Prospettive assistenziali, n. 117, gennaio-marzo 1997

HO PERSO LA PAROLA

BRUNO FINZI (*)

È successo all'improvviso: il 1° marzo 1992, domenica. Ero appena stato dichiarato guarito dal mio secondo infarto.del miocardio, autorizzato ad uscire il giorno 28 febbraio e il 29 per una breve passeggiata. Dopo aver fatto colazione e ritirati i giornali, mia moglie e io eravamo sdraiati sul letto e leggevamo. Di punto in bianco mi trovai paralizzato ai due arti, superiore e inferiore di destra e incapace di parlare in modo comprensibile (afasico). Un embolo al cervello mi aveva privato della parola. Sono nato il 15 giugno 1918, avevo quindi 74 anni.

Sono stato colpito una prima volta da infarto miocardico antero-settale nel maggio del 1971, guarito, il 10 febbraio 1992, nuovo infarto settale subepicardico con necrosi e ischemia in sede anterolaterale estesa, sono stato curato e dichiarato clinicamente guarito. Poi l'embolo.

Mia moglie si rese conto immediatamente della gravità della situazione, provvide a chiamare l'ambulanza e pochi minuti dopo ero ricoverato nel mio ex reparto geriatrico all'Ospedale Giustinian e affidato alle cure del Primario Marino Peruzza e della sua équipe.

L'ecotomografia cerebrale e la risonanza magnetica mettevano in evidenza che «in sede temporo-parietale sinistra è presente una vasta area a limiti abbastanza netti con segnale disomogeneamente alterato: è ascrivibile a patologia trombo-embolitica con probabile anche pregresso infarcimento emorragico».

Trattato con anticoagulanti e altre terapie attive, la sintomatologia motoria si risolveva in una quindicina di giorni, dopodiché venivo dimesso il 14/4 ma presentavo afasia amnestica con notevoli alterazioni della parola, ma soprattutto della scrittura, in particolare sotto dettatura.

II giorno 4 maggio si ripeteva un episodio di emiparesi destra di breve durata di tipo TIA (Transent Ischemic Attack). II controllo della TAC eseguito il giorno stesso, confrontato con quello precedente faceva rilevare netta demarcazione dell'area ipodensa in regione parietale sinistra, attualmente con morfologia ovalare ad asse principale di circa 2 cm: in corrispondenza accenno ad ampliamento degli spazi liquorali tra le circonvoluzioni cerebrali (4/5/1992). In breve tornai a casa.

L'afasico - come è noto - è un soggetto che per una lesione di determinate aree dell'emisfero dominante del cervello (di solito il sinistro per quelli che usano prevalentemente la mano destra, del destro per i mancini che rappresentano solo il 4%) non è più capace di servirsi correttamente della parola, non riesce a comprendere il linguaggio parlato o scritto e ciò non per perdita dell'intelligenza o dell'udito, della vista o della motilità dei muscoli che prendono parte alla articolazione e fonazione o alla scrittura, ma perché non è più in grado di tradurre le sequenze sonore o grafiche in significati o viceversa. L'afasia è la difficoltà di tradurre il proprio pensiero in codice verbale e di decodificare il messaggio verbale altrui. L'afasia è una menomazione che accentua in modo drammatico l'isolamento dell'anziano che è proprio della nostra attuale società anche in seno alla famiglia che a volte lo rigetta.

Se alla condizione di anziano si aggiunge quella di afasico l'isolamento è totale: il paziente non riesce più a comunicare in alcun modo con le persone che lo attorniano e che assai difficilmente ne comprendono la situazione.

Purtroppo ancora oggi molto spesso non solo i parenti, ma persino medici e paramedici lo considerano demente. Le persone che assistono o avvicinano comunque questi pazienti dovrebbero avere sempre presente il fatto che in alcune forme di afasia, che costituiscono più del 30% dei casi (v. tabella 1), la comprensione è conservata; si deve quindi evitare di dire cose che possono turbare o recare danno. Questa era la mia situazione e in qualche caso pensai: «Senti che idiozie che dicono questi!».

Gli emisferi cerebrali sono divisi in lobi: tre di questi sono coinvolti nella funzione del linguaggio: il frontale, il parietale e il temporale. La corteccia cerebrale è stata suddivisa da Brodman in aree che sono state numerate ed a cui corrispondono varie funzioni, come la percezione visiva, quella motoria, quella sensitiva, ecc. e quella del linguaggio. La zona pressoché triangolare che comprende le varie aree del linguaggio: la parola, la lettura, la comprensione e la scrittura, è illustrata nella figura all'interno della linea tratteggiata. Le lesioni che interessano quest'area possono essere di varia origine (infarti, emboli, tumori, traumi, malattie degenerative) e danno origine a vari tipi d'afasia, a seconda delle aree danneggiate. Le grandi lesioni fronto-temporali causano afasia globale con gravi deficit del linguaggio verbale e di comprensione (questo è il quadro clinico più grave).

