Prospettive assistenziali, n. 102, aprile-giugno
1993
PRENDERSI
CURA DELLE PERSONE ANZIANE MALATE
(*)
Il problema degli anziani malati cronici non
autosufficienti è stato affrontato a Roma il 24 febbraio 1993, durante il
Convegno Nazionale «Prendersi cura delle persone anziane malate, anche alla
luce del progetto obiettivo "Tutela della salute degli anziani"» (1).
Nell'aprire i lavori, Luciano Tavazza, Segretario
della FLVOL., ricorda che in data 30 gennaio 1992 il Parlamento ha reso
esecutivo il progetto obiettivo "Tutela della salute degli anziani"
attraverso un'apposita risoluzione che prevede una serie di interventi
innovativi per la cura e la riabilitazione degli anziani.
A distanza di un anno dall'approvazione del progetto
obiettivo, i promotori hanno ritenuto importante soffermarsi per:
-
approfondire i contenuti del progetto stesso ancora scarsamente noti;
- valutare se e in quale misura gli atti amministrativi
assunti dalle singole Regioni rispondono alle indicazioni contenute nel
documento "Linee guida per l'attuazione del progetto obiettivo", elaborato
dal Ministero per la sanità.
Tutto ciò a partire dalla considerazione ormai
acquisita e recepita dal progetto obiettivo che il problema degli anziani
cronici non autosufficienti va impostato riconoscendo innanzi tutto la loro
condizione di malati. Inoltre, in base alle leggi vigenti (2) (prima ancora che
per quanto affermato nel progetto obiettivo), gli anziani malati hanno diritto
alle prestazioni sanitarie di prevenzione, terapia e riabilitazione, come gli
altri cittadini.
Tuttavia, come rilevato da Mons. Nervo, Presidente
della Fondazione "E. Zancan", nel suo intervento di apertura, vi
sono molti aspetti problematici ancora irrisolti. Se da un lato è formalmente
riconosciuto il diritto alla salute dell'anziano malato, senza limiti di durata,
quotidianamente ci troviamo di fronte a dimissioni "selvagge" dagli
ospedali, carenza assoluta di servizi, ricoveri di anziani malati in strutture
prive di assistenza sanitaria.
Infatti:
- i "day
hospital" e gli interventi
domiciliari sono del tutto insufficienti rispetto alle esigenze;
-
le residenze sanitarie assistenziali (RSA) così come sono proposte dal progetto
obiettivo non sono state ancora attivate;
- le case di riposo, costruite per ospitare anziani
in grado di provvedere a se stessi, non possono far fronte alle esigenze
sanitarie e di cura personale richieste da anziani gravemente non
autosufficienti.
Di conseguenza, nella maggior parte dei casi, queste
persone vengono "scaricate" dall'ospedale sulle famiglie o in
strutture assolutamente non idonee, nonostante i loro diritti recentemente
riconosciuti anche da una sentenza del Pretore di Bologna (3).
Esiste poi un altro pericolo. Quasi tutte le Regioni
hanno una larga rete di case di riposo e tendono a trasformarle in RSA. Mentre
non si può ignorare il patrimonio delle strutture esistenti, non vorremmo però
che si procedesse solo a "riverniciare" le attuali case di riposo assistenziali
conservandole, di fatto, come sono oggi e stravolgendo così le indicazioni di
legge. L'intervento del Prof. Fabrizio Fabris, Direttore dell'Istituto di
geriatria dell'Università di Torino, è incentrato sulla cura a domicilio. Nel
rispondere alle preoccupazioni sollevate da Mons. Nervo, ricorda che, proprio
in questi ultimi tempi, è andata diffondendosi la pratica della ospedalizzazione
a domicilio per i numerosi vantaggi che presenta. Una delle recenti scoperte è
proprio quella di identificare il domicilio come luogo elettivo di cure non
solo per malattie che richiedono scarso impegno sanitario, ma anche per quelle
a lungo decorso. Per permettere lo sviluppo degli interventi domiciliari,
devono essere predisposte alcune facilitazioni, operando contemporaneamente
scelte politiche ed economiche adeguate.
