la consistenza del supporto formale (assistenza domiciliare in­tegrata) e informale (famiglia e volontariato).

L'organizzazione tecnica che adotta i provve­dimenti necessari per l'accesso dell'anziano alle RSA e/o agli altri servizi di rete è l'Unità di valutazione geriatrica territoriale, costituita dal geriatra (o in sua mancanza da altro medico par­ticolarmente qualificato per l'assistenza agli an­ziani), dall'infermiere professionale, dall'assi­stente sociale (che garantisce il collegamento con il comparto socio-assistenziale), dal terapi­sta della riabilitazione.

L'UVG è integrata dal medico di base.

Per valutare le condizioni psicofisiche dell'an­ziano l'UVG si avvale di scale di autonomia (VAS), integrate da componenti sociali (reddito, nucleo familiare, caratteristiche dell'abitazione etc.), al fine di poter valutare anche misure alter­native all'assistenza residenziale (VAMA).

 

Contenuti operativi dell'assistenza fornita nella RSA

a) Devono essere privilegiati modelli opera­tivi di stimolazione dell'autonomia (anche resi­duale) collegandoli alle terapie farmacologiche e di rieducazione funzionale (mobilitazione, ria­bIlitazione):

- riabilitazione globale (neuro-motoria, occu­pazionale, urologica, ...) con lo scopo di attene­re un recupero che consenta il ritorno al domi­cilio;

- riabilitazione di mantenimento (evitare il peggioramento);

- riattivazione psico-sociale (impedire emar­ginazione ed isolamento);

- prevenzione sindrome da immobilizzazione (piaghe da decubito, infezioni, peggioramento deficit motori e compromissione cognitiva, ...) nei pazienti completamente non autosufficienti e stabilmente allettati. L'obiettivo complessivo è il recupero di ogni risorsa psico-fisica dell'an­ziano utilizzando le «normali» attività quotidia­ne ed evitando che i tempi diurni siano trascor­si «a letto».

b) Devono essere rispettati al massimo i rit­mi della normale quotidianità, favorendo l'esple­tamento di attività quali il lavarsi, l'alimentarsi, l'alzata mattutina, il riposo pomeridiano e not­turno.

In particolare, trattandosi di strutture residen­ziali, orari ed impiega del tempo vanno finalizza­ti al «rispetto» dei ritmi dell'anziano offrendo anche possibilità di scelta (su due fasce orarie) per determinati atti, quali l'alzata mattutina, la colazione ed il pranzo.

Va tenuto presente in tal senso che nella RSA, gli anziani o i soggetti non autosufficienti, deb­bono trovare il loro «habitat», quindi l'organiz­zazione dell'abitare (che rappresenta il contenu­to sociale), deve essere un obiettivo anche per l'assistenza tutelare, il nursing infermieristico, l'assistenza medica e le attività riabilitative, com'è del resto previsto dal DPCM 22.12.89.

c) Deve prevedersi il massimo utilizzo di spa­zi comuni interni ed esterni, di risorse per la so­cializzazione soprattutto attraverso le risorse esterne: quartiere e ambito cittadino in cui è in­serita la RSA.

L'obiettivo è quello di non privare l'anziano della vita sociale precedente all'ingresso nella RSA, di non isolarlo dal gruppo familiare e/o amicale, che può fornire valida risorsa anche in termini di sostegno operativo al personale del­la residenza.

Su tale piano è da sottolineare come la RSA deve essere parte attiva del territorio in cui è inserita.

d) Deve essere assicurata ai malati terminali l'adeguata assistenza psicologica, il sostegno morale e l'assistenza spirituale per un accom­pagnamento dignitoso all'evento «morte», ivi compresa l'elaborazione del «lutto» da parte del nucleo familiare.

 

Collocazione istituzionale della RSA

L'intervento residenziale nei confronti dell'an­ziano non autosufficiente effettuato attraverso la RSA è proprio del comparto sanitario.

La RSA è inserita in una rete di servizi territo­riali che secondo le normative di pianificazione nazionale e regionale, fanno capo alle attività socio-sanitarie del distretto.

Funzionalmente la residenza è altresì collega­ta alle strutture ospedaliere e di specialistica poliambulatoriale.

Tenuto conto della tipologia degli ospiti (mag­gioranza di esenti ticket per patologia e invalidi civili), la farmacia ospedaliera e/o altri servizi delegati dall'USL, forniscano alla RSA pubblica, o privata convenzionata, farmaci, materiale, pre­sidi sanitari e di medicazione e protesi.