La tabella riporta le principali caratteristiche delle afasie in rapporto alla sede della lesione; la diagnosi precisa è necessaria per basare il trattamento di riattivazione, sulla cui tecnica non mi soffermo. Molto importante è valutare con precisione quali sono le capacità residue.

La mia esperienza di anziano geriatra da lunghi anni impegnato anche nella riattivazione dell'afasia faceva di me un paziente particolare. II primo servizio di logopedia a Venezia è sorto nel 1963 presso la Casa di Riposo di S. Giovanni e Paolo di cui ero direttore ed è stato retto da Marino Peruzza, avendo L.A. Vignolo come consulente. Tenuto conto che Vignolo ha cominciato per primo in Italia (a Milano nel 1960) e che ho creato un altro servizio all'Ospedale Geriatrico Giustinian, che funziona tuttora, sopravvissuto all'improvvida chiusura dell'Ospedale, penso che questo dia un certo valore alla mia testimonianza.

Non ho mai perso la coscienza, in quel mattino e nei giorni successivi, assistevo in qualche modo al mio dramma, non potendo comunicare con quelli che mi stavano attorno e si davano da fare per soccorrermi. Allo stesso modo gli arti paralizzati non mi parevano i miei, ma come freddi vegetali appassiti.

La sintomatologia motoria si risolveva in una quindicina di giorni, dopo cura con anticoagulanti e altre terapie attive per i vasi e il cuore e provvedimenti di postura.

II trattamento logopedico è stato iniziato dopo una decina di giorni, dopo una serie di test per precisare il tipo dell'afasia. È interessante notare come rapidamente ricomparve la capacità di leggere o di comprendere i contenuti delle letture e come questo costituisse per me una grande consolazione.

Le lezioni logopediche continuarono a casa ad opera della logopedista Gina Pessato con cui le avevo iniziate in ospedale.

Ritengo che sia molto importante cominciare molto presto la riabilitazione della parola, assieme a quella motoria perché si potenziano reciprocamente e vanno condotte di pari passo. Si integrano molto bene soprattutto quando devono essere decisi programmi di riabilitazione della mano destra, che sono sempre difficili. Nel mio caso - decisamente fortunato - la ripresa motoria spontanea e rapida ha richiesto solo provvedimenti di postura, che sono stati immediati.

Ho altre volte criticato l'istituzione di reparti di lungodegenza riabilitativa dove si accolgono i pazienti in seconda istanza, dopo averli lasciati avviare alla cronicità. Ribadisco la necessità e utilità di iniziare la riabilitazione dopo 2-3 giorni dall'ictus, non appena il paziente è uscito dal coma e comunque dallo stato d'incoscienza.

Non ho l'impressione che l'avvento delle RSA (Residenze sanitarie assistenziali) con le pratiche burocratiche relative, il parere della commissione di valutazione si riunisce una volta la settimana, abbia accorciato le attese (o forse le ha prolungate).

Si ritiene in generale che la riabilitazione dell'anziano abbia meno probabilità di successo di quella dei giovani. Tecnicamente non ci sono grandi differenze rispetto al trattamento degli altri adulti. Forse ci vorranno più sedute e più brevi perché il vecchio si stanca prima.

Ma i veri problemi sono di motivazione da un lato e di atteggiamento della famiglia dall'altro.

La maggiore difficoltà che si incontra nella riabilitazione degli afasici anziani è quella di suscitare e mantenere un livello di motivazione sufficiente e corretto. Per motivazione si intende in questo tipo di malati una sufficiente intenzione di comunicare per avviare durevolmente in lui l'intenzione di comunicare; avviare e concludere il processo comunicativo senza che questa tensione sfoci in espressione di disperazione o in un atteggiamento passivo di rinuncia è una grande difficoltà. Anche l'eccesso di motivazione può nuocere, interferendo con la correttezza dell'esecuzione. Ci può anche essere una decisa non collaborazione, che è l'espressione dei modo di considerare la malattia come un evento definitivo da cui difficilmente si può risollevare, mentre per il giovane è un incidente capace di essere superato.

Quello dell'atteggiamento dei familiari è un altro punto che mi sembra importante specie negli anziani; già ho accennato alla tendenza all'esclusione e all'isolamento dell'afasico; in questo campo la famiglia si presenta in due modi opposti: o tratta il congiunto, specialmente anziano, come un neonato o un demente parlando e comportandosi attorno a lui come se la sua presenza non contasse e fosse sottinteso che non può e non potrà mai più capire nulla e sempre dovrà essere dipendente dalle persone "normali"; oppure gli dimostra, per eccessivo affetto, tutta l'emozione e la disperazione che la sua inabilità crea in chi gli vuol bene e accentua così lo squilibrio emotivo che è già proprio di questi pazienti.

