Prospettive assistenziali, n. 106, aprile-giugno 1994

 

 

LINEE GUIDA DEL MINISTERO DELLA SANITÀ SULLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI

 

 

In data 31 maggio 1994 l'On. Maria Pia Gara­vaglia, Ministro della sanità, ha trasmesso agli Assessori alla sanità delle Regioni e delle Pro­vince autonome di Bolzano e Trento le linee gui­da sulle residenze sanitarie assistenziali (1) con la lettera che riportiamo: «Si trasmettono, in alle­gato, linee-guida per la definizione degli aspetti organizzativo-gestionali delle Residenze Sanita­rie Assistenziali: tale studio si propone come un fattivo contributo a un obiettivo nazionale prima­rio: garantire livelli di ospitalità uniformi su tutto il territorio.

«Nel confermare che la RSA rappresenta la collocazione residenziale dell'anziano e del sog­getto disabile non assistibili adeguatamente a domicilio, si sottolinea come le Residenze faccia­no parte integrante della rete dei servizi territo­riali di primo livello.

«Ciò non toglie però che le attività che vi si svolgono non siano adeguatamente integrate con quelle del comparto sociale: pertanto la RSA si colloca in una posizione particolare e sostan­zialmente diversa sia delle unità operative ospe­daliere geriatriche, di riabilitazione e di lungode­genza, sia dalle attuali residenze extraospedalie­re (case di riposo, case albergo, ecc.) che hanno per gran parte valenza sociale.

«Il processo di integrazione fra sanitario e so­ciale si realizza a livello istituzionale mediante protocolli d'intesa tra la U.S.L. e l'Ente locale, e/o con enti privati con o senza scopo di lucro e il vo­lontariato, nell'ambito della normativa nazionale e regionale. Una soluzione ottimale per l'integra­zione della RSA con gli altri servizi è quella indi­cata dal DPCM 22.12.1989 e cioè nella colloca­zione contigua alla RSA del Centro socio-sanita­rio di distretto che garantisce servizi socio-sani­tari a ciclo diurno destinati anche all'anziano che vive in comunità. Non meno importante è anche una stretta connessione funzionale tra la RSA e l'ospedale di riferimento: in particolare, la colla­borazione tra gli operatori delle due strutture fa­cilita sia il lavoro all'inferno dei due servizi sia la dimissione programmata, con ripercussioni favo­revoli anche sulla riduzione dei ricoveri ospeda­lieri impropri e della durata delle degenze.

«I suddetti indirizzi sono sviluppati nelle linee­guida che seguono e alle quali le SS.LL. po­tranno fare riferimento nel rilanciare, sui fondi ex art 20 oggi disponibili, i relativi programmi di attuazione che fino ad oggi non hanno consegui­to - in questo specifico settore - gli obiettivi au­spicati».

 

 

LINEE-GUIDA "INDIRIZZI SUGLI ASPETTI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI"

 

Premessa

Le modifiche al decreto legislativo 30 dicem­bre 1992 n. 502/92 introdotte con il decreto le­gislativo 7 dicembre 1993 n. 517/93, l'approva­zione del Piano Sanitario Nazionale per il trien­nio 1994-1996, con la relativa determinazione della spesa sanitaria secondo livelli uniformi di assistenza, nonché le priorità di intervento, in­trodotte in relazione alle modificazioni del qua­dro epidemiologico, impongono una complessi­va ridefinizione della funzione della rete dei ser­vizi sanitari. In particolare si richiede un maggio­re sviluppo di presidi e servizi extraospedalieri per rispondere alla domanda di riabilitazione e di lungo-assistenza espressa dagli anziani, dai disabili e comunque dai soggetti non autosuffi­cienti, non curabili a domicilio.

La ridefinizione organizzativa dei servizi, per essere in sintonia con le esigenze dei cittadini, deve basarsi su un continuum di cure sanitarie e servizi sociali che rispondano alle esigenze poste dalla collettività, ed in particolare a quelle di soggetti non autosufficienti i cui bisogni sani­tari sono inscindibili da quelli assistenziali e de­terminano diversi gradi di dipendenza ai quali è necessario rispondere con offerte di sostegno domiciliare, semiresidenziale e residenziale.

Nell'ottica dell'organizzazione dei servizi in una rete funzionalmente integrata la tutela sani­taria si integra con l'assistenza sociale, la soli­darietà del volontariato e le cure familiari.

L'offerta coordinata ed integrata di prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e assistenziali richiede però il rispetto di regole tecniche, amministrati­ve, finanziarie e gestionali che fissano per cia­scun livello istituzionale e per ogni struttura, compiti, risorse a disposizione, responsabilità direzionali e operative.

Gli strumenti per la realizzazione dell'integra­zione delle attività delle strutture extraospeda­liere, con le attività complementari degli altri ser­vizi delle USL, dei Comuni, di altri Enti trovano ri­ferimenti normativi negli artt. 23, 24 e 27 della legge 142/92.

