Prospettive assistenziali, n. 136, ottobre-dicembre 2001

 

 

La spedalizzazione territoriale a genova: sperimentazione di una nuova forma di cure domiciliari

Antonella barone, alberto cella, ernesto palummeri (*)

 

 

Il Progetto Obiettivo Anziani del 1992 ha rappresentato il riferimento fondamentale per la creazione della cosiddetta rete integrata dei servizi per l’anziano; nel corso di questi anni si è verificato un progressivo consolidamento di questa rete, tanto in termini di servizi a carattere residenziale che di servizi domiciliari. Nell’ambito di questi ultimi in particolare Genova ha visto la parallela nascita dell’Assistenza domiciliare integrata (Adi) e dell’Ospedalizzazione domiciliare (Od) (1-3).

L’Unità operativa di geriatria dell’Ospedale Galliera ha realizzato uno dei primissimi servizi di ospedalizzazione domiciliare in Italia, dimostrandone l’attuabilità, l’efficacia clinica e funzionale, il gradimento degli utenti, la potenziale riduzione dei costi.

L’esperienza fin qui accumulata a Genova ha quindi consentito di acquisire utili elementi di giudizio per la progettazione delle cure domiciliari all’anziano malato.

• L’Assistenza domiciliare integrata (Adi) è risultata attuabile su larga scala, per soddisfare bisogni sanitari di entità moderata, ma ha evidenziato la necessità di un maggior coordinamento con il medico di medicina generale e una maggiore incisività e tempestività dell’intervento dei servizi sociali del Comune.

• L’Ospedalizzazione domiciliare ha consentito di fornire prestazioni sanitarie di elevato livello quantitativo e qualitativo al domicilio di anziani con gravità e complessità clinica pari a quelli di un reparto ospedaliero, con la richiesta però di un grosso sforzo assistenziale da parte della famiglia.

Pur nella globale positività dell’esperienza fin qui maturata, è emersa però la necessità di individuare un percorso assistenziale che consentisse di arricchire la gamma di risorse a disposizione dell’anziano malato, modulandole nel modo più appropriato in relazione alla eterogeneità della domanda. Alla luce di questi elementi si è dato l’avvio alla Spedalizzazione territoriale (St) quale nuovo modello gestionale di cure domiciliari per l’anziano. Fin dall’inizio alcuni aspetti sono stati considerati come critici per superare i limiti dei precedenti servizi:

1. - maggior coinvolgimento del medico di medicina generale, per una potenziale diffusione capillare della rete domiciliare;

2. - offerta di nursing più ampia quantitativamente e qualitativamente (presenza di operatori tecnici dell’assistenza, Ota);

3. - più consistente e tempestivo intervento dei servizi sociali del Comune per realizzare una effettiva integrazione socio-sanitaria.

Con questo nuovo servizio ci si propone, inoltre, di garantire l’accesso facilitato ad alcuni servizi ospedalieri (diagnostica, consulenze, farmaci) e la pronta disponibilità di ausili e protesi attraverso una “banca protesi” convenzionata.

La sperimentazione, avviata nel dicembre 1998 inizialmente solo in tre aree della Asl 3 genovese e nel settembre 2000 estesa a tutto il territorio di competenza, ha come primo obiettivo la promozione della qualità di vita dell’anziano malato, riducendone al massimo ospedalizzazione e istituzionalizzazione. Per conseguire tale obiettivo per ogni paziente viene stilato dalla Unità di valutazione multidimensionale (Uvm), costituita dal medico della St, infermiere professionale, assistente sociale e terapista della riabilitazione, un piano assistenziale individualizzato, che viene discusso con il medico di medicina generale, il paziente stesso e/o i suoi familiari.

 

Tipologia degli utenti

Per quanto attiene la tipologia dei pazienti, il progetto prevede di assistere al domicilio le seguenti patologie:

• episodi cardiovascolari o cerebrovascolari acuti (infarti, scompensi cardiaci, ictus);

• fratture ed esiti di altri interventi ortopedici;

• esiti di patologie chirurgiche;

• malattie acute temporaneamente invalidanti;

• riacutizzazione di patologie croniche.

Inoltre il progetto definisce come condizione facilitante l’accesso al servizio la presenza di polipatologia.

Nel progetto non sono stati definiti criteri anagrafici ma di fatto la popolazione assistita è stata prevalentemente anziana.

