ISTITUZIONE DEL SERVIZIO DI
OSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIO: UNA PROPOSTA DI LEGGE REGIONALE
Pubblichiamo
integralmente la relazione e il testo della proposta di legge «Istituzione del
servizio di ospedalizzazione a domicilio» presentato dal Gruppo comunista al
Consiglio regionale piemontese in data 17 gennaio 1991.
Relazione
1. L'art. 32 della
Costituzione stabilisce il principio che la tutela della salute è un diritto
fondamentale dell'individuo e che la legge non può - in nessun caso - violare i
limiti imposti dal rispetto della persona umana.
2. la legge regionale 23.4.1990, n. 37 comprende per
l'assistenza specialistica ospedaliera risposte differenziate, ai vari livelli.
3. Entra a pieno titolo l'assistenza degenziale
ospedaliera di day-hospital e, come: «importante alternativa al ricovero
ospedaliero da sviluppare nell'arco di vigenza del Piano..., la ospedalizzazione
a domicilio che assicura, al malato precocemente dimesso al suo domicilio, i
livelli di trattamento e di assistenza e l'intensità delle prestazioni proprie
della struttura ospedaliera».
4. L'arco temporale di vigenza della legge 37 del 1990 che detta: «Norme per la
programmazione socio-sanitaria regionale e per il Piano socio-sanitario
regionale» è di un triennio: 1990/92.
L'importanza dell'intervento alternativo al ricovero
è tale da rendere urgente l'avvio del servizio di ospedalizzazione a domicilio
e di diffonderlo sull'intero territorio regionale.
Con la proposta di legge si vuole definitivamente
puntare ad una prestazione per i pazienti non autosufficienti colpiti da
malattie acute o croniche di alta qualificazione tecnica e di garantita
continuità da rendere - nei casi in cui sia possibile - nella realtà ambientale
e relazionale ottimale per il malato: il proprio domicilio. È convinzione dei
proponenti che per l'insieme delle prestazioni sanitarie ed assistenziali la
scelta di moduli organizzativi di servizi alternativi al ricovero continuativo
ed istituzionalizzante corrisponda a tre parametri essenziali: l'efficacia
dell'intervento, la competitività dei casti e, ultimo ma primo
nell'ispirazione, la qualità umana del servizio - che negli interventi alle
persane deve essere metro valutativo prioritario - il rispetto indiscutibilmente
più alto delle esigenze e dei diritti dei soggetti a cui si rivolgono.
Anche a livello medico, la sperimentazione di nuove
modalità di assistenza ospedaliera alternative al tradizionale ricovero
istituzionalizzato e continuativo sta andando ben oltre le soluzioni del tipo
di day-hospital. Per particolari categorie di pazienti affetti da patologie
che possono essere efficacemente trattate anche al di fuori dell'ambiente
ospedaliero si va sempre più affermando la validità della pratica della
«ospedalizzazione a domicilio». Tale è il caso, ad esempio, dei portatori di
neoplasie in fase terminale, delle persone colpite da malattie neurologiche
quali la sclerosi a placche o da altre gravi malattie neuromuscolari, di
soggetti con gravi insufficienze respiratorie, di bambini affetti da gravi
patologie invalidanti, di anziani affetti da patologie croniche. È ormai
dimostrato che questi ed altri casi, dopo gli accertamenti specialistici e
l'impostazione della terapia effettuati in ospedale, possano essere seguiti al
domicilio del paziente mediante periodici controlli medici, generali e
specialistici, assistenza infermieristica, somministrazione di medicinali e di
presidi medico-chirurgici.
Anche presso il domicilio del paziente può essere
assicurata una assistenza tecnicamente qualificata al pari di quella erogata in
ospedale, con il vantaggio di una condizione ambientale e relazionale più
favorevole per il recupero psicofisico del malato, raggiungendo contemporaneamente
l'obiettivo, di ridurre i ricoveri ospedalieri alle effettive necessità
di cura in fase acuta e di ridurre i casti complessivi, come dimostrato
ampiamente dalle analisi sui costi fatte in relazione alle sperimentazioni
(Es.: Ospedale Molinette di Torino).