Spetta alle Regioni disciplinare nell'ambito della propria competenza ai sensi del 5° comma, art. 3 D.Leg.vo 502/92, le modalità di attuazione di tale integrazione tra i servizi. Le R.S.A., infatti, vanno inserite nella completa rete di servizi so­cio-sanitari già previsti dalle leggi e regolamenti nazionali e regionali. In questo contesto di rete, la R.S.A. è il fulcro residenziale extraospedaliero dell'assistenza alla persona non autosufficiente. È necessario al riguardo tenere conto delle real­tà esistenti nelle diverse regioni e integrare quindi le strutture residenziali esistenti con le nuove R.S.A. proposte a livello nazionale. Poiché non è proponibile una soluzione che escluda di fatto l'esistente, le Regioni potranno, quindi, ten­dere ad una graduale trasformazione delle strut­ture presenti sul territorio in RSA, purché ne soddisfino i requisiti gestionali, strutturali ed or­ganizzativi. Inoltre al fine di garantire il rispetto delle reali esigenze di un'utenza portatrice di gradi e tipologie diversificati di non autosuffi­cienza, risulta necessario, fermo restando una stessa tipologia strutturale, diversificare le RSA in strutture finalizzate al mantenimento di cui al punto 2.2 delle linee guida, e/o in strutture fina­lizzate alla cura e al recupero di cui al punto 2.1 delle stesse linee-guida.

 

Compiti delle Regioni

È specifica competenza delle Regioni, ai sensi della vigente normativa, provvedere alla riorga­nizzazione dei servizi ospedalieri e di residen­zialità extra-ospedaliera. Si forniscono di segui­to indicazioni e criteri di riferimento ai quali si in­vitano le Regioni ad attenersi perché sia garanti­to nel settore un uniforme livello di assistenza su tutto il territorio nazionale.

 

LA RETE DEI SERVIZI

 

L'ospedale

Il Presidio ospedaliero è struttura di diagnosi, terapia e cura delle patologie acute, articolato per specialità di degenza aggregate in aree omogenee e/o dipartimenti. La degenza si inte­gra con i servizi specialistici territoriali attraver­so il day-hospital ed il poliambulatorio.

L'evoluzione del quadro epidemiologico ri­chiede per l'ospedale un potenziamento di aree tradizionalmente penalizzate dalla medicina per acuti: la geriatria e la riabilitazione. II trattamento riabilitativo, il cui intervento è contemporaneo 0 immediatamente successivo all'acuzie, va attiva­to in termini clinici intensivi per limitare il danno invalidante delle patologie.

Va ricompreso nell'area ospedaliera il tratta­mento, anche in regime di ricovero prolungato, delle patologie in fase terminale.

Esulano dal ricovero ospedaliero i trattamenti di lunga assistenza e di riabilitazione prolungata per anziani e altri soggetti non autosufficienti non curabili a domicilio, per i quali è necessario far riferimento alla residenzialità extraospedalie­ra. Le case di cura private per la lungodegenza, analogamente agli Ospedali pubblici, non po­tranno più essere riferimento per trattamenti di lunga durata. Dovrà essere pertanto facilitata ed agevolata la loro riconversione in RSA, ovvero in strutture polifunzionali riservate alla riabilitazio­ne e alla lungodegenza post-acuzie.

 

La residenza extraospedaliera

Le diverse tipologie di disabili, ivi compresi gli anziani non autosufficienti, sono caratterizzati. dall'esistenza di deficit funzionali derivati dalla perdita di capacità fisiche, psichiche o psico-fi­siche, a seguito di eventi morbosi (congeniti o acquisiti), che determinano sul piano dei bisogni assistenziali situazioni di handicap e di dipen­denza.

Le prestazioni da offrire in termini qualitativi e quantitativi debbono quindi essere orientate a contrastare o compensare la perdita di autono­mia, che spesso si esprime nel soggetto disabile come incapacità di permanere o rientrare al proprio domicilio.

La residenzialità extraospedaliera realizza le prestazioni residenziali o semiresidenziali come risposta ai bisogni dei portatori di handicap fisi­co e psichico, degli anziani e dei soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio.

L'assistenza residenziale extraospedaliera, conseguentemente, si concretizza in una gam­ma di residenze che offrono diversi gradi di as­sistenza sanitaria (nelle sue componenti medi­che, infermieristiche e riabilitative), accompa­gnata da prestazioni di tipo socio-assistenziale atte a facilitare il collegamento ed il successivo, in alcuni casi solo potenziale, reintegro nell'am­biente di provenienza.

Le caratteristiche delle residenze sono corre­late alla tipologia degli ospiti, al loro grado di dipendenza, alle potenzialità ed ai tempi per il loro recupero psico-fisico. In tal senso la resi­denzialità extraospedaliera può essere suddivi­sa in:

 

Strutture di riabilitazione per soggetti affetti da minorazione fisica, psichica e sensoriale

In tali strutture, la riabilitazione di soggetti af­fetti da minorazioni fisiche, psichiche o senso­riali, dipendenti da qualunque causa, si esprime attraverso un alto livello di tutela sanitaria, che concorre al recupero funzionale della persona disabile, tramite prestazioni diagnostiche e tera­peutico-riabilitative che si avvalgono in maniera interdisciplinare di apporti clinici, psicologici, pedagogici e sociali.