A domicilio si può fare molto, dichiara Fabris, ed è
chiaro che tendenzialmente tutti noi preferiamo ricevere cure a casa nostra,
vicino ai nostri cari, in un ambiente non spersonalizzato.
È indubbio che, sul piano economico, l'intervento di
ospedalizzazione a domicilio offre notevoli vantaggi. Lo dimostra l'interesse
di alcuni gruppi industriali che hanno dato vita a servizi di cura domiciliari
privati: è previsto il convenzionamento con le strutture sanitarie pubbliche e
il reperimento delle risorse attraverso il Ministero della sanità (4).
In merito alla Unità valutativa geriatrica (UVG),
Fabris ritiene che si tratti senz'altro di una notevole "chance" per la geriatria. L'aspetto innovativo di
questo servizio consiste nella introduzione della valutazione multidimensionale
che può fornire una visione della malattia più completa, che tenga conto,
oltre alla lesione funzionale, anche dell'equilibrio che viene alterato e che
può avere conseguenze negative sull'aspetto economico, familiare e ambientale
nel quale vive l'anziano.
Un particolare richiamo è stato espresso dal Prof.
Fabris sulla necessità che la gestione dei servizi domiciliari non venga
lasciata alla improvvisazione, ma ci si avvalga di una metodologia rigorosa
che renda il servizio realmente affidabile.
Per quanto riguarda le RSA, il relatore sottolinea
la necessità di una precisa definizione dell'utenza e di uno stretto
collegamento organico con la struttura ospedaliera, utile in caso di
riacutizzazione delle patologie degli ospiti.
Il Prof. Hanau, docente di economia sanitaria presso
l'Università di Bologna e membro del Consiglio direttivo del Coordinamento
diritti dei cittadini (CO.DI.CI.) rileva, in primo luogo, che la RSA deve
integrarsi con gli altri servizi sanitari, che hanno funzionalità diverse:
pronto soccorso, reparto ospedaliero, lungodegenza, riabilitazione. Quando
pensiamo alle RSA, dobbiamo localizzarle tra le cure domiciliari e la lungodegenza
riabilitativa dell'ospedale.
Come è possibile coniugare la gamma di servizi
proposti dal progetto obiettivo con la carenza di risorse in campo sanitario?
II fabbisogno della sanità è implicito in ogni atto sanitario perché, se, ad
esempio, si salva una vita umana dalla morte per insufficienza renale, vuol
dire che in futuro si dovrà garantire a questo stesso soggetto prestazioni
sanitarie costose per mantenerlo in vita. Così, se è vero che un malato
cronico e non più autosufficiente richiede un'alta concentrazione di risorse,
è altrettanto vero che questa richiesta si limita ad un periodo di tempo
relativamente breve della sua vita.
Esistono numerosissimi sprechi nella sanità -
sostiene Hanau - che, nonostante le denunce pubbliche, continuano a sussistere
generando costi più elevati.
Il nostro sistema sanitario è basato sul principio
della solidarietà sociale. È la solidarietà che fa fronte alle necessità
espresse dai malati gravi, che non potrebbero mai sostenere economicamente le
spese necessarie per la loro cura. Proprio per questo è necessario eliminare
gli sprechi, affinché siano garantite, anche a chi ha più bisogno, tutte le
necessarie cure sanitarie.
Vi è dunque la necessità di una valutazione la più
possibile oggettiva dei bisogni del paziente anziano. Detta valutazione deve
portare ad una indicazione di intervento precisa per evitare di dare troppo a
chi non ne ha bisogno e troppo poco a chi invece ha bisogno di molto. In questo
senso l'UVG è la chiave di volta del sistema.
È estremamente importante - sottolinea ancora Hanau
- rilevare ed interpretare correttamente i dati relativi ai costi dei malati
in ospedale. Non si può affermare che un anziano cronico ricoverato in
ospedale costa 500.000 lire al giorno. La media che porta a stabilire il costo
del posto letto è determinata da numerosi fattori, compresi gli enormi costi
dei reparti di alta specializzazione.
