PRENDERSI CURA DELLE PERSONE ANZIANE ANCHE ALLA LUCE DEL
PROGETTO-OBIETTIVO "TUTELA DELLA SALUTE DEGLI ANZIANI" (*)
In Italia si discute molto di anziani, o meglio, si
discute di "residenze" per anziani. Da quando la legge finanziaria
1988 ha previsto la realizzazione di 140.000 posti per «anziani che non possono
essere assistiti a domicilio» si discute soprattutto di "Residenze
sanitarie assistenziali". Questo spostamento di interessi - dalle persone
alle istituzioni - è espressivo di un atteggiamento ed ha delle conseguenze.
Molti credono di poter risolvere il problema con risposte di tipo istituzionalizzanti,
costruendo strutture dove confinare le persone dipendenti. Questa scelta è
errata e va rigorosamente contestata. Scegliere prioritariamente per le
residenze e solo successivamente per il domicilio è un errore grave. Si rischia
infatti di spendere risorse per costruire strutture nuove, o per riadattare le
vecchie, senza che ce ne sia effettivo bisogno. Se fossero garantiti i servizi
domiciliari il numero di quelli che debbono comunque essere ricoverati sarebbe
certamente inferiore. Realizzare solo, o prioritariamente le RSA vuol dire non
risolvere il problema nella sua vera dimensione. II recente progetto-obiettivo
"Tutela della salute degli anziani" contiene, in questo senso, delle
indicazioni decisamente positive.
Il progetto-obiettivo "Tutela della salute degli
anziani"
In data 30 gennaio 1992 il Parlamento ha approvato
una risoluzione che predispone l'avvio del progetto-obiettivo "Tutela
della salute degli anziani" che infatti prevede:
1.
la priorità degli interventi domiciliari;
2.
l'istituzione della Unità di valutazione geriatrica (UVG);
3.
la creazione di Residenze sanitarie assistenziali (RSA).
Le
RSA nel progetto-obiettivo "Tutela della salute degli anziani"
Circa le Rsa, il progetto-obiettivo afferma: «La denominazione di residenza sanitaria
assistenziale è stata preferita rispetto ad altre dizioni perché l'aggettivo
"sanitaria" sottolinea che si tratta di una struttura propria del
Servizio sanitario nazionale, a valenza sanitaria, .di tipo extra-ospedaliero
(residenza), la cui gestione è finanziabile con il fondo sanitario nazionale e
di cui le USL possono garantire direttamente la gestione; l'aggettivo
"assistenziale" rimarca che la residenza ha anche una valenza
socio-assistenziale inscindibilmente connessa alla valenza sanitaria, il che
legittima l'impiego da parte del Servizio sanitario nazionale di figure
professionali di tipo sociale, in assenza di assegnazione da parte degli enti
locali, con l'assunzione degli oneri relativi, sia pure sotto l'obbligo di
contabilizzazione separata».
Le Unità valutative geriatriche nel
progetto-obiettivo "Tutela della salute degli anziani"
Tenuto conto delle indicazioni del progettoobiettivo
si ritiene necessario che al più presto vengano istituite in tutte le USL le
Unità valutative geriatriche con i seguenti compiti previsti dallo stesso
progetto-obiettivo:
a) «selezione
degli anziani che hanno necessità di assistenza continuativa in regime di assistenza
domiciliare integrata (ADI) o di Day Hospital riabilitativo o di strutture
residenziali»;
b) «programmazione
e controllo di qualità dell'assistenza geriatrica nella rete integrata dei
servizi». Secondo la risoluzione del Parlamento del 30.1.92 «all'inizio sarà indispensabile poter
contare almeno su una équipe per ogni USL nel cui ambito operi un reparto di
geriatria per creare esperienze formative per il personale».
Condizione indispensabile per la istituzione e
gestione delle UVG è l'appartenenza del servizio al comparto sanitario e non a
quello assistenziale. Ne deriva pertanto che le UVG non possono essere
istituite dalle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (IPAB) che,
come è noto, non afferiscono al settore sanitario ma a quello della assistenza.