Le prestazioni di recupero e riabilitazione possono essere erogate a tempo pieno, a carat­tere diurno, ambulatoriale, extramurale e domi­ciliare.

Le prestazioni riabilitative hanno come obietti­vo la restituzione e il mantenimento del più alto livello di autonomia acquisibile, nonché la limita­zione del danno involutivo. Sono pertanto parti­colarmente efficaci nei confronti di soggetti in età evolutiva e giovane-adulta ai quali deve es­sere altresì assicurato l'accesso alle attività scolastiche e di formazione o riqualificazione professionale.

Nel settore della riabilitazione si possono in­dividuare tre livelli di intervento che si carat­terizzano per la complessità, la durata e l'ambi­to sanitario di riferimento dell'assistenza richie­sta:

a) primo livello: fase acuta di pronto interven­to, attuato in strutture ospedaliere;

b) secondo livello: fase del massimo recupero funzionale e del suo stabilizzarsi attuato in strut­ture o Centri di riabilitazione;

c) terzo livello: fase di prevenzione dell'aggra­vamento attuato al domicilio del paziente, o in sede ambulatoriale, o infine, per soggetti non autosufficienti e non assistibili a domicilio nelle residenze sanitarie assistenziali.

In termini normativi la funzione riabilitativa di secondo livello rivolta alle minorazioni fisiche, psichiche e/o sensoriali, dipendenti da qualun­que causa, è disciplinata dall'articolo 26 della legge 833/78.

Apposite linee-guida saranno emanate per le strutture o centri di riabilitazione.

 

Residenze sanitarie assistenziali (R.S.A.)

La RSA realizza un livello medio di assistenza sanitaria (medica, infermieristica e riabilitativa) integrato da un livello alto di assistenza tutelare ed alberghiera. È rivolta ad anziani non autosuf­ficienti e ad altri soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio.

La RSA trova riferimento normativo nella legge 67/88 e nel DPCM 22.12.89. Si differenzia dalle strutture riabilitative di cui al punto 2.1 per la mi­nore intensità delle cure sanitarie e per i tempi più prolungati di permanenza degli assistiti, che in relazione al loro stato psico-fisico possono trovare nella stessa anche "ospitalità perma­nente".

Per quanto attiene gli aspetti strutturali ed or­ganizzativi, l'unità di base è il modulo o nucleo, composto di 20-25 posti per gli anziani non au­tosufficienti e di 10-15 posti (secondo la gravità dei pazienti) per disabili fisici, psichici e senso­riali, utilizzando in maniera flessibile gli stessi spazi edilizi.

In base alle loro condizioni psico-fisiche, sono ospiti delle R.S.A.:

- anziani non autosufficienti (in media 4 mo­duli da 20-25 soggetti, fino ad un massimo di 6 moduli). Nelle R.S.A. per anziani, di norma, un modulo di 10-15 posti va riservato alle demenze;

- disabili fisici, psichici e sensoriali (in media 2 moduli, massimo 3 da 10-15 soggetti).

 

Localizzazione

La RSA, in relazione alle particolari esigenze determinate dalle condizioni psicofisiche delle persone che vi trovano accoglienza vanno pre­feribilmente localizzate, soprattutto quelle di nuova costruzione, in zone già urbanizzate, inte­grate con il preesistente contesto, o ben colle­gate mediante mezzi pubblici a centri urbani, al fine di evitare ogni forma di isolamento, difficoltà di incontro con le famiglie e di allontanamento dall'ambito sociale di appartenenza. Di partico­lare interesse risultano le iniziative di ristruttura­zione o riconversione di edifici già esistenti lo­calizzati nei centri storici e la presenza di spazi verdi per attività motorie e ricreative, dove pos­sibile.

 

Tipologie edilizie e dimensioni delle RSA

Gli standard edilizi, dimensionali e qualitativi previsti dal DPCM 29 dicembre 1989 per la rea­lizzazione di strutture Residenziali per anziani non autosufficienti valgono anche per le RSA per soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichi­che e sensoriali, per i quali sono da prevedersi moduli più piccoli.

La struttura edilizia deve avere caratteristiche (funzionali, tipologiche, spaziali, morfologiche, ecc.) il più possibile assimilabili ad una unica matrice, rimandando invece alla sua capacità ri­cettiva, alle diverse modalità di assistenza ed or­ganizzazione interna, la oggettiva e dovuta diffe­renziazione a seconda delle esigenze degli ospiti.

L'indirizzo prevalente deve essere quello di articolare le RSA per nuclei o moduli base, an­che se di differente capacità ricettiva, diversa­mente aggregabili tra loro, in modo da adeguar­si alle diverse esigenze determinate dalla diffe­rente e/o mutata composizione degli ospiti e ga­rantire inoltre una buona flessibilità nell'orga­nizzazione interna e nelle modalità gestionali. Gli spazi abitativi avranno quindi gli stessi standard dimensionali mentre differenti saranno le loro logiche aggregative, il loro dimensionamento complessivo, i servizi erogati e gli standard di personale.

