Prospettive
assistenziali, n. 136, ottobre-dicembre 2001
La spedalizzazione territoriale a genova: sperimentazione
di una nuova forma di cure domiciliari
Antonella barone, alberto
cella, ernesto palummeri (*)
Il Progetto Obiettivo Anziani del 1992 ha rappresentato
il riferimento fondamentale per la creazione della cosiddetta rete integrata
dei servizi per l’anziano; nel corso di questi anni si è verificato un
progressivo consolidamento di questa rete, tanto in termini di servizi a
carattere residenziale che di servizi domiciliari. Nell’ambito di questi ultimi
in particolare Genova ha visto la parallela nascita dell’Assistenza domiciliare
integrata (Adi) e dell’Ospedalizzazione domiciliare (Od) (1-3).
L’Unità operativa di geriatria dell’Ospedale Galliera
ha realizzato uno dei primissimi servizi di ospedalizzazione domiciliare in
Italia, dimostrandone l’attuabilità, l’efficacia clinica e funzionale, il
gradimento degli utenti, la potenziale riduzione dei costi.
L’esperienza fin qui accumulata a Genova ha quindi
consentito di acquisire utili elementi di giudizio per la progettazione delle
cure domiciliari all’anziano malato.
• L’Assistenza
domiciliare integrata (Adi) è risultata attuabile su larga scala, per
soddisfare bisogni sanitari di entità moderata, ma ha evidenziato la necessità
di un maggior coordinamento con il medico di medicina generale e una maggiore
incisività e tempestività dell’intervento dei servizi sociali del Comune.
• L’Ospedalizzazione
domiciliare ha consentito di fornire prestazioni sanitarie di elevato
livello quantitativo e qualitativo al domicilio di anziani con gravità e
complessità clinica pari a quelli di un reparto ospedaliero, con la richiesta
però di un grosso sforzo assistenziale da parte della famiglia.
Pur nella globale positività dell’esperienza fin qui
maturata, è emersa però la necessità di individuare un percorso assistenziale
che consentisse di arricchire la gamma di risorse a disposizione dell’anziano
malato, modulandole nel modo più appropriato in relazione alla eterogeneità
della domanda. Alla luce di questi elementi si è dato l’avvio alla
Spedalizzazione territoriale (St) quale nuovo modello gestionale di cure
domiciliari per l’anziano. Fin dall’inizio alcuni aspetti sono stati
considerati come critici per superare i limiti dei precedenti servizi:
1. - maggior coinvolgimento del medico di medicina
generale, per una potenziale diffusione capillare della rete domiciliare;
2. - offerta di nursing
più ampia quantitativamente e qualitativamente (presenza di operatori tecnici dell’assistenza,
Ota);
3. - più consistente e tempestivo intervento dei
servizi sociali del Comune per realizzare una effettiva integrazione
socio-sanitaria.
Con questo nuovo servizio ci si propone, inoltre, di
garantire l’accesso facilitato ad alcuni servizi ospedalieri (diagnostica,
consulenze, farmaci) e la pronta disponibilità di ausili e protesi attraverso
una “banca protesi” convenzionata.
La sperimentazione, avviata nel dicembre 1998
inizialmente solo in tre aree della Asl 3 genovese e nel settembre 2000 estesa
a tutto il territorio di competenza, ha come primo obiettivo la promozione
della qualità di vita dell’anziano malato, riducendone al massimo
ospedalizzazione e istituzionalizzazione. Per conseguire tale obiettivo per
ogni paziente viene stilato dalla Unità di valutazione multidimensionale (Uvm),
costituita dal medico della St, infermiere professionale, assistente sociale e
terapista della riabilitazione, un piano assistenziale individualizzato, che
viene discusso con il medico di medicina generale, il paziente stesso e/o i
suoi familiari.
Tipologia
degli utenti
Per quanto attiene la tipologia dei pazienti, il
progetto prevede di assistere al domicilio le seguenti patologie:
• episodi cardiovascolari o cerebrovascolari acuti
(infarti, scompensi cardiaci, ictus);
• fratture ed esiti di altri interventi ortopedici;
• esiti di patologie chirurgiche;
• malattie acute temporaneamente invalidanti;
• riacutizzazione di patologie croniche.
Inoltre il progetto definisce come condizione
facilitante l’accesso al servizio la presenza di polipatologia.
