Prospettive assistenziali, n. 107, luglio-settembre 1994

 

 

PROPOSTA DI UNIFICAZIONE DELL'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA E DELL'OSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIO

 

 

Riportiamo il documento approvato nel maggio 1994 dal Coordinamento nazionale sul diritto alle cure sanitarie degli anziani cronici non autosufficienti, la cui segreteria ha sede presso il CSA - Comitato per la difesa dei diritti degli assistiti, Via Artisti 36, 10124 Torino, tel. 0111812.44.169, fax 0111812.25.95.

 

 

Il progetto obiettivo "Tutela della salute degli anziani", reso esecutivo dal Parlamento il 30.1.1992 e il Piano sanitario 1994-96 pubblica­to sul supplemento ordinario della Gazzetta Uffi­ciale n. 8 del 12.1.1994 stabiliscono la priorità delle cure sanitarie nei confronti degli anziani malati compresi quelli colpiti da cronicità e da non autosufficienza.

Anche l'art. 20 della legge 67/1988 obbliga le Regioni e le Usl a predisporre prioritariamente i servizi sanitari domiciliari. Infatti il ricovero nelle residenze sanitarie assistenziali può essere di­sposto esclusivamente nei confronti degli anzia­ni e degli altri soggetti non autosufficienti «che non possono essere assistiti a domicilio o in presidi poliambulatoriali extraospedalieri ed ospedali diurni».

In sostanza le Regioni e le Usi hanno il dovere etico e sociale di dare concreta attuazione al principio, già realizzato in alcune zone del no­stro paese: "Intervenire a domicilio per curare meglio, spendendo meno".

 

Chi può, anzi, deve essere curato a casa

Le cure sanitarie devono essere fornite ai ma­lati senza vincoli di età, tipo di patologia, stadio evolutivo della malattia, livello di autonomia e, quindi, ai giovani, agli adulti, agli anziani, ai ter­minali, agli acuti, ai cronici, ai non autosufficien­ti.

Inguaribilità non significa incurabilità.

Non tutti i malati possono essere curati a ca­sa, ma certamente molte decine di migliaia.

 

Riferimenti internazionali

L'Assemblea mondiale sui problemi della con­dizione anziana, tenutasi a Vienna nel 1982 per iniziativa dell'ONU, alla quale hanno partecipato 134 paesi, si è conclusa con l'adozione di un piano di azione mondiale sull'invecchiamento, approvato dall'Assemblea Generale delle Nazio­ni Unite.

Tra le raccomandazioni del piano di azione mondiale sull'invecchiamento ricordiamo le se­guenti:

- n. 4: «Una particolare attenzione deve esse­re rivolta nel campo delle cure agli anziani di età molto avanzata e ai non autosufficienti»;

- n. 13: «Occorre ampliare le prestazioni do­miciliari per assicurare servizi socio-sanitari di buon livello ed in quantità sufficiente perché le persone anziane possano abitare nella loro co­munità di origine e vivere autonomamente il più a lungo possibile. L'intervento domiciliare non può essere considerato un sostituto delle cure ospedaliere; questi due tipi di cure sono invece complementari e conviene associarle nel siste­ma sanitario perché le persone anziane possa­no ricevere, con una spesa minima, le prestazio­ni più adatte alle loro esigenze. Occorre dotare i servizi a domicilio di mezzi medici, paramedici, infermieristici e tecnici che consentano di limita­re il ricorso alla spedalizzazione»;

- n. 29: «I governi e le organizzazioni non go­vernative devono essere incoraggiati alla realiz­zazione di servizi di sostegno a tutta la famiglia quando essa accolga persone anziane. Essi de­vono inoltre prendere misure in favore delle fa­miglie a reddito meno elevato che vogliono tene­re i parenti anziani presso di sé».

Di notevole importanza anche il pronuncia­mento del Consiglio d'Europa (1985): «Estende­re la possibilità di curare il parente anziano nel proprio ambiente, ospedalizzandolo a casa».