Sul piano delle tipologie edilizie le residenze sanitarie assistenziali utilizzano come moduli base:

- nuclei elementari singoli per anziani non au­tosufficienti da 20 a 25 posti che possono bene­ficiare anche dei servizi sanitari e sociali posti all'esterno;

- nuclei elementari singoli per disabili fisici, psichici e sensoriali da 10 a 15 posti che posso­no beneficiare anche dei servizi sanitari e socia­li posti all'esterno.

Tali nuclei, variamente aggregati ed articolati tra loro, danno origine:

- per soggetti anziani non autosufficienti, a si­stemi di più nuclei che non vanno di norma oltre gli 80 posti residenziali e che possono arrivare (garantendo un'idonea separazione tra nuclei) fino ad un massimo di 120 posti, in zone ad alta densità abitativa ed urbana. Tali strutture sono dotate di propri servizi sanitari e sociali secondo la composizione degli ospiti e con le adeguate connessioni con i servizi sanitari e sociali esi­stenti sul territorio. In ogni struttura con nuclei in numero di 4, o superiori a 4, va garantita la pre­senza di un nucleo riservato alle demenze;

- per disabili fisici, psichici e sensoriali, a si­stemi di 2 0 3 nuclei, secondo la gravità della patologia e quindi da 20 a 45 posti residenziali.

 

Organizzazione per nuclei

L'organizzazione per nuclei consente di acco­gliere anche nella stessa struttura residenziale gruppi di ospiti di differente composizione senza peraltro determinare interferenze - data la rela­tiva autonomia dei servizi di nucleo -e salvaguar­dando tutti gli aspetti di riservatezza personale. Nel contempo essa crea occasioni di socializza­zione spontanea all'interno del nucleo, nelle rela­zioni tra nuclei e nei rapporti con i fruitori esterni del centro servizi a ciclo diurno, di cui la residen­za deve essere possibilmente dotata.

Oltre a garantire la migliore assistenza agli ospiti, anche sotto il profilo gestionale, l'organiz­zazione per nuclei modulari e dotati di servizi autonomi, appare essere la più idonea per un razionale impiego del personale e per la utilizza­zione delle risorse.

 

Area residenziale

L'area residenziale dell'ospite è costituita da camere destinate fino ad un massimo di 4 ospiti, nei casi di particolari esigenze strutturali ed as­sistenziali. Tale flessibilità consente di venire in­contro a particolari esigenze assistenziali od or­ganizzative, anche di carattere temporaneo che permettono, ad esempio, nella camera a due let­ti, di ospitare un parente. Ogni camera deve es­sere dotata, come standard preferenziale, di ba­gno autonomo. In ogni caso, a norma del D.P.R. n. 384/78, i servizi igienici collegati alle camere, in numero minimo di uno ogni due camere in rapporto comunque ad un numero massimo di quattro ospiti, dovranno essere preferibilmente suddivisi in bagno ed antibagno con lavabi sia per permettere una loro migliore fruizione da parte degli ospiti sia per facilitare il lavoro del personale addetto.

Particolare attenzione va posta alla persona­lizzazione ed al comfort di ogni camera; pertanto le caratteristiche ambientali e gli arredi non de­vono avere l'asetticità propria degli spazi ospe­dalieri, ma dovranno garantire le opportunità di scelta personale negli arredi. I materiali, le finitu­re e i colori debbono essere luminosi e ripropor­re modelli familiari. Le finestre devono essere ampie e consentire lo sguardo all'esterno anche da posizione supina.

 

Aree di servizio, laboratori e spazi per attività sociali

Le RSA debbono disporre di spazi per le atti­vità di servizio di ciascun nucleo e per le attività sanitarie curative e riabilitative comuni (da collo­care preferibilmente in un'area dei servizi socio­sanitari a ciclo diurno aperta anche alla fruizio­ne della popolazione esterna) e di spazi per atti­vità di tipo ricreativo e di relazione sociale che rivestono importanza fondamentale per il mante­nimento dell'equilibrio psichico ed emotivo dell'ospite.

 

Articolazione delle residenze

Le R.S.A. dovranno essere articolate in:

area abitativa

- camere da 1, 2, 3 e 4 posti letto con relativi servizi igienici, dotati di telefoni mobili;

servizi di nucleo (mediamente ogni 20-25 ospiti nel caso di anziani e 10-15 ospiti negli altri casi)

- soggiorno / gioco / TV, dotati di telefoni (spa­zi non chiusi, articolati, ecc.)

- cucinetta

- saletta pranzo (anche contigua al soggiorno)

- bagno assistito

- sala medica e locale di controllo personale con servizi igienici

- sala deposito per attrezzature, carrozzelle, materiale di consumo, ecc.

- sala deposito per biancheria sporca, lavapa­delle, ecc.

- armadi per biancheria pulita;

servizi di vita collettiva per l'intera struttura

- ingresso con portineria, posta e telefono

- ufficio amministrativo

- servizi igienici

- soggiorno polivalente

- angolo bar

- mensa

- locale per le attività occupazionali

- cappella per il culto

- locale per il parrucchiere, barbiere.