La rete di servizi in cui deve essere inserita la residenza sanitaria assistenziale è articolata su 2 livelli:

a) di base comprendente: l'assistenza medico-­generica (non ambulabili etc.), il segretariato so­ciale, l'assistenza domiciliare socio-assistenzia­le, l'assistenza domiciliare integrata, la spedaliz­zazione domiciliare, centri a carattere residen­ziale diurno, residenze sociali e residenze socia­li con intervento sanitario (ex DPCM 8.8.85);

b) specialistico comprendente: poliambulatori, day hospital, centri territoriali di riabilitazione, divisioni ospedaliere a carattere geriatrico, non­ché parte dei posti di riabilitazione (ex legge 595 1985).

La RSA si colloca come anello tra il livello di base e quello specialistico attingendo da entram­bi prestazioni e personale.

 

Integrazione tra componente sanitaria e socio-assistenziale

Deve avvenire:

a) sul piano istituzionale e cioè sui program­mi, tra organismi di gestione della USL ed orga­ni politici dei Comuni, nonché altri Enti pubblici (IPAB), privati senza scopo di lucro e volontaria­to, sulla base di quanto prevedono le normative nazionali e regionali;

b) sul piano operativo, attraverso protocolli di lavoro riguardanti le mansioni del personale e gli aspetti organizzativi e direzionali della RSA con regole rispondenti ad un modello di residen­za e non ad un modello segregante-contenitivo.

 

Personale per una RSA «tipo» per 60 ospiti

Tenuto conto che la RSA è inserita nel servizi di distretto, collegata al poliambulatorio ed all’ospedale, si danno indicazioni sulle dotazioni indispensabili di personale per il funzionamento della struttura con particolare riguardo all'area medica, infermieristica, dell'assistenza tutelare e della riabilitazione.

Ferme restando le responsabilità di legge:

a) la responsabilità dell'assistenza sanitaria e delle condizioni psico-fisiche degli ospiti è affi­data ad un medico geriatra (o in mancanza, ad altro medico particolarmente qualificato in di­scipline affini alla geriatria), che deve essere presente tutti i giorni per almeno 4 ore. L'assi­stenza medica di base è garantita da un altro medico o dai medici di medicina generale. Deve essere garantita anche la reperibilità medica notturna.

b) la direzione organizzativa ed alberghiera della RSA è affidata ad 1 responsabile con pro­filo professionale non medico, ma con compro­vate abilità direzionali s manageriali.

- Infermieri: n. 1 ogni 7 ospiti (prevedendo 1 infermiere per turno in ogni piano) più n. 1 in­fermiere con mansioni direttive [capo-sala]);

- Addetto all'assistenza: n. 1 ogni 4 ospiti;

- Terapista della riabilitazione: n. 1 ogni 20 ospiti;

- 1 educatore professionale ogni 10 ospiti (*).

Va previsto inoltre personale, non a tempo pieno, per attività specialistiche (es. psicologo), di assistenza sociale, almeno una unità di perso­nale amministrativo, personale per le pulizie ed i servizi generali, che può variare in termini nu­merici in base alla organizzazione della RSA (completamente autonoma, funzionalmente lega­ta ai servizi distrettuali, al servizio ospedaliero, etc.). Da considerare anche l'appalto esterno di servizi per lavanderia, cucina e pulizie.

Le Regioni debbono organizzare corsi di ag­giornamento e qualificazione per il personale da inserire nella RSA.

 

Partecipazione alla spesa da parte dell'ospite della RSA

L'assistenza in RSA comporta la partecipazio­ne finanziaria dell'assistito alla spesa alberghiera. Tale partecipazione ha inizio dopo il secondo mese di ricovero, se l'assistito proviene da una fase di malattia acuta in ospedale e l'avvio alla RSA rappresenta una fase «riabilitativa» prima del ritorno al proprio domicilio.

La partecipazione alla spesa è pari ad un'ali­quota variabile (20-40%) a secondo del nucleo familiare a carico.

Nella RSA non si pagano i tickets su farmaci e prestazioni diagnostiche e si usufruisce gra­tuitamente degli ausilii e delle protesi erogati a norma del NTU.

All'ingresso nella RSA viene sospesa la scelta del medico di base e l'assegno di accompagna­mento.

