Prospettive assistenziali, n. 111, luglio-settembre
1995
NICOLETTA AIMONINO RICAUDA (*)
L'ospedalizzazione a domicilio è un
servizio, attivo presso l'Ospedale Molinette dall'ottobre 1985, che consente
l'effettuazione al domicilio del paziente dei principali interventi diagnostici
e terapeutici normalmente fruibili in ospedale, eventualmente integrati, per
prestazioni particolari, da una breve presenza nella struttura sanitaria, con
accesso e trasporto facilitati.
Gli obiettivi, già previsti dalla delibera istitutiva
(1134/41/84), sono molteplici:
- ridurre il tasso di ospedalizzazione;
- reinserire precocemente il malato,
specialmente anziano, nel suo contesto sociale e familiare dopo il ricovero
ospedaliero;
- migliorare le prestazioni ai malati cronici ed a quelli in
fase terminale;
- innescare metodologie di intervento sanitario integrato ed
unificato.
Organizzazione delle attività
II servizio funziona dalle 8 alle 20
per sette giorni alla settimana, con undici infermieri professionali (negli anni
ci sono state variazioni nel numero di infermieri, in media risultano dieci per
anno).
Gli aspetti fondamentali dell'attività infermieristica
possono essere individuati in tre momenti:
- interventi domiciliari in cui vengono effettuate
prestazioni concordate con i medici;
- riunione d'équipe per la
predisposizione e l'organizzazione dei piani di assistenza e del lavoro
quotidiano;
- segreteria, accoglimento delle
richieste di "ricovero", guardia per rispondere alle emergenze,
approvvigionamento del materiale farmaceutico e sanitario, invio e ritiro
degli esami di laboratorio, assistenza nel trasporto del paziente per
accertamenti espletabili solo in sede ospedaliera.
Il lavoro infermieristico viene articolato in due turni:
dalle 8 alle 16 e dalle 12 alle 20.
È garantita una disponibilità medica
di dodici ore al giorno, dalle 8 alle 20, da parte di otto medici che
articolano questo impegno con l'attività di assistenza ai pazienti ricoverati
presso l'istituto di riposo per la vecchiaia.
Caratteristica dell'organizzazione
del servizio è la gestione in équipe (medici ed infermieri) delle prestazioni;
il momento fondamentale è l'organizzazione comune dei piani di intervento dei
singoli pazienti, durante una riunione quotidiana di aggiornamento.
Lo svolgimento delle attività
nell'ospedalizzazione a domicilio ricalca quello dell'intervento tradizionale.
La maggior parte dei pazienti è
indirizzata all'ospedalizzazione a domicilio direttamente dal medico di base,
che richiede l'attivazione dei servizio in alternativa al ricovero
tradizionale; gli altri sono pazienti già in cure ospedaliere a cui si propone
il proseguimento delle cure a casa.
Nella maggior parte dei casi
l'intervento è motivato dalla necessità di un controllo medico costante e di
cure infermieristiche continuative; si tratta in genere di malati molto gravi,
che richiedono interventi multipli e complessi, e talora affetti da malattie
terminali.
Alla richiesta di attivazione del
servizio l'équipe compie una visita preliminare per valutare le condizioni
igienico-ambientali della casa e la disponibilità della famiglia.
Per ogni paziente seguito viene
compilata una cartella clinica geriatrica orientata per problemi che,
accompagnando sempre il paziente, viene mantenuta al domicilio.
I pazienti sono registrati
amministrativamente secondo la forma in uso per il ricovero in dayhospital.
Per ogni paziente è disponibile in
sede una scheda medico-infermieristica informatizzata che consente una più
rapida trasmissione delle informazioni sui pazienti e soprattutto un rapido
orientamento in caso di richiesta di interventi di emergenza.
Sono possibili, sia al domicilio che
in sede ospedaliera, consulenze specialistiche da parte di medici delle altre
divisioni dell'ospedale.
Stretto è il rapporto con il
dipartimento di emergenza ed accettazione (DEA) dell'ospedale, sia per il
passaggio di malati da questo all'ospedalizzazione a domicilio, sia per la
disponibilità del pronto soccorso a prestazioni di emergenza non espletabili a
casa.