La dimensione dei servizi di vita collettiva de­ve variare in rapporto al presumibile numero di utenti esterni alla struttura;

servizi sanitari per l'intera struttura

- sala visita

- locale per fisiochinesiterapia

- locale per servizio di podologia

- palestra, spogliatoio, deposito

- servizi igienici.

Qualora i servizi fossero aperti ad esterni (co­sa questa fortemente auspicabile) dovranno es­sere proporzionalmente potenziati e dimensio­nati sul probabile bacino d'utenza;

servizi generali per l'intera struttura

- cucina, dispensa e locali accessori

- lavanderia e stireria

- spogliatoio del personale con servizi igienici

- magazzini

- camera ardente con accesso dall'esterno

- deposito materiale sanitario

- deposito pulito

- deposito sporco

- deposito attrezzature.

Nel caso che alcuni servizi siano gestiti in ap­palto esterno i relativi locali potranno di conse­guenza essere ridimensionati.

 

Standard dimensionali

Gli standard dimensionali di riferimento per la realizzazione delle R.S.A. possono essere deter­minati nelle misure che seguono tenendo pre­sente che gli stessi sono da considerare netti, in quanto fanno riferimento a superfici utili per lo svolgimento delle funzioni specifiche:

a) la superficie totale utile funzionale della struttura è fissata in mq. 40-45 per ospite;

b) per le camere, valori minimi (bagno esclu­so) :

- mq. 12 per una persona

- mq. 18 per 2 persone

- mq. 26 per 3 persone

- mq. 32 per 4 persone;

c) per il servizio igienico (ogni 2 camere e fi­no ad un massimo di 4 ospiti): da 4 a 5 mq. co­stituito da:

- 1 locale con water e bidet

- 1 antilocale con 2 lavabi;

d) le restanti aree dì attività e di servizio do­vranno essere dimensionate nel computo com­plessivo dei 40-45 mq per ospite. Da ricordare a tale proposito che la flessibilità richiesta nella utilizzazione dei nuclei (e quindi lo stesso di­mensionamento sia per quelli da 20-25 ospiti che per quelli da 10-15) comporterà un aumen­to della metratura, ampiamente però compensa­ta dalla possibilità di una diversa utilizzazione della struttura stessa.

Nel caso di strutture preesistenti e di ristruttu­razioni sono accettabili misure in eccesso o in difetto entro il 20% degli standard di riferimento.

 

Fruibilità degli spazi

La condizione degli ospiti di una R.S.A. è tale da richiedere la completa eliminazione delle barriere architettoniche e l'introduzione di misu­re di sicurezza nella utilizzazione degli spazi. Di conseguenza gli spazi vanno resi agevolmente fruibili ed in piena sicurezza da tutti gli ospiti, in­distintamente.

Tali criteri mirano a consentire alle persone con maggiore autosufficienza di godere di ade­guati spazi di relazione per migliorare la propria condizione di vita e alle persone non autosuffi­cienti di disporre degli spazi necessari alle ma­novre dei diversi sussidi indispensabili alla deambulazione e alle attività di servizio degli operatori al letto degli assistiti, oltre che alle atti­vità ricreative e di socializzazione.

Il requisito della fruibilità va inteso in senso ampio, come possibilità di accesso fisico e visi­vo agli spazi, di intervento autonomo su alcuni fattori ambientali, di identificazione immediata dei luoghi e percorsi.

Importante, infine, la cura degli spazi esterni che costituiscono il paesaggio con il quale gli ospiti si relazionano quotidianamente e che possono diventare - se progettati ed attrezzati opportunamente - luogo di soggiorno, svago e contatto con la natura.

 

Concezione architettonica degli spazi

II rispetto della condizione degli ospiti accolti nelle RSA e le esperienze nazionali ed estere suggeriscono concezioni architettoniche e solu­zioni progettuali di spazi privati e personalizzati articolati per piccoli nuclei di ospiti, di dimensio­ni modulari e locali comuni per attività varie.

Alcuni servizi di vita collettiva (mensa, bar, soggiorno polivalente, ecc.) per il valore sociale e simbolico che rivestono, vanno collocati in po­sizione baricentrica rispetto all'intera struttura ed aggregati in modo da costituire un nucleo funzionale di servizi che assuma le caratteristi­che di uno spazio di riferimento. È opportuno che tali spazi siano articolati ed organizzati in aree che propongano situazioni aggregative tali da favorire una socializzazione a carattere più intimo e familiare. È infine auspicabile che le ca­mere di residenza siano dislocate attorno a que­sti spazi sottolineandone in tal modo la "centra­lità".

Nel loro insieme le soluzioni debbono confi­gurare un tessuto abitativo articolato in cui sia­no presenti, accanto alle camere, zone dedicate alle relazioni sociali, collegamenti tra le varie aree per agevolare la mobilità dei presenti e spazi riservati ad attività occupazionali e di labo­ratorio per impegnare fattivamente gli ospiti se­condo le loro esperienze ed attitudini.