Se assolutamente necessario, può essere ammesso
temporaneamente l'utilizzo di operatori che lavorano presso le IPAB. Ciò
dovrebbe essere disciplinato da una apposita convenzione stipulata dalla USL
alla quale compete l'istituzione della UVG.
Dagli istituti di ricovero (case di riposo, residenze
protette, ecc.) alle RSA
La risoluzione del Parlamento del 30 gennaio 1992 ed
il progetto-obiettivo "Tutela della salute degli anziani"
stabiliscono che la RSA è «una struttura
propria del Servizio sanitario nazionale». Pertanto occorre che le Regioni
e le USL stabiliscano norme per:
- l'istituzione del servizio di ospedalizzazione a
domicilio. Ciò anche al fine di evitare che l'utenza debba ricorrere al
ricovero a causa della mancanza di prestazioni fornite a casa, prestazioni
più valide e meno costose per il Servizio sanitario nazionale. Il servizio di
ospedalizzazione a domicilio potrebbe essere costituito da operatori (medici,
infermieri, riabilitatori, ecc.) territoriali o ospedalieri, ovvero da équipes
convenzionate garantendo in ogni caso come servizio, interventi per 10-12 ore
al giorno, per 7 giorni settimanali. In tal modo, ospedalizzazione a domicilio
e assistenza domiciliare integrata costituirebbero un insieme organico. Ciò
determinerebbe anche un non indifferente risparmio di personale (soprattutto
infermieri) e di denaro pubblico;
- il passaggio dei compiti di istituzione e di
gestione delle strutture per anziani cronici non autosufficienti dal comparto
assistenziale a quello sanitario. Pertanto le domande di ammissione dovranno
essere rivolte al settore sanitario e non ai Comuni;
- l'ammissione dovrà essere valutata dalla UVG della
USL territorialmente competente in base alla abitazione del richiedente. La UVG
dovrebbe esprimere un parere motivato, a seguito di una visita diretta del
paziente e di idonei accertamenti, circa gli interventi più opportuni, secondo
le diverse modalità (permanenza a domicilio - con o senza l'intervento del
servizio di ospedalizzazione a domicilio -, il ricovero in ospedale o in una
casa di cura, il day hospital, la RSA) ;
- l'istituzione (urgentissima) di apposite commissioni
mediche (1) con il compito di «provvedere
ad una valutazione collegiale delle condizioni di salute degli attuali ospiti
degli istituti comunali e convenzionati per non autosufficienti, con la
conseguente individuazione delle patologie di cui sono affetti e della loro
gravità», e di «effettuare una ricerca atta ad individuare metodologie, criteri,
strumenti per un concreto indirizzo operativo per il ricovero degli anziani
cronici in presidi sanitari o in RSA, atti al migliore soddisfacimento delle
esigenze complessive delle persone interessate»; oppure - preferibilmente
- attribuzione delle suddette funzioni alle UVG. In tale caso la loro
istituzione diviene ancora più urgente.
Prevenire, curare, riabilitare le persone malate,
gravemente non autosufficienti
Molti anziani, anche molto anziani, sono indipendenti,
godono di buona salute e di una soddisfacente qualità di vita. Per alcuni però
non è così; a causa di una malattia hanno acquisito una disabilità che ha
prodotto un handicap. Alle volte la dipendenza che questa situazione produce è
molto grave e può non consentire all'individuo di gestire in modo autonomo le
funzioni necessarie alla sua sopravvivenza. L'Organizzazione mondiale della
sanità si è occupata a lungo del problema ed ha sottolineato come gli interventi
debbano, nell'ordine: prevenire, potenziare, integrare, sostituire. Ciò vuol
dire che:
- affrontare il problema della persona malata in
termini funzionali - come l'OMS raccomanda - non vuol dire nascondere la sua
malattia;
- non sempre è possibile guarire tale malattia, come
non è sempre possibile recuperare pienamente le capacità funzionali, ma è
sempre doveroso curare e utilizzare, potenziandole, le funzioni residue;
- bisogna riconoscere che una persona non
autosufficiente (dipendente secondo il linguaggio anglosassone) è malata,
spesso molto malata, di frequente malata in modo permanente, e che a motivo di
ciò va curata e riabilitata secondo il suo diritto e le sue necessità;
- i servizi sanitari sono tutti quelli rivolti al
mantenimento e al miglioramento delle condizioni di salute e possono essere
coadiuvati da iniziative specifiche per il miglioramento delle condizioni e
dello stile di vita;
- la persona deve essere libera di scegliere il
percorso terapeutico che più ritiene confacente alle sue condizioni di vita e
di salute. Tale libertà di scelta deve essere garantita in modo effettivo
attraverso l'offerta di servizi specifici;
- la spesa per tali servizi dovrà essere ripartita
tra tutti i cittadini e non solo attribuita agli anziani e ai loro congiunti;
- la pretesa di dichiarare «di competenza assistenziale»
i non autosufficienti non ha più ragion d'essere. Competente a garantire e
migliorare le condizioni di salute dei singoli e della popolazione generale è
infatti il settore sanitario, come previsto dal progetto-obiettivo "Tutela
della salute degli anziani";
- vanno attivate, per garantire la salute, tutte le
competenze necessarie a rimuovere cause sociali ed economiche che aggravano la
situazione di dipendenza causata dalla malattia.