 

La situazione attuale nel nostro paese

1. Anche se coprono solo una parte del terri­torio, i servizi più numerosi sono quelli di assi­stenza sociale domiciliare (pulizia dell'alloggio, preparazione dei pasti, accompagnamenti, ecc.). Questi servizi, sorti negli anni 1970, hanno contribuito, spesso in misura notevole, alla ridu­zione dei ricoveri in case di riposo degli anziani con scarse risorse economiche, con autosuffi­cienza totale o parziale.

2. Rare sono le esperienze di OAD (ospedaliz­zazione a domicilio). Il servizio più completo, ri­volto a malati acuti e cronici giovani, adulti e an­ziani è gestito dall'USL Torino VIII e funziona ininterrottamente dal 1985. Altre iniziative sono presenti a Milano, Genova, Siena, Bologna. Al­cune di esse sono rivolte ad anziani; altre solo a pazienti oncologici. Numerosi servizi sono gestiti da privati (Vidas, Fondazione Floriani, Asso­ciazione Tumori solidi, Fondazione Faro, ecc.). In genere operano nell'OAD medici e infermie­ri. Altre iniziative di OAD riguardano la dialisi do­miciliare, la riabilitazione, la nutrizione artificiale e la cura delle persone colpite da AIDS.

Caratteristiche dell'OAD sono il lavoro di gruppo di medici e infermieri e la garanzia per gli utenti di un servizio funzionante tutti i giorni (festivi compresi) per circa 10/12 ore. Alcuni servizi prevedono la reperibilità nelle altre ore.

3. Più recente è l'ADI (assistenza domiciliare integrata) che consiste nelle prestazioni domici­liari del medico di base (che percepisce per ogni visita a domicilio L. 30 mila oltre al compen­so forfettario), di infermieri e di operatori domici­liari del settore assistenziale. Le prestazioni di questi ultimi operatori sono fornite gratuitamen­te in molti casi anche ai benestanti.

Caratteristica dell'ADI è la disponibilità del medico di base: se questi non aderisce all'ADI il cittadino non può usufruire delle prestazioni re­lative. Molti servizi hanno le seguenti caratteri­stiche: lavoro di gruppo degli infermieri con pre­stazioni fornite per 8 ore al giorno (esclusi - spesso - i giorni festivi) e interventi stabiliti di­screzionalmente dal medico di base. Avviene an­che che le USL utilizzino altri medici per fornire le prestazioni non assicurate dai medici di base.

4. In altre zone funziona solamente il servizio infermieristico, non sempre attivo nei giorni fe­stivi.

5. Nella stragrande maggioranza delle zone del nostro paese non funzionano servizi: né quello infermieristico, né l'ADI, né l'OAD.

 

Problemi emersi dalle esperienze

L'esperienza di questi anni dimostra che la gestione dei malati (giovani, adulti, anziani, acuti, cronici, autosufficienti e non) non è affidabile a persone prive di una specifica competenza pro­fessionale e meno che mai a enti che abbiano fi­ni di lucro.

È emerso, inoltre, che deve intervenire una équipe medico-infermieristica in grado di pren­dersi in carico la persona globalmente, di intesa con le altre figure coinvolte (medici specialisti, fisioterapisti, parenti, volontari).

 

Superamento dell'ADI e della OAD

La delibera della Giunta della Regione Pie­monte 3 maggio 1993 n. 214-24814 "Attribuzio­ne alle USSL di finanziamenti per interventi di ADI e di spedalizzazione domiciliare (SD)" pre­vede giustamente che «gli interventi sanitari a domicilio devono prescindere da rigide definizio­ni burocratico-amministrative, che differenziano nettamente i due interventi domiciliari, in quanto è spesso impossibile tale differenziazione».