È auspicabile, ove possibile e soprattutto nei casi di ristrutturazione di edifici in centri urbani, la previsione di ulteriori spazi da dare in gestio­ne "all'esterno" (negozi, servizi, ecc.) tali da ac­centuare l'integrazione della struttura con il contesto urbano.

 

Sicurezza, riservatezza

All'interno delle RSA una particolare attenzio­ne va posta al contemperamento tra le esigen­ze di assistenza e di prevenzione degli infortuni domestici e il rispetto della riservatezza degli ospiti.

Una importanza particolare riveste il problema dell'orientamento e pertanto la distribuzione pla­nimetrica e la volumetria dell'edificio dovranno essere progettate in modo da risultare di per sé fortemente orientanti. Il sistema segnaletico va inteso non solo come grafica e/o simboli, ma come un sistema integrato (materiali, colori identificativi dei vari percorsi, luci, piante, ecc.) che faciliti la riconoscibilità dei luoghi e dei per­corsi. A tale fine può risultare utile verificare il sistema di segnaletica con coloro che lo utiliz­zano. L'uso di tecnologie adeguate (quali siste­mi di allarme personale, rilevatori di vario gene­re, cerca-persone, ecc.) è misura di auspicabile applicazione, sempre però nel rispetto della ri­servatezza e della personalità degli ospiti.

È ovviamente obbligatorio l'impiego di mate­riali conformi alle norme di sicurezza, soprattut­to antincendio, e l'assoluto rispetto delle norma­tive vigenti.

 

 

ASPETTI GESTIONALI E CRITERI PER LA DETERMINAZIONE DEI COSTI NELLA RSA

 

Vengono riportati gli elementi metodologici per una ipotesi di calcolo dei costi di gestione. Tali elementi valgono sia nel caso di RSA a ge­stione diretta sia nel caso di RSA private in con­venzione.

Per individuare correttamente i costi delle RSA, dovranno essere considerate le funzioni in essa esplicate che sono comuni alle due tipolo­gie considerate:

a) RSA per anziani non autosufficienti;

b) RSA per disabili.

Da un punto di vista funzionale si possono ri­conoscere nella RSA quattro macrolivelli omo­genei di costi e più precisamente:

- costi edilizi (investimento e manutenzione edilizia, impiantistica e tecnologica)

- costi alberghieri e generali - costi assistenza sanitaria

- costi assistenza sociale a rilievo sanitario.

Le voci da prendere in considerazione per ogni funzione sono le seguenti:

 

Costi edilizi (investimenti e manutenzione):

- ammortamento dei costi di investimento (in caso di RSA in rapporto di convenzione)

- manutenzione ordinaria (edilizia o impianti­stica)

- manutenzione tecnologica

- manutenzione straordinaria (in caso di ge­stione diretta).

 

Costi alberghieri e generali

Funzioni alberghiere: ristorazione / prepara­zione pasti; lavanderia e guardaroba; pulizia ambienti.

Funzioni di Amministrazione e Direzione: atti­vità di coordinamento; attività di amministrazio­ne/gestione; valutazione qualità dell'assistenza; spese generali.

 

Costi assistenza sanitaria

Funzioni sanitarie: assistenza infermieristica; assistenza medica; assistenza riabilitativa; assi­stenza e consulenza specialistica (geriatrica, psichiatrica, ecc.).

 

Costi assistenza sociale a rilievo sanitario

Funzioni assistenziali: igiene personale e ne­cessità fisiologiche; aiuto svolgimento attività quotidiane, compreso consumo cibi; cura della persona e del suo aspetto.

Funzioni di animazione, socializzazione e as­sistenza psicologica: attività ricreativa/culturale e creativa; attività motoria.

Il rapporto tra ogni voce ed il corrispondente costo avviene sulla base di due distinte modali­tà:

a) per quanto concerne i costi edilizi, le fun­zioni alberghiere e le funzioni sanitarie, ad ogni voce deve corrispondere direttamente ed imme­diatamente il costo relativo;

b) per quanto concerne le altre voci (funzioni di amministrazione e direzione, funzioni assi­stenziali, animazione e assistenza psicologica) la possibilità di identificare i costi consegue ad un loro "incrocio" con varie figure professionali, essendo talune di queste impegnate in misura percentuale differenziata in rapporto a più di una delle voci considerate.

 

Determinazione del fabbisogno di risorse umane

L'analisi dei fabbisogni determinata in base alla tipologia degli assistiti scaturisce dalle fun­zioni esplicate dalla singola RSA. Sono infatti le diverse "condizioni" degli ospiti che determina­no gli specifici fabbisogni assistenziali e quindi le unità di personale.

II fabbisogno di risorse umane dovrà essere determinato in base alle tipologie degli ospiti al­lo scopo di garantire una offerta idonea. Occor­re impostare una metodologia di analisi fondata su un approccio più marcatamente fenomenolo­gico/operativo, tendente a modulare le dinami­che gestionali in rapporto alle diverse condizioni di bisogno.