Malati oncologici. Dal settembre 2000 sempre nell’ambito del progetto di spedalizzazione territoriale si è affrontato in maniera più approfondita il problema dell’assistenza domiciliare ai pazienti affetti da neoplasie maligne allo stadio terminale, nella gestione di questi pazienti la figura del geriatra, quale medico dell’St, è stata sostituita da quella del medico esperto di cure palliative.

I criteri di eleggibilità per l’ammissione dei pazienti oncologici al servizio di St sono i seguenti:

– neoplasia in fase avanzata al termine del trattamento oncologico specifico;

– riduzione dell’autonomia che non consente l’accesso ai servizi ospedalieri;

– desiderio di rimanere al domicilio;

– presenza di un adeguato supporto sociale informale o formale.

Progetto femore. L’Unità operativa di geriatria dell’Ospedale Galliera ha inoltre promosso la realizzazione di un progetto rivolto a tutti i soggetti di età superiore ai 70 anni ricoverati presso il reparto di ortopedia dell’Ospedale Galliera con frattura di femore prossimale che siano residenti nell’ambito dell’Asl 3 e il cui medico curante aderisca al progetto di spedalizzazione territoriale. Il progetto si propone di seguire a domicilio, subito dopo una limitata degenza in ospedale, almeno il 70% degli anziani fratturati di femore, tramite l’organizzazione di un intervento orto-geriatrico-riabilitativo da attuare al momento stesso del ricovero in ospedale.

Il progetto coinvolge le seguenti strutture:

• Strutture complesse (Sc) di geriatria e servizio di St;

• Strutture complesse di ortopedia;

• Servizio di recupero e rieducazione funzionale;

• Strutture complesse di anestesia e rianimazione.

 

Modelli di assistenza

L’attività assistenziale è stata realizzata secondo due modelli gestionali: uno territoriale affidato al nucleo anziani della Asl 3 ed uno ospedaliero affidato alla divisione di geriatria dell’Ospedale Galliera. L’Ospedale Galliera copre il territorio di Genova centro che rappresenta anche il bacino di utenza afferente all’ospedale stesso.

Il servizio di St è attivo nelle ore diurne (dalle 8 alle 20), 365 giorni all’anno, articolato su due turni nelle 12 ore. Il medico di medicina generale è il responsabile del piano sanitario e assistenziale concordato sul paziente e funge anche da responsabile terapeutico, garantendo la disponibilità come da contratto di lavoro; nei festivi e nelle ore notturne per le urgenze mediche è necessario fare riferimento al servizio di Guardia medica o al 118.

La segnalazione al servizio può pervenire da un familiare, dal medico di medicina generale o da qualsiasi operatore socio-sanitario; entro 36-48 ore viene eseguita la visita di valutazione da parte dell’Uvm insieme al medico di medicina generale e se il paziente è eleggibile entro altre 24 ore si attua la presa in carico del paziente.

 

L’équipe e la metodologia di lavoro

La metodologia di lavoro vede come punto di partenza e momento qualificante l’attività dell’Uvm la valutazione multidimensionale. Tale aspetto, essenziale per poter definire la tipologia di pazienti eleggibili per il servizio, valutarne il decorso clinico e funzionale, nonché verificare i risultati dell’intervento, viene garantito dalla presenza nella équipe interdisciplinare del medico dell’St (sia esso geriatra oppure oncologo/palliatore) il cui ruolo è quello di favorire, insieme con il medico di medicina generale e le altre figure professionali presenti, l’identificazione del piano riabilitativo/terapeutico più idoneo per il singolo utente, privilegiando da un lato l’approccio unitario e globale alla persona e dall’altro la preservazione della autonomia funzionale. Se così non fosse, verrebbe a mancare un aspetto qualificante e fattivo dell’intervento domiciliare, che al più assumerebbe la valenza di una serie di prestazioni svincolate da un preciso percorso di cura.

L’assessment multidimensionale del paziente si compone di scale valutative dell’autonomia funzionale (Adl, Iadl) e dei bisogni (Aged), delle funzioni affettive e cognitive (Gds, Spmsq), integrato da scale appositamente concepite per l’intervento a domicilio, necessarie per verificare l’adeguatezza del supporto familiare e l’idoneità igienica e ambientale della casa. Tra i vari aspetti, viene particolarmente considerato il livello di stress dei parenti, misurato con una apposita scala (Rss).