Nel progetto non sono stati definiti criteri
anagrafici ma di fatto la popolazione assistita è stata prevalentemente
anziana.
Malati
oncologici. Dal settembre 2000 sempre
nell’ambito del progetto di spedalizzazione territoriale si è affrontato in
maniera più approfondita il problema dell’assistenza domiciliare ai pazienti
affetti da neoplasie maligne allo stadio terminale, nella gestione di questi
pazienti la figura del geriatra, quale medico dell’St, è stata sostituita da
quella del medico esperto di cure palliative.
I criteri di eleggibilità per l’ammissione dei
pazienti oncologici al servizio di St sono i seguenti:
– neoplasia in fase avanzata al termine del
trattamento oncologico specifico;
– riduzione dell’autonomia che non consente l’accesso
ai servizi ospedalieri;
– desiderio di rimanere al domicilio;
– presenza di un adeguato supporto sociale informale o
formale.
Progetto
femore. L’Unità operativa di
geriatria dell’Ospedale Galliera ha inoltre promosso la realizzazione di un
progetto rivolto a tutti i soggetti di età superiore ai 70 anni ricoverati
presso il reparto di ortopedia dell’Ospedale Galliera con frattura di femore
prossimale che siano residenti nell’ambito dell’Asl 3 e il cui medico curante
aderisca al progetto di spedalizzazione territoriale. Il progetto si propone di
seguire a domicilio, subito dopo una limitata degenza in ospedale, almeno il
70% degli anziani fratturati di femore, tramite l’organizzazione di un
intervento orto-geriatrico-riabilitativo da attuare al momento stesso del
ricovero in ospedale.
Il progetto coinvolge le seguenti strutture:
• Strutture complesse (Sc) di geriatria e servizio di
St;
• Strutture complesse di ortopedia;
• Servizio di recupero e rieducazione funzionale;
• Strutture complesse di anestesia e rianimazione.
Modelli di
assistenza
L’attività assistenziale è stata realizzata secondo
due modelli gestionali: uno territoriale affidato al nucleo anziani della Asl 3
ed uno ospedaliero affidato alla divisione di geriatria dell’Ospedale Galliera.
L’Ospedale Galliera copre il territorio di Genova centro che rappresenta anche
il bacino di utenza afferente all’ospedale stesso.
Il servizio di St è attivo nelle ore diurne (dalle 8
alle 20), 365 giorni all’anno, articolato su due turni nelle 12 ore. Il medico
di medicina generale è il responsabile del piano sanitario e assistenziale
concordato sul paziente e funge anche da responsabile terapeutico, garantendo
la disponibilità come da contratto di lavoro; nei festivi e nelle ore notturne
per le urgenze mediche è necessario fare riferimento al servizio di Guardia
medica o al 118.
La segnalazione al servizio può pervenire da un
familiare, dal medico di medicina generale o da qualsiasi operatore
socio-sanitario; entro 36-48 ore viene eseguita la visita di valutazione da
parte dell’Uvm insieme al medico di medicina generale e se il paziente è
eleggibile entro altre 24 ore si attua la presa in carico del paziente.
L’équipe e
la metodologia di lavoro
La metodologia di lavoro vede come punto di partenza e
momento qualificante l’attività dell’Uvm la valutazione multidimensionale. Tale
aspetto, essenziale per poter definire la tipologia di pazienti eleggibili per
il servizio, valutarne il decorso clinico e funzionale, nonché verificare i
risultati dell’intervento, viene garantito dalla presenza nella équipe
interdisciplinare del medico dell’St (sia esso geriatra oppure
oncologo/palliatore) il cui ruolo è quello di favorire, insieme con il medico
di medicina generale e le altre figure professionali presenti,
l’identificazione del piano riabilitativo/terapeutico più idoneo per il singolo
utente, privilegiando da un lato l’approccio unitario e globale alla persona e
dall’altro la preservazione della autonomia funzionale. Se così non fosse,
verrebbe a mancare un aspetto qualificante e fattivo dell’intervento
domiciliare, che al più assumerebbe la valenza di una serie di prestazioni
svincolate da un preciso percorso di cura.
