UNA IMPORTANTE DELIBERA REGIONALE SULLE CURE SANITARIE
DOMICILIARI
Da anni Prospettive assistenziali e il CSA -
Coordinamento sanità e assistenza fra i movimenti di base si battono per
ottenere la creazione di validi servizi sanitari domiciliari per i malati acuti
e cronici (1).
In
particolare, nel n. 107 avevamo avanzato una "Proposta di unificazione
dell'assistenza domiciliare integrata e dell'ospedalizzazione a domicilio"
e nel n. 113 avevamo riferito in merito a "Due iniziative a favore delle
cure sanitarie domiciliari".
Riportiamo
ora il testo integrale della delibera n. 147-21632 approvata dalla Giunta della
Regione Piemonte il 4 agosto 1997 per l'istituzione dell'ADOC, Assistenza
domiciliare ospedaliera congiunta, confidando che - finalmente - vengano
assunte dal Ministro della sanità, dalle Regioni e dalle USL le necessarie
urgenti iniziative affinché le cure sanitarie domiciliari siano praticate come
intervento prioritario in tutto il territorio del nostro Paese.
Ancora una
volta ricordiamo che, come dimostrano in modo inoppugnabile le numerose
esperienze acquisite, l'assistenza domiciliare integrata, pur essendo un
servizio assolutamente indispensabile, non è in grado, da sola, di garantire
adeguati trattamenti terapeutici a casa dei pazienti (giovani, adulti e
anziani) colpiti da patologie complesse.
TESTO
DELLA DELIBERA
II Piano sanitario nazionale
1994-96 prevede, nell'ambito delle attività di sperimentazione gestionale,
l'attivazione di modelli organizzativi orientati all'introduzione di
metodologie finalizzate ad una umanizzazione della prestazione sanitaria
nonché ad un razionale utilizzo delle risorse.
Nell'ambito della sperimentazione
gestionale assume, inoltre, particolare rilevanza la capacità di proposta delle
Regioni e delle Aziende sanitarie nella ridefinizione dei propri interventi
all'interno di modelli organizzativi sino ad oggi non sperimentati.
La legge 23 dicembre 1996, n. 662
"Misure di razionalizzazione della finanza pubblica" stabilisce,
all'art. 1, comma 3, che le Regioni, al fine di contenere le prestazioni in
regime di ricovero ospedaliero di lungo-degenza e di razionalizzare la spesa
sanitaria, privilegino interventi di prevenzione e di assistenza domiciliare
medicalmente assistita.
Nell'ambito di tali orientamenti,
l'Assessorato alla Sanità, ha valutato positivamente una proposta di intervento
sperimentale, elaborata d'intesa tra l'Azienda ospedaliera S. Giovanni Battista
di Torino e l'Azienda sanitaria USL 1, denominata "Assistenza domiciliare
ospedaliera congiunta - ADOC".
Tale iniziativa assume come
finalità il potenziamento delle cure domiciliari garantendo, altresì, il
miglioramento della qualità dei servizi erogati ed il contenimento della spesa:
l'assistenza domiciliare ospedaliera congiunta rappresenta un intervento
peculiare di cure sanitarie domiciliari.
In particolare, I'ADOC si pone i seguenti obiettivi:
1) offrire al domicilio del paziente le professionalità e
le tecnologie proprie dell'ospedale;
2) ridurre la durata della fase di ricovero ospedaliero;
3)
contenere i ricoveri incongrui;
4) creare una stretta
interrelazione tra la fase ospedaliera e la fase di reinserimento nel
territorio, rendendo le due funzioni più flessibili ed integrate;
5) promuovere attività congiunte tra personale sanitario
ospedaliero e del territorio;
6) promuovere il ruolo della
medicina generale ospedaliera e del territorio come punto di riferimento per
le problematiche sanitarie della popolazione, di coordinamento e di razionalizzazione
degli interventi specialistici necessari.
Dall'attivazione degli interventi previsti dal progetto
ADOC si attendono i seguenti risultati:
1) promozione e miglioramento
della qualità dei servizi con risposte personalizzate di elevata qualità
effettuabili direttamente al domicilio dei pazienti;
2) maggiore integrazione e cooperazione tra medicina
ospedaliera e medicina del territorio;
3) riduzione della durata dei
ricoveri ospedalieri con conseguenti possibilità di razionalizzazione dell'utilizzo
dei posti letto ospedalieri;
4) riduzione dei ricoveri incongrui;
5) razionalizzazione nell'accesso alle prestazioni
specialistiche.