Il caso delle persone colpite dalla malattia di
Alzheimer
Le persone colpite da malattia di Alzheimer sono
gravemente malate, ma oltre a subire gli effetti devastanti della malattia sono
anche abbandonate a se stesse o ai servizi socio-assistenziali (2). Sembra
che più la malattia si presenta in forma grave e devastante, meno deve essere
considerata. Paradossalmente più la malattia è in fase avanzata e meno si è
considerati. Si opera una rimozione pericolosa che lascia il soggetto con la
sua malattia privo delle risposte cui avrebbe diritto e di cui avrebbe bisogno
per sopravvivere.
Diritto alle cure sanitarie
È quel che sta accadendo anche per i ricoveri
ospedalieri urgenti. Se una persona anziana si presenta ad un Pronto Soccorso
spesso viene respinta (3). II ricovero ospedaliero si fa sempre più difficile
per chi ha superato certi limiti d'età. Ciò mentre le dimissioni dagli stessi
ospedali vengono fatte senza tener conto delle norme vigenti (4). II
peggioramento delle condizioni di salute provoca frequentemente un repentino e
devastante consumo delle già ridotte risorse economiche. Ad una ampia ed
urgente domanda di servizi corrisponde una offerta assai scarsa (5).
Per una equa politica sanitaria
Il recente progetto-obiettivo "Tutela della salute
degli anziani" contiene delle chiare indicazioni. Tali positivi
orientamenti richiedono una puntuale attuazione per evitare alcuni rischi
estremamente gravi. Tra questi:
1) il rischio che la durata delle degenze ospedaliere
sia ridotta pur permanendo obiettive condizioni di necessità terapeutica in
tale sede;
2) il rischio che non sia affatto garantita la riabilitazione
(la cifra dell'1% di posti letto per la riabilitazione ogni 1000 abitanti a suo
tempo prevista dalla legge 595 è stata poi ridotta allo 0,5);
3) il rischio che le RSA diventino dei meri ricoveri
emarginanti per anziani, malati di mente, handicappati;
4)
il rischio di veder smantellati i servizi territoriali.
Occorre inoltre che sia definita una politica del
personale che garantisca l'assunzione e la permanenza in servizio di
professionalità qualificate e assicuri i necessari momenti di qualificazione
ed aggiornamento. Vanno quindi evitate confusioni sugli standards logistici e
gestionali che determinano servizi inesistenti. Alcune Regioni infatti
prevedono in RSA presenze medie dei medici e degli infermieri assolutamente insufficienti.
Circa i diritti nelle Residenza sanitarie
assistenziali (6)
Per garantire in modo effettivo il rispetto dei
diritti e delle esigenze delle persone gravemente non autosufficienti è
necessario tener conto di che cosa siano le RSA nell'attuale normativa; dei
fondamenti giuridici del diritto alla salute e alle cure sanitarie senza limiti
di durata; di quale debba essere l'utenza delle RSA, gli standard di personale,
abitativi e tipologici; di quali debbano essere le competenze gestionali, i
criteri di ammissione/dimissione, la distribuzione degli oneri economici.