La valutazione multidimensionale viene eseguita nel momento dell’ammissione in St per consentire la realizzazione del piano di cura individuale e definire gli obiettivi dell’intervento ed alla dimissione per valutare i risultati raggiunti.

L’accesso del paziente al servizio di spedalizzazione territoriale è sempre preceduto da una visita eseguita dall’Uvm insieme con il medico di medicina generale per valutare l’eleggibilità del paziente al servizio e verificare l’adeguatezza del supporto familiare e ambientale al ricovero domiciliare.

Durante tutta la durata del ricovero in St il medico dell’St supervisiona l’adeguatezza del nursing offerto dal personale paramedico e mette a disposizione del medico di medicina generale competenze professionali specifiche che siano funzionali alla riuscita dell’intervento. Il medico dell’St è presente, inoltre, in fase di rivalutazione del caso, tanto nelle verifiche intermedie previste dalla unità di valutazione multidimensionale, che al termine dell’intervento programmato. In occasione di ciascuno di questi momenti valutativi si può considerare un’eventuale ridefinizione degli obiettivi e del conseguente piano assistenziale.

Tutti gli elementi clinici, gli aspetti funzionali e socio-relazionali emersi alla valutazione multidimensionale, la identificazione del piano di cura nonché il monitoraggio del caso sono registrati in una cartella clinica che è conservata al domicilio del paziente.

Sulla base delle specifiche necessità del paziente ed in base al piano di cura stilato viene definita la tempistica ed il tipo di prestazione per ogni singolo operatore al domicilio del malato. L’intervento è quindi modulato in base all’intensità dei bisogni sanitari, riabilitativi o sociali, e può variare da accessi biquotidiani di infermiere e Ota e a sei sedute di fisiokinesiterapia settimanale, nelle fasi iniziali dell’intervento ad accessi non quotidiani qualora vi sia una stabilizzazione del quadro clinico e dei bisogni, o il paziente sia in via di dimissione.

A questa assistenza va aggiunto il supporto fornito dai servizi sociali del Comune di Genova che possono servirsi di diverse forme di intervento quali l’assistenza domiciliare attivata da cooperative sociali, il contributo economico sostitutivo di prestazione o di assistenza, l’affido familiare e il volontariato per assicurare prestazioni (cura della casa, preparazione pasti, spesa, sorveglianza, accudimento del malato, compagnia, ecc.) di supporto e sollievo al nucleo familiare. Tali prestazioni vengono modulate sui bisogni del singolo utente e possono essere attivate contemporaneamente o singolarmente a seconda di quanto viene definito dal piano di assistenza e, aspetto non secondario, non sono erogate seguendo criteri reddituali ma solo i reali bisogni dell’utente.

L’équipe della St dell’Ospedale Galliera è costituita da 10 infermieri professionali (Ip) (di cui 1 coordinatore infermieristico, 1 coordinatore per i pazienti oncologici e 8 Ip operativi), 11 operatori tecnici dell’assistenza (Ota), 4 terapisti della riabilitazione (Tdr), un medico oncologo, un palliatore ed un geriatra (coordinatore di tutto il servizio).

Il coordinatore infermieristico gestisce i turni, partecipa alla 1ª visita dell’unità di valutazione multidimensionale, stabilisce il case manager del paziente, rappresenta il punto di riferimento del gruppo per infermieri ed Ota per i problemi clinici ed organizzativi.

Il coordinatore del progetto oncologico è una figura con competenze specifiche che riassume su di sé un ruolo di coordinamento e di case manager per il sottogruppo dei pazienti oncologici. Esso svolge pertanto il ruolo di riferimento clinico di competenza infermieristica ed organizzatore dei piani individuali per questi pazienti indipendentemente dalla suddivisione in area.

Nuclei operativi. Gli operatori agiscono su due nuclei secondo una ulteriore divisione geografica della zona centro, per ogni nucleo è garantita la presenza mattutina di 2 Ip e 3 Ota, mentre il turno del pomeriggio, costituito da 1 Ip e 2 Ota, svolge le attività su tutto l’ambito; i Tdr, sebbene anch’essi suddivisi geograficamente hanno una continuità assistenziale più elevata, avendo un’assegnazione nominale del paziente. Tale suddivisione consente di assistere anche 40 pazienti contemporaneamente. Ogni nucleo si riunisce settimanalmente per fare il punto sulla situazione dei pazienti e rivalutare i piani di cura.