II primo anno di sperimentazione
del progetto ADOC coinvolgerà l'Azienda ospedaliera S. Giovanni Battista di
Torino con I'ASL (Azienda sanitaria locale) 1, nonché le ASL 4 di Torino, 14 di
Omegna e 17 di Savigliano con i relativi presidi ospedalieri. II progetto ADOC
è dettagliatamente descritto in tutti i suoi aspetti nell'allegato A) che fa
parte integrante e sostanziale del presente provvedimento.
Durante la fase sperimentale il
coinvolgimento congiunto nel progetto ADOC di una ASL ed un'Azienda ospedaliera
presupporrà un accordo tra le parti nel quale venga dato atto che le
prestazioni in favore dei soggetti interessati alla sperimentazione, erogate
dall'Azienda ospedaliera sono valorizzate al 50% della tariffa vigente in
quanto il restante 50% si è identificato come quota di spesa sopportato per il
60% dall'ASL per le prestazioni direttamente erogate e per il 40% dall'Azienda
ospedaliera per le attività a domicilio. Nel caso di riattivazione al domicilio
del paziente dell'ADOC il riferimento è il DRG valorizzato al 70% della tariffa e ripartito nel seguente modo: 40%
all'Azienda ospedaliera e 60% all'ASL. AI termine del periodo di
sperimentazione, sulla base delle rilevazioni effettuate, saranno approvate le
quote definitive di ripartizione del valore del DRG di riferimento.
L'esecuzione del progetto in argomento non richiede
interventi economici aggiuntivi rispetto ai normali finanziamenti corrisposti
alle Aziende sanitarie.
Visto il Piano sanitario
nazionale 1994-96;
vista la Legge 23.12.1996 n.
662;
la Giunta Regionale, con
voti unanimi,
delibera
1) di approvare la proposta di intervento sperimentale
denominata "Assistenza domiciliare ospedaliera congiunta - ADOC",
che coinvolgerà l'Azienda ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino e le ASL
1 e 4 di Torino, 14 di Omegna e 17 di Savigliano;
2) di approvare l'allegato A quale documento-integrante
e sostanziale del presente provvedimento;
3) di dare atto che nel primo anno di sperimentazione
il coinvolgimento congiunto nel progetto ADOC di una ASL ed un'Azienda
ospedaliera presupporrà un accordo tra le parti nel quale venga dato atto che
le prestazioni in favore dei soggetti interessati alla sperimentazione, erogate
dall'Azienda ospedaliera sono valorizzate al 50% della tariffa vigente in
quanto il restante 50% é identificato come quota di spesa sopportato per il
60% dall'ASL per le prestazioni direttamente erogate e per il 40% dall'Azienda
ospedaliera per le attività a domicilio. Nel caso di riattivazione al domicilio
del paziente dell'ADOC il riferimento è il DRG valorizzato al 70% della
tariffa e ripartito nel seguente modo: 40% all'Azienda ospedaliera e 60%
all'ASL. AI termine del periodo di sperimentazione, sulla base delle
rilevazioni effettuate, saranno approvate le quote definitive di ripartizione
del valore del DRG di riferimento;
4) l'esecuzione del progetto in argomento non
richiede interventi economici aggiuntivi rispetto ai normali finanziamenti
corrisposti alle Aziende sanitarie.
Allegato A)
PROGETTO
DI FATTIBILITA DELLA ASSISTENZA DOMICILIARE OSPEDALIERA CONGIUNTA (ADOC)
Condizioni
pregiudiziali: consenso del paziente
e consenso e collaborazione dei familiari; struttura logistica idonea.
1)
Durata della sperimentazione: un
anno.
2) Sede della
sperimentazione: Azienda ospedaliera San Giovanni Battista di Torino e ASL
1 di Torino, ASL 4 di Torino con i relativi presidi ospedalieri; ASL 14 di
Omegna col relativo presidio ospedaliero, ASL 17 di Savigliano col relativo
presidio ospedaliero.
3) Beneficiari
della sperimentazione: soggetti ospedalizzati, senza vincoli di età,
residenti nel territorio della ASL To 1, della ASL To 4, della ASL 14 di
Omegna e nella ASL 17 di Savigliano, affetti dalle patologie statisticamente
più rappresentative in campo internistico (vedi punto 4) che, terminata la fase
clinica, necessitino ancora di particolari prestazioni diagnostiche,
terapeutiche, assistenziali e riabilitative effettuabili al domicilio del paziente
stesso (dimissione protetta); in una
seconda fase della sperimentazione soggetti a domicilio, già presi in carico
dalla ADOC, che possano nuovamente giovarsi, a giudizio del medico di
famiglia, dell'intervento
di professionalità e/o tecnologie proprie dell'ospedale, in modo tale da poter
evitare eventuale riospedalizzazione. In una successiva fase non viene esclusa la possibilità della
attivazione della ADOC direttamente a domicilio del paziente, in modo concordato
tra medico di famiglia e medico ospedaliero.