Si tratta di procedere distintamente, per le di­verse tipologie, a due adempimenti:

- descrivere con sufficiente dettaglio quali siano nell'ambito di una giornata/tipo di lavoro i momenti assistenziali ricorrenti e/o straordinari che scandiscono il rapporto tra operatore e ospite nonché quali siano gli adempimenti non direttamente assistenziali (di natura individuale e/o collettiva) che gli operatori debbono garanti­re;

- stimare la quantità di tempo/lavoro neces­sario per ogni figura professionale della struttu­ra.

Questa impostazione consente di non fare una mera operazione contabile, finalizzata solo al contenimento dei costi, ma anche a garantire la quantità e qualità dell'assistenza necessaria. Per raggiungere questo risultato occorre dotarsi di un apposito strumento finalizzato a correlare le diverse variabili che debbono essere fatte in­teragire nel lavoro di descrizione/analisi/valuta­zione. È opportuno quindi impostare uno sche­ma a "matrice" per porre in evidenza le diverse attività delle figure professionali nel loro rappor­to con l'ospite.

Premessa indispensabile alla predisposizione di tale "matrice" è la conoscenza, contestuale ad ogni realtà locale, della gravità della condi­zione che si riscontra "mediamente" in riferi­mento ad ognuna delle due tipologie di ospiti considerati (anziani non autosufficienti e disabi­li). Pertanto lo standard massimo del personale potrà essere applicato solo in presenza di con­dizioni particolarmente gravi in quasi tutti i sog­getti ospitati nelle RSA.

Una volta comunque individuati i tempi di as­sistenza si possono ricavare i reali fabbisogni di

personale in termini di unità di addetti, tenendo, peraltro, ben presente che nell'analisi vanno considerate attentamente le diverse variabili connesse a:

- il lay-out degli spazi;

- la qualità ed il tipo di strumenti operativi (tec­nologie di supporto complessivamente a di­sposizione per l'esercizio delle varie fun­zioni);

- le dimensioni della RSA (numero dei posti); - le caratteristiche strutturali e organizzative;

- il mix di ospiti che si prevede di assistere;

- l'organizzazione del lavoro;

- il tipo di gestione dei servizi (diretta, in appal­to, ecc.);

- il tipo di contratto per le diverse figure di per­sonale;

- il rapporto percentuale tra orario lavorativo e tempo effettivo di contatto con il paziente per figura professionale.

 

Altri fabbisogni

Da questa elaborazione è possibile ricavare sia le esigenze quantitative di personale per soddisfare i fabbisogni di assistenza sanitaria e non, sia le relative necessità di beni strumentali.

Per le voci da considerare si rinvia al prospet­to "Riepilogo delle voci di costo" riportato nel seguente punto.

 

Determinazione dei costi

L’“universo” delle variabili che concorrono a determinare il complesso degli oneri di gestione della RSA considerata può essere determinato con il seguente schema di analisi dei costi.

 

Riepilogo delle voci di costo

1° Costo del personale

2° Spese di amministrazione

assicurazioni

postali, telegrafiche, telefoniche

stampati

abbonamenti a giornali, libri e riviste

elaborazione dati

tesoreria

tecniche e legali

imposte, tasse e licenze

3° Spese generali

acqua, energia elettrica, gas

lavanderia e guardaroba

riscaldamento e combustibili

pulizie e disinfezione

adesioni ed associazioni e convegni

materiale per animazione e tempo libero

divise del personale

spese per trasporti

attrezzatura minuta

rifiuti solidi urbani e speciali

4° Vitto

5° Spese sanitarie e farmaceutiche

6° Manutenzione ordinaria

Totale costi di gestione

7° Manutenzione straordinaria e rinnovo attrez­zature

Nel caso di gestione affidata in convenzione a strutture private, questa voce deve essere sosti­tuita dalla voce "ammortamenti".

8° Oneri finanziari

Totale costi

Il riepilogo di cui sopra non rappresenta uno schema di contabilità per "centri di costo" (così come è previsto dal D.Leg.vo n. 502/92 e suc­cessive modificazioni), soluzione cui peraltro si dovrà nel tempo pervenire. Un conto economico articolato per centri di costo può essere ipotiz­zato incrociando le "funzioni" presenti in una RSA con i diversi tipi di "risorse" che consento­no lo svolgimento delle stesse.

È opportuno far ricorso ad una "matrice" nella quale far confluire i dati sopra riportati. La matri­ce consente anche di procedere all'individua­zione della quota di costo a carico del FSN e di quella a carico dell'Ente locale e/o dell'ospite.

A questo scopo si possono individuare tre ca­tegorie cui imputare i diversi costi delle rispetti­ve funzioni riportate nella "matrice":

- categoria 1: costi totalmente sanitari, riferi­bili alle voci assistenza sanitaria e funzioni assi­stenziali;

- categoria 2: costi totalmente non sanitari ri­feribili alla voce funzioni alberghiere;

- categoria 3: costi non riconducibili integral­mente ad una delle due categorie sopraindicate, riferibili alle voci costi edilizi, funzione di ammini­strazione e direzione e funzione di animazione, socializzazione e assistenza psicologica.