 

Ricoveri temporali programmati

Nelle RSA devono essere previsti almeno il 30% di ricoveri temporali programmati. Qualora un ospite si ricoveri in ospedale o si assenti per brevi periodi (ritorno presso familiari o amici) il posto nella RSA deve essere conservato.

 

Cartella personale e informatizzazione dei dati

Per ciascun ospite deve essere redatta, tenen­do conto della normativa vigente, una cartella personale comprendente anche i dati clinici non­ché un progetto di recupero personalizzato ag­giornato settimanalmente.

Le cartelle personali debbono essere informa­tizzate per una valutazione più complessiva dei dati relativi agli ospiti, sia sul piano della quali­tà assistenziale (geriatric-assessment-program), sia per calibrare il personale alle esigenze del nucleo di anziani.

Deve essere inoltre prevista una gestione in­formatizzata della struttura, sia per gli aspetti finanziario-patrimoniali, che per la parte alber­ghiera (approvvigionamenti, magazzino, servizi generali, etc.).

 

Controllo sociale e partecipazione

All'interno della RSA vanno previste forme di controllo sulla operatività e sugli aspetti gestio­nali-amministrativi.

Le modalità di controllo devono essere stabi­lite a norma della legge 833/78, del contratto della sanità e della nuova legge di riordino del Servizio sanitario nazionale, in conformità alle leggi 142/90 e 241/90 si debbono anche creare le condizioni per una partecipazione di rappre­sentanti degli ospiti e della popolazione del di­stretto in cui è situata la RSA (in particolare for­ze sociali e sindacali), ai momenti di programma­zione e di controllo sulla gestione della struttura.

In tal senso ogni RSA deve dotarsi di un rego­lamento di gestione sulle attività svolte, nel qua­le debbono essere precisate:

a) le modalità di ammissione/dimissione dell'ospite;

b) le prestazioni ed i servizi assicurati, ivi comprese le attività di socializzazione;

c) per le strutture private deve essere indi­cata con chiarezza la retta giornaliera o mensile nonché le modalità di pagamento della stessa;

d) le regole di vita comunitaria, ivi compresa la facoltà dei familiari e delle organizzazioni so­ciali della zona, di formulare proposte sul trat­tamento degli anziani ospitati nella RSA.

 

Valutazione delle attività svolte

Per valutare annualmente (per il primo anno, almeno dopo sei mesi dall'apertura della strut­tura) le attività assistenziali svolte, la residenza adotta il metodo delle VRQ (verifica e revisio­ne della qualità), secondo le indicazioni e moda­lità contenute nell'apposito documento.

 

Applicazione delle linee-guida alle strutture convenzionate

Le RSA convenzionate con il Servizio sanitario nazionale debbono adottare criteri organizzativi e gestionali conformi alle presenti linee guida.

 

31 maggio 1991

 

 

(1) Numerosi e importanti sono altri aspetti del docu­mento: la definizione delle RSA (anche se in parte con­traddetta dal fatto che in seguito è scritto l'utenza è co­stituita da «anziani prevalentemente non autosufficienti»), l'istituzione dell'Unità di valutazione geriatrica, l'attribu­zione alle RSA di compiti di recupero funzionale e socia­le e di prevenzione delle sindromi da immobilizzazione, l'obbligo di fornire ai malati terminali cure adeguate, la integrazione fra servizi sanitari, sociali e assistenziali, l'affidamento ad un medico della responsabilità degli in­terventi sanitari, la qualifica professionale degli operato­ri e gli organici del personale addetto, il controllo socia­le, l'informatizzazione dei dati, la valutazione annuale del­le attività svolte.

Una parte consistente delle norme suddette ricalca quelle riportate nella proposta di legge regionale di ini­ziativa popolare «Riordino degli interventi sanitari a fa­vore degli anziani cronici non autosufficienti e realizza­zione delle residenze sanitarie assistenziali».

(2) La legge della Regione Liguria 3 aprile 1989 n. 8 «Piano sanitario regionale 1989/1991» prevede che, in­sieme alle RSA, continuino ad operare le case protette assistenziali per il ricovero di una parte degli anziani cronici non autosufficienti, ad esempio quelli colpiti da «lievi patologie demenziali» che - evidentemente - non sono malati!

(*) E opportuno che le Regioni introducano, almeno in via sperimentale, il terapista occupazionale.

 

 

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