Prospettive assistenziali, n. 102, aprile-giugno 1993

 

 

PRENDERSI CURA DELLE PERSONE ANZIANE MALATE (*)

 

 

Il problema degli anziani malati cronici non autosufficienti è stato affrontato a Roma il 24 febbraio 1993, durante il Convegno Nazionale «Prendersi cura delle persone anziane malate, anche alla luce del progetto obiettivo "Tutela della salute degli anziani"» (1).

Nell'aprire i lavori, Luciano Tavazza, Segretario della FLVOL., ricorda che in data 30 gennaio 1992 il Parlamento ha reso esecutivo il progetto obiettivo "Tutela della salute degli anziani" attraverso un'apposita risoluzione che prevede una serie di interventi innovativi per la cura e la riabi­litazione degli anziani.

A distanza di un anno dall'approvazione del progetto obiettivo, i promotori hanno ritenuto im­portante soffermarsi per:

- approfondire i contenuti del progetto stesso ancora scarsamente noti;

- valutare se e in quale misura gli atti ammini­strativi assunti dalle singole Regioni rispondono alle indicazioni contenute nel documento "Linee guida per l'attuazione del progetto obiettivo", elaborato dal Ministero per la sanità.

Tutto ciò a partire dalla considerazione ormai acquisita e recepita dal progetto obiettivo che il problema degli anziani cronici non autosuffi­cienti va impostato riconoscendo innanzi tutto la loro condizione di malati. Inoltre, in base alle leggi vigenti (2) (prima ancora che per quanto affermato nel progetto obiettivo), gli anziani ma­lati hanno diritto alle prestazioni sanitarie di pre­venzione, terapia e riabilitazione, come gli altri cittadini.

Tuttavia, come rilevato da Mons. Nervo, Presi­dente della Fondazione "E. Zancan", nel suo in­tervento di apertura, vi sono molti aspetti problematici ancora irrisolti. Se da un lato è formal­mente riconosciuto il diritto alla salute dell'an­ziano malato, senza limiti di durata, quotidiana­mente ci troviamo di fronte a dimissioni "selvag­ge" dagli ospedali, carenza assoluta di servizi, ricoveri di anziani malati in strutture prive di as­sistenza sanitaria.

Infatti:

- i "day hospital" e gli interventi domiciliari so­no del tutto insufficienti rispetto alle esigenze;

- le residenze sanitarie assistenziali (RSA) così come sono proposte dal progetto obiettivo non sono state ancora attivate;

- le case di riposo, costruite per ospitare an­ziani in grado di provvedere a se stessi, non possono far fronte alle esigenze sanitarie e di cura personale richieste da anziani gravemente non autosufficienti.

Di conseguenza, nella maggior parte dei casi, queste persone vengono "scaricate" dall'ospe­dale sulle famiglie o in strutture assolutamente non idonee, nonostante i loro diritti recentemen­te riconosciuti anche da una sentenza del Preto­re di Bologna (3).

Esiste poi un altro pericolo. Quasi tutte le Re­gioni hanno una larga rete di case di riposo e tendono a trasformarle in RSA. Mentre non si può ignorare il patrimonio delle strutture esi­stenti, non vorremmo però che si procedesse solo a "riverniciare" le attuali case di riposo as­sistenziali conservandole, di fatto, come sono oggi e stravolgendo così le indicazioni di legge. L'intervento del Prof. Fabrizio Fabris, Direttore dell'Istituto di geriatria dell'Università di Torino, è incentrato sulla cura a domicilio. Nel rispondere alle preoccupazioni sollevate da Mons. Nervo, ricorda che, proprio in questi ultimi tempi, è an­data diffondendosi la pratica della ospedalizza­zione a domicilio per i numerosi vantaggi che presenta. Una delle recenti scoperte è proprio quella di identificare il domicilio come luogo elettivo di cure non solo per malattie che richie­dono scarso impegno sanitario, ma anche per quelle a lungo decorso. Per permettere lo svi­luppo degli interventi domiciliari, devono essere predisposte alcune facilitazioni, operando con­temporaneamente scelte politiche ed economi­che adeguate.