Al riguardo si ritiene che le cure domiciliari debbano essere organizzate tenendo presente i seguenti principi:

- garantire idonea intensità e continuità tera­peutica ai malati, anche nei casi in cui le cure sono somministrate da diversi operatori, tenen­do conto che vi sono pazienti che passano con una certa frequenza da condizioni meno critiche a più critiche il che richiede una modulazione degli interventi;

- riaffermare la centralità del medico di medi­cina generale;

- contenere i costi in tutta la misura del pos­sibile, assicurando nello stesso tempo il massi­mo di efficienza ed efficacia;

- presenza di patologie che richiederebbero il ricovero in ospedale;

- vantaggi terapeutici per il paziente;

- disponibilità di familiari o di terze persone in grado di fornire il necessario sostegno psicolo­gico e materiale;

- idoneità dell'appartamento;

- costi comunque inferiori al ricovero in ospe­dale.

 

Aspetti organizzativi

Pertanto, sotto il profilo organizzativo, si pro­pone che:

1) ai singoli medici di medicina generale sia assicurata la disponibilità di una équipe infer­mieristica e riabilitativa, le cui prestazioni sono utilizzabili a semplice richiesta;

2) sia istituita in ciascuna area di intervento (Usl o parte di essa) una unica équipe medica con il compito di assicurare le cure sanitarie do­miciliari garantendo le prestazioni per almeno 10 ore al giorno per tutti i giorni dell'anno;

3) sia costituita in ciascuna delle aree suddet­te un'unica équipe infermieristica e riabilitativa incaricata degli interventi di cui ai punti 1 e 2;

4) i medici possono essere di medicina gene­rale oppure dipendenti delle Usi territoriali o ospedaliere. Gli infermieri ed i riabilitatori pos­sono essere dipendenti delle Usi territoriali o ospedaliere. Occorrendo, il personale medico, infermieristico e riabilitativo può essere messo a disposizione di enti pubblici (IPAB ad esempio) o privati.

Con l'organizzazione proposta si evita che sul territorio vi sia una pluralità di gruppi operativi, come accadrebbe se intervenissero nello stes­so luogo l'ADI e l'OAD con i rispettivi operatori medici e infermieristici.

Non è efficiente ma certamente problematico per il malato e la sua famiglia, il trasferimento della competenza da una organizzazione all'al­tra (ad esempio dall'ADI all'OAD o viceversa). È di gran lunga preferibile una organizzazione uni­ca, flessibile, capace di risolvere nei casi di ag­gravamento anche interventi complessi di tipo ospedaliero.

In sostanza, con il lavoro di gruppo sul territo­rio, dei medici di base o di distretto 0 ospedalieri insieme agli infermieri ADI o OAD potrebbero essere unificati. In ogni caso i medici di base dovrebbero continuare a ricevere le 30 mila lire per ogni visita a domicilio.

 

Aspetti economici

Si richiede la istituzione di una organizzazione in grado di verificare i costi effettivi del servizio unificato ADI-OAD e, nella fase transitoria, degli attuali servizi di ADI e OAD e di fornire dati certi sulla gravità delle condizioni di salute degli utenti.

 

Rete dei servizi

Per garantire prestazioni adeguate alle esi­genze dei pazienti, il servizio di cure sanitarie domiciliari dovrebbe essere collocato nell'ambi­to di una completa rete dei servizi, in primo luo­go quelli sanitari: medicina di base, ambulatori, centri diurni per malati di Alzheimer e sindromi correlate, UVG, ospedali di giorno, reparti ospe­dalieri, case di cura private, RSA.

Per quanto concerne gli altri settori, occorre stabilire le necessarie collaborazioni con i servi­zi concernenti l'assegnazione di alloggi e i rela­tivi adattamenti, i trasporti, le attività ricreative e culturali, il telesoccorso, l'assistenza sociale e gli altri settori di rilevanza individuale, familiare e comunitaria.

 

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