Analogamente, la valutazione del costo di un posto
presso una RSA deve tener conto della qualità delle prestazioni fornite e del
confronto tra i costi sostenuti in altre situazioni (ospedale, domicilio, day hospital) per la stessa tipologia di paziente.
Da un punto di vista economico e di razionalizzazione
dei servizi, Hanau invita a riflettere sui falsi risparmi economici che si
individuerebbero nella previsione di RSA di grandi dimensioni, partendo dal
presupposto che è possibile risparmiare sui servizi generali.
Gli interventi dei relatori sono stati seguiti da un
ampio dibattito (5) nel corso del quale sono state formulate le seguenti
raccomandazioni:
a) è stato richiesto un maggior impegno alle
organizzazioni sindacali e alle associazioni di volontariato affinché assumano
un ruolo di monitoraggio sugli atti amministrativi regionali che riguardano la
realizzazione delle RSA, nonché di eventuale denuncia delle inadempienze (in
alcune Regioni, come in Piemonte, si sta procedendo alla realizzazione di RSA
assistenziali, in aperta contraddizione con le indicazioni del progetto
obiettivo "Tutela della salute degli anziani");
b) è stato richiesto al Ministero della sanità di non
finanziare RSA che non rispettino gli standard contenuti nelle linee guida predisposte
per l'attuazione dello stesso progetto obiettivo;
c) è stata sollecitata l'attuazione degli interventi
domiciliari, ricordando che, fino ad oggi, i finanziamenti messi a disposizioni
non sono stati ancora pienamente utilizzati dalle Regioni. Al riguardo è stata
presentata una proposta di legge (6), la quale, per garantire la copertura
finanziaria iniziale per l'avvio della ospedalizzazione a domicilio, prevede,
per i cittadini contribuenti, la facoltà di destinare l'8 per mille a tale
scopo;
d) è stata stigmatizzata la deresponsabilizzazione
delle istituzioni che non sempre assicurano le prestazioni sanitarie dovute ai
cittadini tramite il servizio sanitario nazionale. Ad esempio, la Regione
Liguria, anziché assicurare gli interventi sanitari previsti dal progetto
obiettivo, si limita ad offrire una forma di incentivazione economica alle
famiglie che accettano di occuparsi del proprio congiunto anziano malato
cronico;
e) è stato fatto un richiamo alla opportunità di
sollecitare, anche avvalendosi dell'intervento del volontariato, un maggior
sostegno alle famiglie che curano i malati anziani cronici non autosufficienti;
f) è stata sottolineata l'importanza che i sindacati,
le associazioni di categoria (commercianti, artigiani, ecc.), le organizzazioni
di volontariato assumano iniziative di difesa delle singole persone, per
evitare che, a seguito di dimissioni improprie dagli ospedali, gli anziani
cronici non autosufficienti (e tutte le persone dichiarate inguaribili)
vengano ricoverati in strutture non idonee;
g) infine, è stato rivolto un appello alle organizzazioni
sindacali affinché le piattaforme che verranno presentate alle Regioni
definiscano con chiarezza che:
- gli anziani cronici non autosufficienti hanno
diritto agli interventi sanitari, come tutti gli altri cittadini malati;
-
sia incentivata l'estensione degli interventi domiciliari;
- il ricovero presso le RSA sia previsto solo per
quelle situazioni in cui non sia possibile realizzare interventi di tipo
domiciliare o semiresidenziale;
- le RSA siano riservate solo agli anziani cronici
non autosufficienti, destinando altre tipologie di pazienti (malati psichici,
disabili, ...) alle strutture apposite (Comunità alloggio);
- la gestione delle RSA, trattandosi di persone malate,
sia affidata al settore sanitario, che può avvalersi anche di personale
assistenziale assunto in proprio o fornito dagli Enti locali e/o mediante
apposite convenzioni.