4) Criteri di
ammissione: si ritiene opportuno individuare dei criteri di ammissione
rigorosi ed il più possibile oggettivi, al fine di identificare gli spazi di
intervento propri della ADOC e collaudare interazioni con le altre forme di assistenza
sanitaria già presenti sul territorio, senza sovrapporsi ad essi.
a) Per quel che riguarda il soggetto ospedalizzato:
si ritiene opportuno nella fase sperimentale orientarsi verso i seguenti
gruppi di patologie: tumori, malattie metaboliche, malattie cardiovascolari,
malattie respiratorie, malattie gastrointestinali.
Tale scelta è scaturita dopo l'analisi delle attività
di ricovero effettuate presso le Unità operative (UO) ospedaliere di medicina
generale dell'Azienda ospedaliera San Giovanni Battista di Torino nel primo
semestre 1996: si è visto infatti che tali gruppi di patologie rappresentano
oltre il 75% delle diagnosi di dimissione di tali U.O.
Si passerà poi alla valutazione delle necessità
sanitarie (diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, mediche ed
infermieristiche) al momento in cui, a giudizio del medico ospedaliero, è
terminata la fase clinica critica. Risulta opportuna a tal fine la compilazione
di una scheda (v. allegato 1) con la attribuzione di un punteggio per ogni
variabile considerata, e la formulazione di uno score. Tale score verrà poi
corretto mediante un fattore di valutazione della non autosufficienza (allegato
2), e si avrà così lo score finale. Verrà predeterminato un "range"
entro il quale si trovano i malati che potranno essere presi in carico dalla
ADOC. Ciò al fine di evitare di inserire soggetti che possono essere
adeguatamente seguiti dalle funzioni già presenti sul territorio (ADI,
assistenza programmata), ed al tempo stesso di evitare una troppo precoce deospedalizzazione;
b) per quel che riguarda il soggetto non ospedalizzato
nel momento in cui vi è un mutamento del quadro clinico tale da rendere
necessarie prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, mediche,
infermieristiche proprie della ADOC, dopo accordo tra il medico di base ed il
medico ospedaliero si provvederà alla riattivazione della ADOC.
5) Attivazione:
nel momento in cui sono soddisfatti tutti i requisiti di ammissione elencati
precedentemente, si provvederà ad ottenere consenso informato firmato da parte
del paziente o del familiare più strettamente impegnato nella assistenza; indi
si procederà come segue (sia in caso di deospedalizzazione protetta che di
riattivazione della ADOC al domicilio);
a) incontro tra medico ospedaliero e medico di
famiglia e paziente, in ospedale, in cui viene formulato in modo congiunto il
piano di assistenza in cui sono previsti (allegato 3) a seconda delle necessità
individuate:
-
obiettivi finali ed intermedi;
-
durata prevista dell'intervento ADOC;
-
pianificazione degli interventi da effettuare al domicilio con previsione delle
risorse da utilizzare; - programmazione degli interventi congiunti;
b) trasmissione del piano di assistenza concordato
tra medico ospedaliero e medico di famiglia al Responsabile di Distretto;
c)
operatività nelle 24 ore successive alla trasmissione del piano di assistenza.
6) Gestione:
a) trasporto del paziente al domicilio mediante
ambulanza (quando necessario), fornita dall'Azienda ospedaliera o dal Presidio
ospedaliero della ASL;
b)
inizio delle attività come previsto dal piano di assistenza;
c) in caso di necessità di chiarimenti, informazioni
ecc. da parte del paziente o del familiare, possibilità di contattare
telefonicamente un operatore sanitario del servizio dalle ore 8 alle ore 20 dei
giorni feriali e festivi con valutazione della necessità di intervento;
d) in caso di situazioni di emergenza il paziente o i
familiari usufruiranno del sistema di emergenza territoriale (118);
f) nel caso in cui la situazione clinica imponga la
riospedalizzazione viene identificata una corsia privilegiata per il rientro
nel reparto di provenienza, direttamente o dopo passaggio in Pronto Soccorso a
seconda della situazione clinica.
