Prospettive assistenziali, n. 116, ottobre-dicembre
1996
OSPEDALIZZAZIONE
A DOMICILIO DEL PAZIENTE COLPITO DA ICTUS CEREBRALE
NICOLETTA AIMONINO RICAUDA - LUIGI PERNIGOTTI -
MAURIZIO ROCCO - LIVIA FIORIO PLÀ
L'ictus è una delle principali cause di morte e di
invalidità nelle società industrializzate; tende a colpire soggetti sempre più
vecchi e più fragili perché affetti da altre malattie e disabilità.
Da un terzo alla metà dei pazienti ricoverati per
ictus muore entro tre settimane dall'evento; dei sopravvissuti solo la metà
avrà un completo recupero motorio, un quarto sarà in grado di deambulare con
aiuto con un'autonomia personale limitata, un quarto resterà completamente
dipendente nelle attività della vita quotidiana.
Da tali dati si deduce come I'ictus sia un'emergenza
che coinvolge principalmente la medicina geriatrica, e necessita di una
diagnosi precisa e di un corretto trattamento.
Per tali pazienti il ricovero ospedaliero può
comportare ripercussioni negative sullo stato psicofisico (distacco dal proprio
ambiente di vita, adeguamento a nuovi ritmi) e per contro il mantenimento a
casa può incidere favorevolmente sul recupero funzionale e sulla qualità di
vita.
Secondo alcuni studi, i benefici della cura in corsia
sono di minor vantaggio rispetto alla cura al domicilio, quando questa sia
possibile e se correttamente effettuata. Infatti l'indicazione
all'ospedalizzazione del paziente colpito da ictus, intesa quale ricovero in
corsia, è dettata sia da motivazioni medico-infermieristiche e di pertinenza
tecnico-riabilitativa, sia dalla situazione sociale del paziente (assenza di
supporto familiare o scarsa educazione sanitaria dei familiari).
D'altro canto l'analisi delle prestazioni utili per
l'accuratezza diagnostica e terapeutica del paziente affetto da ictus
evidenzia che esse possono essere effettuate in larga misura fuori dalle mura
ospedaliere, prevedendo solo breve permanenza in ospedale per l'esecuzione di
esami non trasferibili al domicilio. Nel Regno Unito il 45% dei pazienti non
viene ricoverato, e la decisione in merito al ricovero risulta essere principalmente
influenzata da fattori sociali (assenza di un idoneo supporto familiare).
Questo per la possibilità che ha il medico curante di cooperare con alcuni
specialisti (geriatra, neurologo, fisioterapista), e con i servizi
infermieristici e di riabilitazione presenti sul territorio; si può così
fornire a questi pazienti una completa e adeguata assistenza sanitaria a
domicilio.
Una parte importante del programma di cura è
rappresentato dal trattamento fisioterapico, inteso a prevenire le complicanze
dell'allettamento ed a stimolare i processi di recupero; anche la
riabilitazione al domicilio può essere più efficace di quella effettuata a
pazienti ricoverati in corsia: la famiglia del malato diviene parte attiva
nella programmazione degli interventi assistenziali e riabilitativi.
Si può prevedere di fornire al paziente affetto da
ictus sin dalla fase acuta le cure ospedaliere mediante la ospedalizzazione a
domicilio. L'esperienza pluriennale del Servizio ospedalizzazione a domicilio
si è dimostrata vantaggiosa nella cura a casa di malati, anche molto gravi, sia
per i risultati clinici raggiunti che per la qualità della vita dei pazienti e
per il contenimento della spesa sanitaria. Tale servizio consente di portare
strumenti tecnologici e personale qualificato a casa dei malati evitando loro
l'esperienza spesso traumatica, soprattutto quando si tratta di pazienti molto
anziani, di un ricovero ospedaliero.
Dal febbraio 1995 è stata avviata una collaborazione
tra il Dipartimento di emergenza e accettazione (DEA) ed il Servizio di
ospedalizzazione a domicilio (OAD) della Divisione universitaria di geriatria
dell'Azienda ospedaliera Molinette di Torino per il trattamento al domicilio
dei pazienti ultrasessantacinquenni affetti da ictus ischemico in fase acuta.
Questi pazienti, dopo l'esecuzione degli accertamenti di routine (visita neurologica,
esami ematochimici, ECG, TAC), se rispondono ai requisiti necessari per
l'attivazione dell'ospedalizzazione a domicilio (consenso del paziente e/o dei
familiari, adeguato supporto familiare, domicilio in aree geograficamente limitrofe
all'Ospedale Molinette), vengono trasferiti al domicilio dove ricevono le cure
farmacologiche e riabilitative necessarie.
II
piano d'intervento per la gestione domiciliare delle cure prevede diverse
fasi:
- disponibilità della segreteria del servizio di OAD
a ricevere le segnalazioni da parte dei medici del DEA per cinque giorni alla
settimana, dal lunedì al venerdì (ore 8-16);
-
segnalazione da parte degli operatori del DEA al medico di turno in OAD;
- accesso del medico e degli infermieri dell'équipe
domiciliare al DEA per conoscere il paziente e valutare la situazione
socio-familiare;
-
iniziale visita a casa dell'infermiere per la verifica delle condizioni abitative;
-
trasporto del paziente a domicilio (servizio di ambulanza dell'ospedale o di
enti convenzio-nati) accompagnato da un infermiere dell'OAD; - visita del
medico a casa per coordinamento ed attuazione dei primi interventi terapeutici
e riabilitativi;
- estensione della copertura oraria del servizio di
OAD: ore 20-8, per emergenze mediche; - riunione dell'équipe
medico-infermieristica con medico e tecnico di riabilitazione per la formulazione
del piano di lavoro degli operatori di differente profilo e dei momenti di
verifica a casa del paziente;
- proseguimento del piano di intervento e dei momenti
di verifica sino alla dimissione;
- proposta al medico curante degli interventi
assistenziali, sanitari e non, per la prosecuzione delle cure terapeutiche e
riabilitative dopo la dimissione.
Si tratta di un progetto assistenziale e terapeutico
di intensità simile a quella che il paziente è solito ricevere in regime di
ricovero tradizionale.
Dal febbraio 1995 i pazienti affetti da ictus
ischemico in fase acuta ospedalizzati a domicilio sono stati 18: 9 maschi e 9
femmine. Si tratta di soggetti molto anziani (età media 81,8 anni) con una
grave compromissione dell'autosufficienza all'atto del ricovero. La durata
media della degenza è stata di 41,3 giorni. La gravità della patologia rende
ragione della relativamente alta mortalità dei pazienti, pari al 27,8%; i
pazienti dimessi sono stati il 66,7% e solo in un caso si è reso necessario il
trasferimento in ospedale. Nei pazienti curati a casa si sono osservate minori
complicanze infettive e piaghe da decubito rispetto a quanto descritto da
studi condotti su pazienti affetti da ictus ischemico ricoverati in ospedale.
Queste osservazioni indicano la fattibilità della
sperimentazione avviata e stimolano a continuare la verifica dell'efficacia
del trattamento domiciliare del paziente anziano affetto da ictus ischemico in
fase acuta.
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