(*) Il resoconto è stato redatto da Maria Grazia Breda (CSA)
e da Paolo Cozzi Lepri.
(1) Il convegno è stato promosso da:
Associazione per i diritti degli anziani (ADA), Caritas italiana, Centro
diritti del cittadino (CDC), Coordinamento per i diritti dei cittadini
(CO.DI.CI.), Centro studi e programmi socio-sanitari (C.S.P.S.S.), Comitato
ligure per l'ospedalizzazione domiciliare (CLOD), Fondazione italiana per il
volontariato (FLVOL.), Fondazione "E. Zancan", ISTISS, Movimento di
volontariato italiano (MO.V.I.), Fondazione "Oltre l'Età",
Prospettive assistenziali.
(2) Il diritto degli anziani cronici
non autosufficienti alle cure sanitarie, comprese quelle ospedaliere, è
stabilito dalle seguenti disposizioni:
- in base alla legge 4 agosto 1955,
n. 692, l'assistenza deve essere fornita senza limiti di durata alle persone
colpite da malattie specifiche della vecchiaia;
- secondo il decreto del Ministro del
lavoro del 21 dicembre 1956, l'assistenza ospedaliera deve essere assicurata
a tutti gli anziani «quando gli
accertamenti diagnostici, le cure mediche o chirurgiche non siano normalmente
praticabili a domicilio»;
- l'art. 29 della legge 12 febbraio
1968, n. 132, impone alle Regioni di programmare i posti letto degli ospedali
tenendo conto delle esigenze dei malati «acuti,
cronici, convalescenti e lungodegenti»;
- la legge 13
maggio 1978, n. 180 stabilisce che le USL devono assicurare a tutti i
cittadini, qualsiasi sia la loro età, le necessarie prestazioni dirette alla
prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie mentali;
- la legge di riforma sanitaria del
23 dicembre 1978, n. 833 obbliga le USL a provvedere alla «tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di
rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione».
(3) Con un provvedimento del 21 dicembre 1992, il Pretore di Bologna,
Dr. Bruno Ciccone, respingendo la richiesta della USL 28 di Bologna di
dimissioni della Sig.ra P.F., anziana cronica non autosufficiente ricoverata in
ospedale dal 1986, ha stabilito quanto segue: «Legittima appare pertanto la pretesa della P.F. di poter continuare a
beneficiare di adeguate assistenze sanitarie, usufruendo delle prestazioni
gratuite del servizio sanitario nazionale presso una struttura ospedaliera e
non di generica assistenza in istituti di riposo o strutture equivalenti». Il
provvedimento è riportato integralmente sul n. 101, gennaio-marzo 1993, di Prospettive assistenziali.
(4) I fondi statali previsti dal progetto obiettivo
"Tutela della salute degli anziani" ammontano:
- per l'assistenza domiciliare integrata, a 145 miliardi di
lire per il 1992, a 180 per il 1993 e a 225 per il 1994;
- per l'ospedalizzazione a domicilio, a 32 miliardi per il
1993 e 64 per il 1994.
(5) Oltre agli interventi programmati
di Silvano Miniati per le OO.SS. Cgil-Cisl-01, Giuseppe Lumia del MO.V.I. e
Maria Grazia Breda del CSA, sono intervenuti, fra gli altri: Mariena
Scassellati Galetti della Lega Autonomia Locali - Torino; Paola Dal Dosso della
Caritas; Luciano Giusti del CLOD di Genova; Silvestro Giachino, Vice Presidente
della Associazione Pensionati della Confederazione agricoltori; Fortunato
Marino, del Ministero della sanità.
(6) In data 18 maggio 1992, l'on.
Gabriele Salerno e altri parlamentari hanno presentato alla Camera dei deputati
la proposta di legge n. 775 "Intervento dello Stato a sostegno delle attività
delle regioni e delle province autonome per il servizio di ospedalizzazione a
domicilio degli anziani".
www.fondazionepromozionesociale.it