L’assessment
multidimensionale del paziente si compone di scale valutative dell’autonomia
funzionale (Adl, Iadl) e dei bisogni (Aged), delle funzioni affettive e
cognitive (Gds, Spmsq), integrato da scale appositamente concepite per
l’intervento a domicilio, necessarie per verificare l’adeguatezza del supporto
familiare e l’idoneità igienica e ambientale della casa. Tra i vari aspetti,
viene particolarmente considerato il livello di stress dei parenti, misurato
con una apposita scala (Rss).
La valutazione multidimensionale viene eseguita nel
momento dell’ammissione in St per consentire la realizzazione del piano di cura
individuale e definire gli obiettivi dell’intervento ed alla dimissione per
valutare i risultati raggiunti.
L’accesso del paziente al servizio di spedalizzazione
territoriale è sempre preceduto da una visita eseguita dall’Uvm insieme con il
medico di medicina generale per valutare l’eleggibilità del paziente al
servizio e verificare l’adeguatezza del supporto familiare e ambientale al
ricovero domiciliare.
Durante tutta la durata del ricovero in St il medico
dell’St supervisiona l’adeguatezza del nursing
offerto dal personale paramedico e mette a disposizione del medico di medicina
generale competenze professionali specifiche che siano funzionali alla riuscita
dell’intervento. Il medico dell’St è presente, inoltre, in fase di
rivalutazione del caso, tanto nelle verifiche intermedie previste dalla unità
di valutazione multidimensionale, che al termine dell’intervento programmato.
In occasione di ciascuno di questi momenti valutativi si può considerare
un’eventuale ridefinizione degli obiettivi e del conseguente piano
assistenziale.
Tutti gli elementi clinici, gli aspetti funzionali e
socio-relazionali emersi alla valutazione multidimensionale, la identificazione
del piano di cura nonché il monitoraggio del caso sono registrati in una
cartella clinica che è conservata al domicilio del paziente.
Sulla base delle specifiche necessità del paziente ed
in base al piano di cura stilato viene definita la tempistica ed il tipo di
prestazione per ogni singolo operatore al domicilio del malato. L’intervento è
quindi modulato in base all’intensità dei bisogni sanitari, riabilitativi o
sociali, e può variare da accessi biquotidiani di infermiere e Ota e a sei
sedute di fisiokinesiterapia settimanale, nelle fasi iniziali dell’intervento ad
accessi non quotidiani qualora vi sia una stabilizzazione del quadro clinico e
dei bisogni, o il paziente sia in via di dimissione.
A questa assistenza va aggiunto il supporto fornito
dai servizi sociali del Comune di Genova che possono servirsi di diverse forme
di intervento quali l’assistenza domiciliare attivata da cooperative sociali,
il contributo economico sostitutivo di prestazione o di assistenza, l’affido
familiare e il volontariato per assicurare prestazioni (cura della casa,
preparazione pasti, spesa, sorveglianza, accudimento del malato, compagnia,
ecc.) di supporto e sollievo al nucleo familiare. Tali prestazioni vengono
modulate sui bisogni del singolo utente e possono essere attivate
contemporaneamente o singolarmente a seconda di quanto viene definito dal piano
di assistenza e, aspetto non secondario, non sono erogate seguendo criteri
reddituali ma solo i reali bisogni dell’utente.
L’équipe della St dell’Ospedale Galliera è costituita
da 10 infermieri professionali (Ip) (di cui 1 coordinatore infermieristico, 1
coordinatore per i pazienti oncologici e 8 Ip operativi), 11 operatori tecnici
dell’assistenza (Ota), 4 terapisti della riabilitazione (Tdr), un medico
oncologo, un palliatore ed un geriatra (coordinatore di tutto il servizio).
Il coordinatore
infermieristico gestisce i turni,
partecipa alla 1ª visita dell’unità di valutazione multidimensionale,
stabilisce il case manager del paziente, rappresenta il punto di riferimento
del gruppo per infermieri ed Ota per i problemi clinici ed organizzativi.
Il
coordinatore del progetto oncologico
è una figura con competenze specifiche che riassume su di sé un ruolo di
coordinamento e di case manager per il sottogruppo dei pazienti oncologici.
Esso svolge pertanto il ruolo di riferimento clinico di competenza
infermieristica ed organizzatore dei piani individuali per questi pazienti
indipendentemente dalla suddivisione in area.