A domicilio si può fare molto, dichiara Fabris, ed è chiaro che tendenzialmente tutti noi prefe­riamo ricevere cure a casa nostra, vicino ai no­stri cari, in un ambiente non spersonalizzato.

È indubbio che, sul piano economico, l'inter­vento di ospedalizzazione a domicilio offre note­voli vantaggi. Lo dimostra l'interesse di alcuni gruppi industriali che hanno dato vita a servizi di cura domiciliari privati: è previsto il convenzio­namento con le strutture sanitarie pubbliche e il reperimento delle risorse attraverso il Ministero della sanità (4).

In merito alla Unità valutativa geriatrica (UVG), Fabris ritiene che si tratti senz'altro di una note­vole "chance" per la geriatria. L'aspetto innovati­vo di questo servizio consiste nella introduzione della valutazione multidimensionale che può for­nire una visione della malattia più completa, che tenga conto, oltre alla lesione funzionale, anche dell'equilibrio che viene alterato e che può avere conseguenze negative sull'aspetto economico, familiare e ambientale nel quale vive l'anziano.

Un particolare richiamo è stato espresso dal Prof. Fabris sulla necessità che la gestione dei servizi domiciliari non venga lasciata alla im­provvisazione, ma ci si avvalga di una metodolo­gia rigorosa che renda il servizio realmente affi­dabile.

Per quanto riguarda le RSA, il relatore sottoli­nea la necessità di una precisa definizione dell'utenza e di uno stretto collegamento organi­co con la struttura ospedaliera, utile in caso di riacutizzazione delle patologie degli ospiti.

Il Prof. Hanau, docente di economia sanitaria presso l'Università di Bologna e membro del Consiglio direttivo del Coordinamento diritti dei cittadini (CO.DI.CI.) rileva, in primo luogo, che la RSA deve integrarsi con gli altri servizi sanitari, che hanno funzionalità diverse: pronto soccor­so, reparto ospedaliero, lungodegenza, riabilita­zione. Quando pensiamo alle RSA, dobbiamo lo­calizzarle tra le cure domiciliari e la lungode­genza riabilitativa dell'ospedale.

Come è possibile coniugare la gamma di ser­vizi proposti dal progetto obiettivo con la caren­za di risorse in campo sanitario? II fabbisogno della sanità è implicito in ogni atto sanitario per­ché, se, ad esempio, si salva una vita umana dalla morte per insufficienza renale, vuol dire che in futuro si dovrà garantire a questo stesso soggetto prestazioni sanitarie costose per man­tenerlo in vita. Così, se è vero che un malato cronico e non più autosufficiente richiede un'al­ta concentrazione di risorse, è altrettanto vero che questa richiesta si limita ad un periodo di tempo relativamente breve della sua vita.

Esistono numerosissimi sprechi nella sanità - sostiene Hanau - che, nonostante le denunce pubbliche, continuano a sussistere generando costi più elevati.

Il nostro sistema sanitario è basato sul princi­pio della solidarietà sociale. È la solidarietà che fa fronte alle necessità espresse dai malati gra­vi, che non potrebbero mai sostenere economi­camente le spese necessarie per la loro cura. Proprio per questo è necessario eliminare gli sprechi, affinché siano garantite, anche a chi ha più bisogno, tutte le necessarie cure sanitarie.

Vi è dunque la necessità di una valutazione la più possibile oggettiva dei bisogni del paziente anziano. Detta valutazione deve portare ad una indicazione di intervento precisa per evitare di dare troppo a chi non ne ha bisogno e troppo poco a chi invece ha bisogno di molto. In questo senso l'UVG è la chiave di volta del sistema.

È estremamente importante - sottolinea an­cora Hanau - rilevare ed interpretare corretta­mente i dati relativi ai costi dei malati in ospeda­le. Non si può affermare che un anziano cronico ricoverato in ospedale costa 500.000 lire al giorno. La media che porta a stabilire il costo del posto letto è determinata da numerosi fattori, compresi gli enormi costi dei reparti di alta spe­cializzazione.