Per la categoria 3 occorre procedere in ma­niera distinta.

Per quanto riguarda la voce "costi edilizi", re­lativa all'ammortamento ed alle manutenzioni, sembra opportuno ripartire i costi a metà, e quindi una quota del 50% va a carico del FSN.

Relativamente alle voci "funzione di ammini­strazione e direzione" e "funzione di animazione, socializzazione e assistenza psicologica", è nota la difficoltà di rinvenire un criterio certo e defini­tivo per la reale ripartizione tra la quota sanitaria e quella non sanitaria. La proposta di standar­dizzazione che segue sembra essere sufficien­temente adeguata.

Per le predette voci (funzione di amministra­zione e direzione e funzione di animazione, so­cializzazione e assistenza psicologica) la defini­zione della quota gravante sul FSN si può otte­nere procedendo anzitutto a calcolare sia l'inci­denza dei costi totalmente sanitari (categoria 1) sia l'incidenza dei costi totalmente non sanitari (categoria 2) rispetto alla somma dei costi delle due categorie.

 

La formula                                                         "costi categoria 1" x 100

                                                                  (“costi categ. 1” +  “costi cat. 2”)

 

fornisce l'indice percentuale dei costi sanitari.

 

La formula                                                         "costi categoria 2" x 100

                                                                  (“costi categ. 1” +  “costi cat. 2”)

fornisce l'indice percentuale dei costi non sani­tari.

 

Tali valori percentuali dovranno essere appli­cati alle voci funzione di amministrazione e dire­zione e funzione di animazione, socializzazione e assistenza psicologica per ricavare l'importo dei costi sanitari e di quelli non sanitari.

 

Costi di gestione

La ripartizione che si propone è la seguente:

1. Costi totalmente sanitari

1.1. Personale

- infermiere professionale

- terapista riabilitazione

- assistente di base

- medico di base

- medico geriatra

- medico fisiatra

- psicologo

- assistente di base coordinatore

- medico di base coordinatore

- podologo

1.2. Medicinali e presidi sanitari

1.3. Ogni altra prestazione diagnostica-cu­rativa

2. Costi totalmente non sanitari

2.1. vitto

2.2. lavanderia

2.3. pulizie

3. Costi misti (in parte sanitari e in parte non)

3.1. Personale

- terapista occupazionale

- responsabile di struttura

- amministrativo

- parrucchiere

3.2. Assicurazioni

3.3. Spese generali

3.4. Materiali di consumo e piccole attrezza­ture

4. Costi misti

4.1. manutenzione ordinaria

4.2. manutenzione straordinaria

4.3. ammortamenti.

 

Partecipazione alle spese

In base all'analisi della normativa regionale, si può affermare che l'indirizzo prevalente è quello di prevedere l'assunzione da parte dell'utente delle spese alberghiere e sociali, essendo quel­le sanitarie a carico dell'USL.

In caso di reddito insufficiente, è previsto l'in­tervento dei familiari o del Comune di residenza. In alcuni casi è previsto altresì che la parteci­pazione dell'utente abbia inizio dopo il secondo mese di permanenza nella RSA se l'assistito proviene da una fase di malattia acuta in ospe­dale e l'avvio in RSA rappresenta una fase riabi­litativa prima del ritorno a domicilio.

Sempre in tema di quota a carico dell'ospite, si fa presente che:

- nel caso che l'ospite risulti non autosuffi­ciente e indigente, si può disporre in genere del­la indennità di accompagnamento prevista per gli invalidi civili. Sarà necessario, peraltro, pre­vedere una via preferenziale per il riconosci­mento di invalidità civile per soggetti non auto­sufficienti ricoverati presso RSA;

- nel caso di paziente con pensione adegua­ta, si può prevedere l'acquisizione di parte della pensione, ad esempio un importo massimo del­l'80% della stessa fino a copertura delle spese, fatta salva la disponibilità di una quota per spe­se personali (ad es. L. 200.000 mensili);

- nel caso che non risultino introiti sufficienti, fermo restando quanto ai punti precedenti, la somma restante sarà a carico dei familiari o dei servizi socio-assistenziali del Comune di resi­denza.

 

La Residenza assistenziale

La Residenza assistenziale si pone al di fuori delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale. Essa si esprime attraverso diverse forme di resi­denzialità collettiva (case di riposo, case alber­go, comunità alloggio, ecc.). È caratterizzata da diversi livelli di protezione sociale e di assisten­za tutelare offerta ad anziani autosufficienti non bisognosi di assistenza sanitaria specifica.

Nella residenza assistenziale le prestazioni di medicina generale, attività infermieristiche e ria­bilitative sono assicurate dai servizi sanitari di­strettuali.

I costi dell'ospitalità nella residenza assisten­ziale non sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale che assicura esclusivamente le pre­stazioni sanitarie erogate attraverso il distretto.

 

 

(1) II nostro commento sulle linee guida è riportato nell'editoriale di questo numero "Le residenze sanitarie assistenziali: un ghetto secondo l'ex Ministro Garavaglia».

 

 

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