Ci si consenta un breve squarcio sulla problematica
di una realtà prioritariamente destinataria di questo servizio: gli anziani.
Già la dinamica demografica attuale e in modo esponenziale le tendenze
proiettate sul futuro prossimo mostrano con innegabile evidenza la crescita
progressiva e costante della popolazione anziana: su scala nazionale attorno
al 2000 gli ultrasessantenni si
attesteranno attorno al 17,4 per
cento della popolazione, mentre i cittadini di oltre 75 anni rappresenteranno
il 4,2 per cento, cioè circa 3
milioni di cittadini, con grande maggioranza di donne.
Le proporzioni di questo fenomeno sono tali da
richiedere, se si vuole affermare una più alta qualità civile, una revisione
profonda della stessa organizzazione sociale complessiva e certamente la
definizione di strategie d'intervento sui bisogni e diritti primari -
abitativi, di salute, di socialità - di reale lungimiranza e di coerente azione
politica ed amministrativa. Vogliamo evidenziare in caso contrario la rapida
acutizzazione di una ulteriore, prevedibile e perciò colpevole emergenza
sociale. Riteniamo in sostanza che le istituzioni pubbliche debbano sapere per
tempo - recuperando tempo già perso - dotarsi di risorse e di politiche atte a
garantire alle persone anziane la loro integrazione e partecipazione nella
vita comunitaria e la garanzia dei propri diritti primari.
Si tratta di una conversione netta di politiche
probabilmente possibili solo a condizione di una decisa ed ampia battaglia
culturale che riproponga al centro dei parametri valutativi delle politiche
sociali e della salute non altro e non altri se non gli utenti, i destinatari
delle politiche stesse, uomini e donne in carne ed ossa.
Dentro questa ispirazione si colloca e acquista un
senso anche esemplare la proposta di ospedalizzazione a domicilio che nella
nostra Regione ha un precedente di grande valore e di sicuro riferimento
realizzata a Torino con il progetto sperimentale deliberato dall'USSL 1-23 nel
1984 e realizzato dall'Istituto di Gerontologia dell'Università, nonché due
precedenti di legislazione regionale - seppure anch'essi in via sperimentale -
per quanto attiene sia la nutrizione parenterale che enterale a domicilio
approvate dal Consiglio regionale rispettivamente nell'aprile '85 e nel gennaio
'88. Vogliamo ribadire subito, onde evitare facili e previste obiezioni, che si
tratta di un servizio destinato ai «pazienti non autosufficienti, colpiti da
malattie croniche ed acute, che possano beneficiare dell'apporto domiciliare
di familiari o di terzi» e che in una realistica ipotesi può corrispondere
attualmente al 10 per cento delle persone gravemente non autosufficienti. Non
si tratta quindi di pensarlo come un servizio esaustivo, né esclusivo, ma certamente
esemplare ed efficace.
In particolare la riconosciuta validità della
esperienza condotta dall'équipe del professor Fabris a Torino deve essere
raccolta e incoraggiare il livello legislativo e programmatorio regionale
(per altro compreso nella legge regionale piemontese n. 37 del 1990) a
scegliere l'istituzione del servizio di ospedalizzazione a domicilio come
realistica ed efficace organizzazione di prestazioni a pazienti non
autosufficienti con malattie croniche. L’originalità della esperienza di Torino
suscitando un forte interesse medico e scientifico ha stimolato una produzione
di riflessioni e di materiali documentari già molto ricca che non vogliamo, né
passiamo qui citare se non per un passaggio assai significativo: «Sinora la
disponibilità di cure di livello adeguato alle patologie più gravi e tipiche
degli ammalati anziani si è realizzata prevalentemente negli ospedali, per
tradizione culturale e per l'effettiva elevata qualificazione ed operatività
della loro organizzazione. Ciò nonostante l'ospedale può divenire il luogo ove
si accentuano scompensi sociali e psicologici. È un pericolo vissuto
nell'attuale realtà ospedaliera perché essa sempre più è caratterizzata da una
tendenza a privilegiare la qualificazione strettamente tecnicobiologica delle
prestazioni sanitarie. È invece necessario che la medicina si adegui a rispondere
alle necessità del malato comprendendone i problemi in modo unitario, superando
la concezione organicistica della materia, per affrontarla in un'ottica più
funzionale.