Pertanto, agli utenti delle RSA, come ad ogni altra
persona, va garantito il diritto alla salute mediante prestazioni di
prevenzione, cura e riabilitazione.
Devono, inoltre, essere garantiti i diritti concernenti
la dignità nel rispetto della individualità dei soggetti assistiti (nome,
privacy, intimità, libertà di movimento, corrispondenza, visite...) (7). Fra i
diritti da garantire va compreso, inoltre, quello al ricovero ospedaliero,
qualora fosse necessario.
Compete al Ministero della sanità definire, nel
rispetto della normativa statale, gli standards quantitativi e qualitativi
minimi riguardanti le strutture, il personale e la qualità delle prestazioni.
Vanno, in questo senso, favorite anche le forme di controllo sociale da parte
dei cittadini, ad esempio nelle forme di commissioni autorizzate. Le
convenzioni con le strutture private debbono prevedere la clausola della
trasparenza amministrativa prevista dalla legge 241.
Garantire una reale priorità agli interventi
domiciliari
In base a quanto previsto dall'art. 20 della legge
67/1988, il ricovero in RSA deve essere consentito esclusivamente nei casi in
cui non sia possibile intervenire a livello domiciliare o tramite presidi
poliambulatoriali e ospedali diurni. Si chiede quindi che la priorità contenuta
in questa norma sia rispettata (8).
Piattaforma per l'attuazione del progetto-obiettivo "Tutela
della salute degli anziani"
Il problema degli anziani cronici gravemente non
autosufficienti deve essere impostato riconoscendo la loro condizione di
malati. In quanto tali, hanno diritto alle prestazioni sanitarie di
prevenzione, terapia e riabilitazione come gli altri cittadini.
Ciò è sancito dalla Costituzione (art. 32) e dalle
leggi attualmente in vigore (legge del 4 agosto 1955 n. 692; legge del 12
febbraio 1968 n. 132; legge del 23 dicembre 1978 n. 833).
Una certa quota di queste persone è dipendente
dall'aiuto degli altri per sopravvivere. Giustamente il progetto-obiettivo
evita che a questa necessità si risponda in modo istituzionalizzante.
Vanno infatti privilegiati gli interventi domiciliari
che sono preferiti dai cittadini e vantaggiosi per il sistema sanitario. Tali
servizi vanno attivati prima di ogni altra soluzione anche per evitare che
siano ricoverate persone che sarebbero potute restare a casa loro.
Opportunamente quindi, il 30 gennaio 1992, il
Parlamento ha approvato una risoluzione che sancisce l'avvio del
progetto-obiettivo «Tutela della salute degli anziani" che, come è già
stato rilevato in precedenza, prevede:
-
la priorità degli interventi domiciliari;
-
l'istituzione delle Unità di Valutazione Geriatrica (UVG);
-
la creazione di Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA).
Pertanto,
affinché siano garantiti i diritti dei cittadini è indispensabile che:
1) siano privilegiati gli interventi domiciliari in
ogni USL con la creazione di servizi specifici. In particolare ospedalizzazione
a domicilio e assistenza domiciliare integrata;
2)
vengano attivate, presso tutte le USL, le Unità di valutazione geriatrica
(UVG);
3) siano realizzate presso tutte le USL servizi di
day hospital che svolgano attività preventive, curative, riabilitative,
compresa la funzione di preospedalizzazione e deospedalizzazione;
4) siano avviati dei centri diurni a carattere
sanitario specializzati nella cura e riabilitazione delle persone colpite da
malattia di Alzheimer e da altre forme di demenza senile.
Quale sostegno alle persone che intendano contribuire
alla cura del malato a casa è necessario prevedere la possibilità di usufruire
di periodi di aspettativa retribuita.
È altresì indispensabile che gli assegni di accompagnamento,
cui molti malati hanno diritto, siano erogati tempestivamente. A questo fine
possono essere introdotte delle facilitazioni nelle procedure (es.
certificazione del primario ospedaliero).