Analogamente, la valutazione del costo di un posto presso una RSA deve tener conto della qualità delle prestazioni fornite e del confronto tra i costi sostenuti in altre situazioni (ospedale, domicilio, day hospital) per la stessa tipologia di paziente.

Da un punto di vista economico e di raziona­lizzazione dei servizi, Hanau invita a riflettere sui falsi risparmi economici che si individuerebbero nella previsione di RSA di grandi dimensioni, partendo dal presupposto che è possibile ri­sparmiare sui servizi generali.

Gli interventi dei relatori sono stati seguiti da un ampio dibattito (5) nel corso del quale sono state formulate le seguenti raccomandazioni:

a) è stato richiesto un maggior impegno alle organizzazioni sindacali e alle associazioni di volontariato affinché assumano un ruolo di mo­nitoraggio sugli atti amministrativi regionali che riguardano la realizzazione delle RSA, nonché di eventuale denuncia delle inadempienze (in alcu­ne Regioni, come in Piemonte, si sta proceden­do alla realizzazione di RSA assistenziali, in aperta contraddizione con le indicazioni del pro­getto obiettivo "Tutela della salute degli anziani");

b) è stato richiesto al Ministero della sanità di non finanziare RSA che non rispettino gli stan­dard contenuti nelle linee guida predisposte per l'attuazione dello stesso progetto obiettivo;

c) è stata sollecitata l'attuazione degli inter­venti domiciliari, ricordando che, fino ad oggi, i finanziamenti messi a disposizioni non sono sta­ti ancora pienamente utilizzati dalle Regioni. Al riguardo è stata presentata una proposta di leg­ge (6), la quale, per garantire la copertura finan­ziaria iniziale per l'avvio della ospedalizzazione a domicilio, prevede, per i cittadini contribuenti, la facoltà di destinare l'8 per mille a tale scopo;

d) è stata stigmatizzata la deresponsabilizzazione delle istituzioni che non sempre assicura­no le prestazioni sanitarie dovute ai cittadini tra­mite il servizio sanitario nazionale. Ad esempio, la Regione Liguria, anziché assicurare gli inter­venti sanitari previsti dal progetto obiettivo, si li­mita ad offrire una forma di incentivazione eco­nomica alle famiglie che accettano di occuparsi del proprio congiunto anziano malato cronico;

e) è stato fatto un richiamo alla opportunità di sollecitare, anche avvalendosi dell'intervento del volontariato, un maggior sostegno alle famiglie che curano i malati anziani cronici non autosuf­ficienti;

f) è stata sottolineata l'importanza che i sinda­cati, le associazioni di categoria (commercianti, artigiani, ecc.), le organizzazioni di volontariato assumano iniziative di difesa delle singole per­sone, per evitare che, a seguito di dimissioni im­proprie dagli ospedali, gli anziani cronici non autosufficienti (e tutte le persone dichiarate in­guaribili) vengano ricoverati in strutture non ido­nee;

g) infine, è stato rivolto un appello alle orga­nizzazioni sindacali affinché le piattaforme che verranno presentate alle Regioni definiscano con chiarezza che:

- gli anziani cronici non autosufficienti hanno diritto agli interventi sanitari, come tutti gli altri cittadini malati;

- sia incentivata l'estensione degli interventi domiciliari;

- il ricovero presso le RSA sia previsto solo per quelle situazioni in cui non sia possibile rea­lizzare interventi di tipo domiciliare o semiresi­denziale;

- le RSA siano riservate solo agli anziani cro­nici non autosufficienti, destinando altre tipolo­gie di pazienti (malati psichici, disabili, ...) alle strutture apposite (Comunità alloggio);

- la gestione delle RSA, trattandosi di perso­ne malate, sia affidata al settore sanitario, che può avvalersi anche di personale assistenziale assunto in proprio o fornito dagli Enti locali e/o mediante apposite convenzioni.