Gli elementi più perturbanti, durante la condizione
di ricovero, risiedono nella tradizionale rigidità degli schemi di
ospedalizzazione. L'ingresso in ospedale può venire vissuto dal paziente
anziano, come un salto nel buio, e dal medico ospedaliera come un affidamento
assoluto alle sue capacità, con il quale acquisisce il diritto di risolvere
ogni problema in termini di terapia. La degenza come atto rigoroso di sottomissione
in contropartita delle terapie; la dimissione come rottura di un legame
ombelicale enfatizzato ma rassicurante. Alla negatività dì questi aspetti si
contrappongono i vantaggi della qualificazione tecnica ed infermieristica,
l'intensità e la continuità delle prestazioni.
La necessità di adattarsi ad una struttura sconosciuta,
ampia e diversificata qual è l'ospedale sottrae energia utile a contrastare la
sofferenza generata dalla malattia. Se, per assurdo, un certo tipo di malato
potesse portare con sé in ospedale una fetta del suo mondo, con tutto ciò che
gli dà confort e sicurezza, probabilmente guarirebbe prima e più radicalmente.
La struttura sanitaria impone radicali trasformazioni nelle abitudini di
vita: cambiamenti nell'orario dei pasti e del sonno, nella frequenza e qualità
dei rapporti con i familiari ed amici, problemi nella relazione sia con gli
altri ricoverati sia can il personale, di fronte al quale si è spesso passivi
nella gestione della propria salute. La conseguenza è uno stato di
conflittualità stressante, che vede, come poli apposti, da una parte la necessità
di un comportamento utile all'adattamento all'ambiente, dall'altra il bisogno
di preoccuparsi per la propria sopravvivenza alla malattia.
È possibile ritenere che l'ospedalizzazione domiciliare,
lasciando il malato nel proprio ambiente familiare, non richiedendo dispendio
energetico per l'adattamento all'ambiente, consenta un maggior recupero
psicofisico» (1).
Nella proposta di legge si considera inoltre
essenziale il ruolo, la collaborazione e la piena integrazione nell'équipe del
medico di base e la disponibilità dei familiari o di terzi che assicurino
l'apporto continuativo essenziale.
Su questo punto poiché non vogliamo descrivere la
legge ma limitarci a commenti motivanti vogliamo sottolineare come, a fronte di
una facile e scandalistica cronaca sugli abbandoni da parte dei familiari,
esista in realtà una vasta dimensione che non fa notizia di cure e di attenzioni
spesso prestate in condizioni disperate, senza supporto pubblico, dalle
famiglie e da realtà di volontariato che già oggi fanno da rete di salvataggio
di moltissime situazioni. Riteniamo che sia necessario da parte pubblica raccogliere
questa disponibilità, questa concreta e preziosissima risorsa sociale che è la
solidarietà e l'attività di cura agii altri per sostenerla, promuoverla ed
attrezzarla con interventi strutturati e certi come l'istituzione dell'ospedalizzazione
a domicilio: il beneficio può essere ai pazienti, all'organizzazione sociale,
alla consapevolezza civile che ha di sé la nostra società.
Testo della proposta di legge
Art. 1 - Finalità
La Regione Piemonte, in attuazione dell'art. 32 della
Costituzione e della legge regionale n. 37 del 23 aprile 1990, istituisce il
Servizio di ospedalizzazione a domicilio.
La finalità del Servizio di ospedalizzazione a
domicilio è quella di offrire un'alternativa al ricovero ed il vantaggio di
una condizione ambientale e relazionale più favorevole per il recupero
psicofisico del malato.
Il Servizio di ospedalizzazione a domicilio ha il
compito di assicurare anche presso il domicilio del paziente una assistenza
tecnicamente qualificata al pari di quella erogata in ospedale.
Art. 2 - Tempi e modalità di attuazione
Entro e non oltre il 31 gennaio 1991 le Unità
socio-sanitarie locali istituiscono il Servizio di ospedalizzazione a
domicilio.