Case manager è generalmente individuato nelle figure di Ip o Tdr a seconda della tipologia e dei bisogni del paziente, sebbene anche altri operatori (Ota) possano svolgere questa funzione. Esegue la valutazione globale del paziente utile per la definizione del piano individuale definitivo, rappresenta il riferimento per il paziente e la famiglia e l’interfaccia del servizio, partecipa alle rivalutazioni del piano a domicilio, alle riunioni di nucleo in sede, coordina l’esecuzione del piano di intervento e cura la raccolta delle informazioni a riguardo.

Assistente sociale fa parte dell’Uvm e valuta tutti i casi indipendentemente dall’evidenza dei problemi sociali (come tutti gli altri problemi geriatrici la loro presenza/assenza risulta solo dopo la valutazione), partecipa alla definizione ed alle rivalutazioni del piano di cura al domicilio del paziente, alle riunioni dei nuclei operativi in sede, concorda con gli altri membri dell’Uvm e con la famiglia la tipologia di intervento sociale più idonea per ogni singolo caso. La sua presenza è garanzia di una reale ed efficace integrazione socio-sanitaria.

 

Attività svolta

Nei primi due anni di attività il servizio di spedalizzazione territoriale dell’Ospedale Galliera ha assistito circa 300 pazienti (di cui il 70% donne), per un periodo medio di degenza di 40 giorni. L’età media dei pazienti seguiti è stata relativamente alta attestandosi sugli 80 anni.

Il 40% dei pazienti assistiti è stata segnalata dal medico di medicina generale che si è rivolto al servizio di St al fine di evitare il ricovero ospedaliero, quasi la metà delle segnalazioni è invece pervenuta dall’interno dell’Ospedale, sotto forma di dimissioni “protette” cioè dimissioni col fine di proseguire al domicilio, gli interventi opportuni per soddisfare le necessità sanitarie e/o riabilitative residue del paziente. Un’ultima quota (10%) di pazienti è stata segnalata da altri servizi socio-sanitari operanti sul territorio.

L’impatto clinico sui pazienti seguiti al domicilio dal nostro intervento è stato molto soddisfacente considerando che quasi il 60% ha visto il completamento del piano di cura programmato. Accettabile il dato di mortalità del 20% se si tiene in conto che per la metà dei casi deceduti al domicilio l’obiettivo all’ingresso era l’assistenza al malato terminale.

Relativamente alto è apparso il numero dei ricoveri ospedalieri (15%) soprattutto se paragonato a quello della precedente esperienza di ospedalizzazione domiciliare (8%).

Questo dato è almeno in parte riconducibile all’organizzazione strutturale della St, servizio attivo solo nelle ore diurne e che non prevede la reperibilità del medico curante nelle ore notturne e nei festivi. L’ospedalizzazione domiciliare prevedeva invece la reperibilità del medico della divisione di geriatria 24 ore su 24.

Un altro aspetto che sembra già fin d’ora differenziare la St rispetto alla precedente esperienza di ospedalizzazione domiciliare è rappresentato dal possibile diverso impatto sui ricoveri in ospedale: attraverso l’ospedalizzazione domiciliare si può attuare una riduzione dei ricoveri ospedalieri propri e un aumento delle dimissioni precoci, mentre nel caso della St è possibile immaginare una riduzione dei ricoveri impropri e un aumento delle dimissioni programmate.

Questi primi anni di sperimentazione non consentono ancora valutazioni conclusive, ma lasciano intravedere concrete possibilità e vantaggi nello sviluppo e nella diffusione del servizio di St, che potrebbe occupare una posizione intermedia di cure domiciliari tra l’Adi e l’Od, modulando gli interventi nel modo più appropriato in relazione alla eterogeneità della domanda.

 

Bibliografia

1. Delibera regionale n. 127, 22 dicembre 1992. Progetto Obiettivo Anziani 92/95, Indicazioni alle Usl e ai Comuni per l’applicazione.

2. Delibera della Giunta regionale n. 575, 24 febbraio 1995, Indirizzi applicativi del Progetto Obiettivo Anziani ai sensi della legge regionale 42/94.

3. Delibera della Giunta regionale n. 4019 del 16 ottobre 1997, Indicazioni alle Aziende sanitarie Usl per la realizzazione del Progetto Obiettivo Anziani 1997/1998.

 

 

(*) Unità operativa di geriatria, Ospedale Galliera, Genova.

 

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