Se ho riferito questi due problemi è per il loro peso e la loro frequenza.

La presa d'atto da parte di un paziente dell'entità dei suoi difetti verbali, è indispensabile nel procedere alla riabilitazione. Ma è un'esperienza traumatizzante.

La possibilità riabilitativa è subordinata a tre condizioni principali: non evolutività della lesione, condizioni intellettive abbastanza integre, prognosi generale sufficientemente buona.

La mia ripresa è stata grandemente facilitata dall'essere in un ambiente a me familiare, amichevole, con grande partecipazione da parte di tutti: medici, infermieri, ausiliari e in particolare la logopedista.

La mia fiducia nella guarigione, la volontà di riprendere le mie lezioni all'Università della 3⁸ età e le partecipazioni ai congressi, mie attività rimaste come ragioni di vita, dopo lasciata la professione e le lezioni all'Università di Pavia, dopo i settantacinque anni, assieme alla naturale tendenza all'ottimismo mi furono di grandissimo aiuto nella lotta contro la depressione e la frustrazione. Infine ho avuto fortuna: le tre condizioni che ho ricordato erano tutte presenti. L'affetto della famiglia: moglie, figlie, generi, allievi, commovente. II miglioramento è continuato: così che il 14 giugno ho potuto leggere una relazione al congresso della SIMOG (Società italiana medici e operatori geriatrici) a Montegrotto anche se con qualche esitazione che conservo tuttora.

Ho continuato a migliorare, ho imparato a parlare più lentamente, essendomi reso conto che così facendo, riesco ad evitare molti trabocchetti in cui sento che sto per cadere.

Così dopo quattro anni la mia battaglia è vinta. Lo scopo di questa mia testimonianza è di attirare l'attenzione su un problema che interessa in Italia 150.000 persone adulte, 10.000 in più ogni anno, secondo i dati dell'Associazione italiana afasici che ha tenuto il suo Convegno nazionale ad Arezzo il 9 e 10 novembre 1996. Negli Stati Uniti gli afasici sono un milione.

L'afasico è un disabile a tutti gli effetti, perde totalmente o parzialmente, per un tempo limitato o per sempre, la capacità di comunicare e di esprimersi con conseguenze spesso catastrofiche. Può perdere la capacità di comprendere il significato delle parole, di trovare il nome di cose e di persone a lui familiari.

Come ho ricordato, la capacità di comprendere può essere conservata e quindi il personale addetto e i congiunti devono tenerne conto.

II logopedista ha il compito di intervenire per tempo, il più presto possibile. L'aspetto tecnico riabilitativo deve essere completato dalla massima comprensione e disponibilità, per stimolare un sufficiente livello di motivazione.

Anche i rapporti con la famiglia vanno sostenuti e stimolati.

Non ci si deve stancare: la ripresa può essere molto lenta e prolungata nel tempo.

A parte il miglioramento spontaneo e il miglioramento delle condizioni legate alla malattia di base, l'unica terapia efficace dell'afasia è la logopedia. L'uso di apparecchiature più o meno sofisticate non può mai sostituire il rapporto fra il paziente e il logopedista.

Tabella 1 - Principali caratteristiche delle afasie.

Afasia	Frequenza	Linguaggio	Ripetizione	Comprensione	Scrittura	Lettura	Anosognosia*
		spontaneo
Globale	20-25%	abolito o	abolita o	compromessa	solo la firma	assente	variabile
		ridotto con	ridotta
		parafasie
		fonemiche
Wernicke	20%	fluente	compromessa	compromessa	compromessa	compromessa	presente
			con parafasie
			fonemiche
Broca	20%	ridotto (con	ridotta con	conservata	firma e copia	comprensione	assente
		disturbi di	disturbi di			talora
		articolazione)	articolazione			compromessa
Conduzione	4%	fluente con	compromessa	conservata	firma e copia	variabile	assente
		parafasie	con parafasie
		fonemiche	fonemiche
Amnestica	8%	fluente con	conservata	conservata	compromessa	conservata	assente
		anomie			per le anomie
Transcorticale	2%	fluente con	conservata	compromessa	compromessa	compromessa	presente
sensoriale		parafasie ver
		bali e anomie
Transcorticale	2%	ridotto	conservata	conservata	compromessa	compromessa	assente
motoria
Da M.G. Michelotti in "Psicologia e Gerontologia" a cura di M.A. Aveni-Casucci.
Anosognosia = incapacità da parte del malato di riconoscere la suq malattia, sia pure evidente, p.es. una emiplegia.

(1) Primario emerito di geriatria, Presidente onorario della SIMOG, Società italiana medici e operatori geriatrici.

AREE CORTICALI DEL LINGUAGGIO

(EMISFERO CEREBRALE SINISTRO)

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