7) Partecipazione
del medico di famiglia: ogniqualvolta il medico di famiglia intende
aggiornarsi sulle condizioni del paziente e sulla evoluzione del quadro clinico
ha la più ampia facoltà di farlo, sia tramite gli accessi congiunti
concordati, sia tramite la visione della cartella clinica, sia tramite colloqui
telefonici. Ogni qualvolta il medico ospedaliero ravvisa una modificazione del
quadro clinico che presuppone variazioni nel programma assistenziale è tenuto
a rappresentarle al medico di famiglia.
8) Cartella
clinica: è prevista scheda clinica specifica ADOC. Tale scheda è
conservata presso il domicilio del paziente, ed in essa devono essere
registrati tutti gli interventi effettuati. Allegata alla cartella clinica si
prevede cartella infermieristica. Risulta inoltre necessaria scheda clinica riassuntiva
da conservare presso la sede ADOC, affinché tutti gli operatori interessati
possano in ogni momento essere a conoscenza della situazione clinica.
9) Accertamenti
diagnostici: tutti gli accertamenti diagnostici, sia quelli effettuati a
domicilio, sia quelli per la effettuazione dei quali può risultare necessario
il trasporto in ospedale, seguono le stesse procedure, gli stessi canali e gli
stessi tempi per i soggetti ricoverati; nel caso in cui risulti necessario
eseguire accertamenti in ospedale per il trasporto potrà essere utilizzata
ambulanza fornita dall'Azienda ospedaliera o dal Presidio ospedaliero della
ASL.
10) Presidi:
il materiale di consumo, i farmaci e le attrezzature diagnostico-terapeutiche
mobili risultano forniti dall'Azienda ospedaliera o dal Presidio ospedaliero
della ASL; quanto ritenuto indispensabile per quel che riguarda i farmaci ed i
materiali di consumo verrà conservato presso la sede della ADOC. I rimanenti
presidi (letti, carrozzine, comode, sollevapersone, materassi antidecubito,
ecc.) risultano a carico del distretto con le modalità già in atto.
11) Prestazioni
specialistiche: in caso di necessità di prestazioni specialistiche
verranno coinvolti specialisti ospedalieri.
12) Dimissione:
nel momento in cui risulta realizzato il piano di assistenza concordato con il
medico di famiglia, si procede alla dimissione del paziente dalla ADOC; questa
verrà effettuata dal medico ospedaliero. È ovvio infine che la dimissione dalla
ADOC potrà essere effettuata anche su richiesta del paziente o del familiare
più strettamente coinvolto nell'assistenza.
13) Responsabilità:
la responsabilità clinica nella fase sperimentale per il periodo di attività
della ADOC è da attribuirsi al medico ospedaliero, ferme restando le
responsabilità individuali di ciascun professionista e le attribuzioni di
responsabilità già definite in questo progetto.
14) Risorse
strutturali: locali idonei in cui conservare il materiale di consumo ed i
farmaci, i moduli per le varie richieste, le schede cliniche riassuntive,
ecc. Telefoni, teledrin per i reperibili. Auto per effettuare le prestazioni da
parte degli operatori (oppure possibilità di utilizzo di auto propria con rimborso
spese da parte dell'Azienda ospedaliera o dalla ASL cui appartiene il Presidio
ospedaliero), ambulanza per il trasporto.
15) Operatori
coinvolti e responsabilità della sperimentazione: Medici del Dipartimento
ospedaliero individuati dall'Azienda, medici di famiglia, personale
infermieristico e tecnico ospedaliero, personale dei servizi assistenziali (se
necessario), specialisti ospedalieri. Per quel che riguarda il personale
medico ed infermieristico questo sarà costituito da operatori in servizio
presso le UO interessate, col coinvolgimento dipartimentale di tutte le UO
interessate. L'organizzazione delle attività sarà a carico di un medico
responsabile; l'organizzazione delle attività infermieristiche sarà a carico
di una caposala o di un infermiere professionale.
16)
Identificazione del personale: nella
fase sperimentale su base motivazionale; per i medici ospedalieri almeno un
medico per UO; per i medici di base almeno il 25-50% dei medici della ASL. Per
le attività infermieristiche si suggerisce la identificazione di personale
fisso al fine di garantire continuità nella assistenza.
17) Aspetti
economici: il presupposto della sperimentazione è il miglioramento della
qualità dell'assistenza e della cura alla persona a parità o minori costi
rispetto al momento attuale. Di conseguenza nella fase sperimentale viene
effettuata una rilevazione analitica delle attività e dei costi correlati.