Le linee di indirizzo, i parametri organizzativi
compresi gli eventuali incrementi di piante organiche, sono assunti con
deliberazione del Consiglio regionale entro 90 giorni dall'entrata in vigore
della presente legge.
Art. 3 - Soggetti fruitori
Il Servizio è rivolto ai malati cronici ed a quelli
terminati ed in particolare ad anziani non autosufficienti che, beneficiando
dell'apporto di familiari a di terzi, possono, a giudizio medico, essere
curati a domicilio.
Le patologie che possano essere efficacemente
trattate anche al di fuori dell'ambiente ospedaliero si individuano
principalmente in:
-
portatori di neoplasie in fase terminale;
- persone colpite da malattie neurologiche quali la
sclerosi a placche o da altre gravi malattie neuromuscolari;
-
soggetti affetti da gravi patologie invalidanti;
-
anziani affetti da patologie croniche.
Art. 4 - Competenze per la richiesta
La
richiesta di fruizione del Servizio di ospedalizzazione a domicilio compete:
-
all'équipe medica che ha avuto in carico il paziente durante il ricovero
ospedaliero; oppure,
-
al medico di base competente per territorio nel casa di paziente non
ospedalizzato.
In entrambi i casi la richiesta è avanzata sentito
il parere del paziente e dei familiari o dei terzi che si impegnano a
provvedere con un adeguato apporto domiciliare.
Art. 5 - Responsabilità della cura
Le prestazioni erogate a domicilio sono garantite
dall'Unità socio-sanitaria locale tramite un'équipe di cui fanno parte il
medico di base, i medici specialistici, infermieri professionali e terapisti
della riabilitazione dei servizi territoriali ed ospedalieri.
L'équipe medico-ospedaliera che autorizza la
dimissione precoce ha il compito di assicurare la presa in carico del paziente
da parte del Servizio di ospedalizzazione a domicilio della USSL di
competenza.
Art. 6 - Convenzionamenti
Nei casi di assoluta impossibilità da parte delle
USSL di provvedere can proprio personale infermieristico e riabilitativo, è
consentita la stipula di convenzioni con USSL limitrofe, con cooperative di
infermieri professionali e di riabilitatori.
Entro 3 mesi dall'entrata in vigore della presente
legge, la Giunta Regionale, sentito il parere della competente Commissione del
Consiglio Regionale, predispone lo schema tipo delle convenzioni.
Art. 7 - Integrazione tra servizi
Gli interventi del Servizio di ospedalizzazione a
domicilio sono integrati - occorrendo - da prestazioni del Servizio
socio-assistenziale e dagli altri servizi gestiti dalle USSL e dagli enti
locali.
Art. 8 - Volontariato
Le USSL promuovono altresì l'intervento di organizzazioni
di volontariato e di associazioni che hanno per scopo interventi di prevenzione
e di assistenza per determinate patologie, stipulando con esse apposite
convenzioni come previsto dalla legge regionale n. 44 del 27.8.84.
Tale intervento non può essere in nessun caso
sostitutivo delle prestazioni fornite dai Servizi delle USSL.
Art. 9 - Programmazione
Entro 60 giorni dall'entrata in vigore della presente
legge, la Giunta regionale predispone una apposita direttiva per la formazione
dl programmi mirati di ospedalizzazione a domicilio da parte delle USSL e per
il relativo finanziamento.
Art. 10 - Relazione annuale
Al termine di ogni anno e con l'approvazione del
bilancio preventivo, le USSL inviano alla Giunta regionale una relazione
sull'applicazione e sulla efficacia del Servizio dì ospedalizzazione a
domicilio, anche in relazione all'andamento delle degenze e dei costi
ospedalieri.
Art. 11 - Norme finanziarie
Per l'attuazione della presente Legge è destinato
per l'anno 1991 un importo pari all'1% della spesa sanitaria regionale.
Per gli anni successivi si provvede con gli
stanziamenti stabiliti dalle Leggi di approvazione dei bilanci.
(1) F. Fabris, L. Pernigotti,
«L'ospedalizzazione a domicilio. Espressione di integrazione tra ospedale e
territorio» in Animazione sociale,
ottobre 1988, anno XVIII, n. 10.
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