 

 

 

 

(*) Il resoconto è stato redatto da Maria Grazia Breda (CSA) e da Paolo Cozzi Lepri.

(1) Il convegno è stato promosso da: Associazione per i diritti degli anziani (ADA), Caritas italiana, Centro diritti del cittadino (CDC), Coordinamento per i diritti dei cittadini (CO.DI.CI.), Centro studi e programmi socio-sanitari (C.S.P.S.S.), Comitato ligure per l'ospedalizzazione domi­ciliare (CLOD), Fondazione italiana per il volontariato (FLVOL.), Fondazione "E. Zancan", ISTISS, Movimento di volontariato italiano (MO.V.I.), Fondazione "Oltre l'Età", Prospettive assistenziali.

(2) Il diritto degli anziani cronici non autosufficienti alle cure sanitarie, comprese quelle ospedaliere, è stabilito dalle seguenti disposizioni:

- in base alla legge 4 agosto 1955, n. 692, l'assistenza deve essere fornita senza limiti di durata alle persone col­pite da malattie specifiche della vecchiaia;

- secondo il decreto del Ministro del lavoro del 21 di­cembre 1956, l'assistenza ospedaliera deve essere assi­curata a tutti gli anziani «quando gli accertamenti diagnosti­ci, le cure mediche o chirurgiche non siano normalmente praticabili a domicilio»;

- l'art. 29 della legge 12 febbraio 1968, n. 132, impone alle Regioni di programmare i posti letto degli ospedali te­nendo conto delle esigenze dei malati «acuti, cronici, con­valescenti e lungodegenti»;

- la legge 13 maggio 1978, n. 180 stabilisce che le USL devono assicurare a tutti i cittadini, qualsiasi sia la loro età, le necessarie prestazioni dirette alla prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie mentali;

- la legge di riforma sanitaria del 23 dicembre 1978, n. 833 obbliga le USL a provvedere alla «tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazio­ne».

(3) Con un provvedimento del 21 dicembre 1992, il Pre­tore di Bologna, Dr. Bruno Ciccone, respingendo la richie­sta della USL 28 di Bologna di dimissioni della Sig.ra P.F., anziana cronica non autosufficiente ricoverata in ospedale dal 1986, ha stabilito quanto segue: «Legittima appare pertanto la pretesa della P.F. di poter continuare a beneficiare di adeguate assistenze sanitarie, usufruendo delle prestazioni gratuite del servizio sanitario nazionale presso una struttura ospedaliera e non di generica assistenza in istituti di riposo o strutture equivalenti». Il provvedimento è riporta­to integralmente sul n. 101, gennaio-marzo 1993, di Prospettive assistenziali.

(4) I fondi statali previsti dal progetto obiettivo "Tutela della salute degli anziani" ammontano:

- per l'assistenza domiciliare integrata, a 145 miliardi di lire per il 1992, a 180 per il 1993 e a 225 per il 1994;

- per l'ospedalizzazione a domicilio, a 32 miliardi per il 1993 e 64 per il 1994.

(5) Oltre agli interventi programmati di Silvano Miniati per le OO.SS. Cgil-Cisl-01, Giuseppe Lumia del MO.V.I. e Maria Grazia Breda del CSA, sono intervenuti, fra gli altri: Mariena Scassellati Galetti della Lega Autonomia Locali - Torino; Paola Dal Dosso della Caritas; Luciano Giusti del CLOD di Genova; Silvestro Giachino, Vice Presidente della Associazione Pensionati della Confederazione agricoltori; Fortunato Marino, del Ministero della sanità.

(6) In data 18 maggio 1992, l'on. Gabriele Salerno e altri parlamentari hanno presentato alla Camera dei deputati la proposta di legge n. 775 "Intervento dello Stato a sostegno delle attività delle regioni e delle province autonome per il servizio di ospedalizzazione a domicilio degli anziani".

 

 

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