(*) Il documento è stato redatto dal
Gruppo nazionale per i diritti e le esigenze delle persone anziane non
autosufficienti. Il Gruppo si riunisce da anni in maniera informale, prima
presso I'ISTISSS e poi presso il CSPSS, via dell'Arco di San Callisto 22,
00153 Roma. Ne fanno parte: Andrea Bartoli-(CSPSS), Gianna Bitto (CISL
Pensionati), Giovanna Colombo (ADA), Paolo Cozzi Lepri (Centro per i diritti
del cittadino), Graziana Delpierre (UIL Pensionati), Fabrizio Fabris
(Ordinario Università di Torino), Aurelia Florea (ISTISSS), Francesco
Florenzano (Psicologo, Roma), Ivano Giacomelli (Centro per i diritti del
cittadino), Luciano Giusti (CLOD), Carlo Hanau (Università di Bologna),
Giuseppe Lumia (MO.VI), Silvano Miniati (UIL Pensionati), Giovanni Nervo
(Fondazione Zancan), Vito Noto (Geriatra, Milano), Giuseppa Palladino (Medico,
Roma), Giuseppe Pasini (Caritas Italiana), Luigi Pernigotti (Geriatra,
Torino), Francesco Santanera (Coordinamento sanità e assistenza tra i movimenti
di base), Luciano Tavazza (Fondazione per il volontariato), Marco Trabucchi
(Ordinario Università di Roma - Tor Vergata).
(1) Cfr. Deliberazione della Giunta municipale di Torino del 9
luglio 1991, n. 9108353/19 "Istituzione di una Commissione medica per
l'esame di problemi inerenti le strutture residenziali per anziani non
autosufficienti".
(2) Cfr. Documento del Gruppo nazionale per il diritto alla cura
delle persone colpite da malattia di Alzheimer, in Prospettive assistenziali, n. 94, aprile-giugno 1991.
(3) Filomena n.
1/1992.
(4) Santanera F., Breda M.G., Per non morire d'abbandono, Rosenberg & Sellier, Torino, 1989.
(5) Friziero M., Rocco M.,
Scarafiotti C., "Anche gli anziani del ceto medio devono chiedere di
essere assistiti: se diventano cronici e non autosufficienti non vengono curati",
in Prospettive assistenziali, n. 93,
gennaio-marzo 1991. Si vedano poi gli articoli della stampa sulle
"Pensioni-lager", sugli affari di Italsanità e sul network "A
casa".
(6) A questo proposito si faccia
riferimento al documento approvato il 6 giugno 1991 dallo stesso Gruppo nazionale
per i diritti e le esigenze delle persone gravemente non autosufficienti
"Le Residenze sanitarie assistenziali: aspetti gestionali e
strutturali".
(7) Agli utenti delle RSA e ai loro
familiari va estesa l'applicabilità dell'art. 4 della legge 23 ottobre 1985 n.
595, concernente le osservazioni e opposizioni che si possono presentare «avverso
gli atti con cui si nega o si limita ai cittadini la fruibilità delle
prestazioni di assistenza sanitaria".
(8) Si confrontino i documenti a suo tempo approvati dal
Gruppo nazionale per i diritti e le esigenze delle persone gravemente non
autosufficienti: "Diritti ed esigenze delle persone gravemente non
autosufficienti" (1986); "Criteri guida per gli interventi sanitari
relativi alle persone gravemente non autosufficienti e indicazioni in merito
agli interventi domiciliari, semiresidenziali, residenziali" (1987);
"I 140.000 posti della legge finanziaria 1988: emarginazione dei più
deboli o rispetto dei loro diritti?" (1988); "Cronicità,
lungodegenza, riabilitazione alla luce della legge 595/1985 e del decreto
13.9.1988" (1989); "Per il diritto alle cure sanitarie delle persone
colpite dalla malattia di Alzheimer e da altre forme di demenza" (1990);
"Le residenze sanitarie assistenziali: aspetti gestionali e
strutturali" (1991). Tali documenti sono disponibili presso il Centro
Studi e Programmi Sociali e Sanitari, via dell'Arco di San Callisto 22, 00153
Roma; il Centro per i diritti del cittadino, via del Velabro 5, 00186 Roma. Prospettive assistenziali, via Artisti
34, 10124 Torino, ne ha curato la pubblicazione integrale.
www.fondazionepromozionesociale.it