Durante la fase sperimentale, nel caso in cui siano interessate una ASL ed una
Azienda ospedaliera, occorre sia effettuato un accordo tra le parti nel quale
viene dato atto che le prestazioni, in favore dei soggetti interessati alla
sperimentazione, erogate dall'Azienda ospedaliera sono valorizzate al 50%
della tariffa vigente in quanto il restante 50% é identificato come quota di
spesa sopportato dalla ASL per le prestazioni direttamente erogate e
dall'Azienda ospedaliera per le attività a domicilio che viene ripartita nella
seguente misura: - 40% Azienda ospedaliera; 60% ASL.
Nel caso di riattivazione al domicilio del paziente
dell'ADOC il riferimento è il DRG valorizzato al 70% della tariffa ripartito
nel seguente modo: - 40% all'Azienda ospedaliera e 60% identificato come quota
di spesa sopportata dalla ASL per le prestazioni direttamente erogate.
AI termine del periodo di sperimentazione, sulla base
delle rilevazioni effettuate, saranno approvate le quote definitive di
ripartizione del valore del DRG di riferimento.
18) Formazione
del personale: tramite sessioni formative a cui parteciperanno esperti con
qualificata esperienza nel settore delle cure domiciliari; la formazione dovrà
essere effettuata dall'Assessorato Regionale alla Sanità.
19)
Valutazione: vengono identificati:
a)
protocolli di valutazione della qualità percepita;
b)
indicatori di qualità (es. complicanze infettive, tassi di riospedalizzazione
ecc.);
c) modalità di valutazioni economiche dirette (costi
reali) e ricadute economiche indirette (confronti tra i costi sulla casistica
inserita nella sperimentazione e su casistiche omogenee non inserite nella
sperimentazione ADOC).
Allegato 1
SCHEDA PER LA AMMISSIONE
NELLA ADOC
1)
Generalità
.....................................................................................................
2)
Sesso .................................................................
3)
Età ............................
4)
Residenza ................................................................................................
5)
Diagnosi formulata durante la fase di degenza .......
6)
Necessità di:
a) intervento medico
(quantificato)
b) intervento
infermieristico (tipologia delle prestazioni - frequenza delle prestazioni)
c) prestazioni diagnostiche
ematochimiche o strumentali
d) terapie farmacologiche e)
interventi riabilitativi
f) altro.
Informazioni sulle
caratteristiche strutturali dell'abitazione.
Allegato 2
DMI (INDICE MEDICO DI NON
AUTOSUFFICIENZA)
Criteri assoluti:
- grave deficit di forza e/o
di movimento ad almeno due arti;
- doppia incontinenza; -
piaghe da decubito;
-
gravi disturbi del linguaggio e della comunicazione;
-
marcata compromissione delle capacità visive e/o uditive non correggibili con
protesi;
- malattie in fase terminale
(quando si preveda il decesso entro 3-6 mesi);
Criteri relativi:
- modesto deficit di forza
e/o di movimento ad almeno due arti;
- incontinenza saltuaria;
- confusione
temporo-spaziale episodica;
- disturbi del linguaggio e
della comunicazione moderati;
- deficit sensoriali visivi
e/o uditivi solo parzialmente correggibili;
- turbe vertiginose con
tendenza alle cadute;
- patologie croniche di
rilievo in compenso labile;
- uso obbligatorio ma autonomo
della carrozzella.
Allegato 3
PIANO DI ASSISTENZA
CONGIUNTO DEL PAZIENTE INSERITO NELLA ADOC
Generalità
............................................................................................................
Sesso
.................................................................. Età
...................................
Residenza
...........................................................................................................
Diagnosi
................................................................................................................
Obiettivi finali:
1)
................................................................................................................................
2)
...............................................................................................................................
3)
..................................................................................................................................
Strategia degli interventi
da effettuare:
1) medici
.............................................................................................................
2) infermieristici
.............................................................................................
3) diagnostici
..................................................................................................
4) terapeutici
....................................................................................................
5) riabilitativi .......................................................................................................
6) altro
..................................................................................................................
Previsione risorse da
utilizzare:
1) ..................................................................................................................................
2)
............................................................................................................................
3)
..................................................................................................................................
4)
.................................................................................................................................
5)
................................................................................................................................
Durata prevista della ADOC
............................................................
Programmazioni interventi
congiunti ......................................
(1)
Cfr. Fabrizio Fabris e
Luigi Pernigotti, Cinque anni di ospedalizzazione
a domicilio - Curare a casa malati acuti e cronici: come e perché, Rosenberg & Sellier, Torino, 1987.
www.fondazionepromozionesociale.it