Dal febbraio 1995 è stato avviato
con la collaborazione del DEA e del servizio di neurologia del pronto soccorso
un progetto sperimentale di trattamento al domicilio dei pazienti ultrasessantacinquenni
affetti da ictus ischemico in fase acuta. Questi pazienti, dopo l'esecuzione
degli accertamenti di routine (esami ematochimici, ECG, visita neurologica,
TAC), se rispondono ai requisiti necessari per l'attivazione dell'ospedalizzazione
al domicilio (consenso del paziente e/ o dei familiari, adeguato supporto
familiare, domicilio in aree geograficamente limitrofe all'Ospedale
Molinette), vengono trasferiti al domicilio dove ricevono le cure
farmacologiche e riabilitative necessarie in regime di ospedalizzazione a
domicilio.
Risultati dell'attività svolta
Dall'ottobre 1985 al marzo 1995 sono
stati trattati 1.531 pazienti, 280 dei quali hanno usufruito del servizio per
più cicli di cura.
Le visite infermieristiche sono
state 50.020 e quelle mediche 16.367; i pazienti sono stati seguiti per
complessivi 75.171 giorni di ospedalizzazione.
Presa a campione l'attività svolta
nel corso dei primi tre mesi del 1995, i pazienti seguiti sono stati 120, gli
infermieri di servizio erano undici (in media 4,1 al giorno) ognuno dei quali
ha seguito in media 8 pazienti al giorno.
Le visite mediche sono state 710, le visite infermieristiche
1.624.
Le prestazioni infermieristiche sono
state 6.044, con una media di 4,03 prestazioni per accesso.
La media dei pazienti in carico è
stata di 39 pazienti al giorno; la durata media del ricovero è stata di 28,18
giorni.
Le visite per emergenze mediche ed infermieristiche sono
state 67.
Tipologia dei pazienti
La tipologia dei pazienti seguiti in
ospedalizzazione a domicilio e le patologie osservate riflettono
sostanzialmente quelle che si possono rilevare in ospedale.
II 40% dei pazienti ha un'età
superiore ad 80 anni, pur essendo il range dell'età 27-103; ciò sta ad indicare
che l'ospedalizzazione a domicilio non è un servizio rivolto unicamente agli
anziani.
Presi a campione i 120 pazienti seguiti
nei primi tre mesi del 1995, risulta che le più comuni cause di ricovero in
ospedalizzazione a domicilio sono state: scompenso cardiaco acuto nel 21% dei
pazienti, cerebrovasculopatie nel 16%, neoplasie nel 15%, gravi scompensi
metabolici nel 14%.
La media di patologie rilevanti per paziente è stata di 2,5.
La tipologia e la gravità delle
patologie rende ragione della relativamente alta mortalità dei pazienti pari
al 23% dei casi; i pazienti dimessi sono stati il 68%. Discreto è stato il
numero dei trasferimenti, pari al 9% dei casi, indice questo di un'effettiva
attività in rete con il reparto di degenza tradizionale ed il day-hospital.
L'età avanzata e le molteplici
patologie si associano ad una alta frequenza di soggetti non autosufficienti;
inoltre, in due terzi dei casi il servizio è stato attivato per pazienti in
condizioni di non autosufficienza.
È evidente che il ruolo della
famiglia è fondamentale nella gestione delle cure domiciliari per l'importanza
che le relazioni familiari giocano nel condizionare la qualità della vita del
paziente ed anche per la garanzia di continuità assistenziale che fornisce.
Da un'analisi dei costi, è stata
calcolata una spesa per paziente, per giorno di ospedalizzazione a domicilio,
intorno alle 96.000 lire, altamente competitiva rispetto al ricovero
tradizionale. II vantaggio economico è in gran parte riconducibile al fatto che
in ospedalizzazione a domicilio non vi sono spese per inservienti, cucina,
lavanderia, manutenzione, riscaldamento, ecc., piuttosto che ad un impegno di
risorse sanitarie minore rispetto a quello ospedaliero.
(*) Medico della Divisione di geriatria
dell'Università di Torino.
www.fondazionepromozionesociale.it