Nuclei
operativi. Gli operatori agiscono su
due nuclei secondo una ulteriore divisione geografica della zona centro, per
ogni nucleo è garantita la presenza mattutina di 2 Ip e 3 Ota, mentre il turno
del pomeriggio, costituito da 1 Ip e 2 Ota, svolge le attività su tutto
l’ambito; i Tdr, sebbene anch’essi suddivisi geograficamente hanno una
continuità assistenziale più elevata, avendo un’assegnazione nominale del
paziente. Tale suddivisione consente di assistere anche 40 pazienti
contemporaneamente. Ogni nucleo si riunisce settimanalmente per fare il punto
sulla situazione dei pazienti e rivalutare i piani di cura.
Case manager è generalmente individuato nelle figure di Ip o Tdr a
seconda della tipologia e dei bisogni del paziente, sebbene anche altri
operatori (Ota) possano svolgere questa funzione. Esegue la valutazione globale
del paziente utile per la definizione del piano individuale definitivo,
rappresenta il riferimento per il paziente e la famiglia e l’interfaccia del
servizio, partecipa alle rivalutazioni del piano a domicilio, alle riunioni di
nucleo in sede, coordina l’esecuzione del piano di intervento e cura la
raccolta delle informazioni a riguardo.
Assistente
sociale fa parte dell’Uvm e valuta
tutti i casi indipendentemente dall’evidenza dei problemi sociali (come tutti
gli altri problemi geriatrici la loro presenza/assenza risulta solo dopo la
valutazione), partecipa alla definizione ed alle rivalutazioni del piano di
cura al domicilio del paziente, alle riunioni dei nuclei operativi in sede,
concorda con gli altri membri dell’Uvm e con la famiglia la tipologia di
intervento sociale più idonea per ogni singolo caso. La sua presenza è garanzia
di una reale ed efficace integrazione socio-sanitaria.
Attività
svolta
Nei primi due anni di attività il servizio di
spedalizzazione territoriale dell’Ospedale Galliera ha assistito circa 300
pazienti (di cui il 70% donne), per un periodo medio di degenza di 40 giorni.
L’età media dei pazienti seguiti è stata relativamente alta attestandosi sugli
80 anni.
Il 40% dei pazienti assistiti è stata segnalata dal
medico di medicina generale che si è rivolto al servizio di St al fine di evitare
il ricovero ospedaliero, quasi la metà delle segnalazioni è invece pervenuta
dall’interno dell’Ospedale, sotto forma di dimissioni “protette” cioè
dimissioni col fine di proseguire al domicilio, gli interventi opportuni per
soddisfare le necessità sanitarie e/o riabilitative residue del paziente.
Un’ultima quota (10%) di pazienti è stata segnalata da altri servizi
socio-sanitari operanti sul territorio.
L’impatto clinico sui pazienti seguiti al domicilio
dal nostro intervento è stato molto soddisfacente considerando che quasi il 60%
ha visto il completamento del piano di cura programmato. Accettabile il dato di
mortalità del 20% se si tiene in conto che per la metà dei casi deceduti al
domicilio l’obiettivo all’ingresso era l’assistenza al malato terminale.
Relativamente alto è apparso il numero dei ricoveri
ospedalieri (15%) soprattutto se paragonato a quello della precedente
esperienza di ospedalizzazione domiciliare (8%).
Questo dato è almeno in parte riconducibile
all’organizzazione strutturale della St, servizio attivo solo nelle ore diurne
e che non prevede la reperibilità del medico curante nelle ore notturne e nei
festivi. L’ospedalizzazione domiciliare prevedeva invece la reperibilità del
medico della divisione di geriatria 24 ore su 24.
Un altro aspetto che sembra già fin d’ora
differenziare la St rispetto alla precedente esperienza di ospedalizzazione
domiciliare è rappresentato dal possibile diverso impatto sui ricoveri in
ospedale: attraverso l’ospedalizzazione domiciliare si può attuare una riduzione
dei ricoveri ospedalieri propri e un aumento delle dimissioni precoci, mentre
nel caso della St è possibile immaginare una riduzione dei ricoveri impropri e
un aumento delle dimissioni programmate.
Questi primi anni di sperimentazione non consentono
ancora valutazioni conclusive, ma lasciano intravedere concrete possibilità e
vantaggi nello sviluppo e nella diffusione del servizio di St, che potrebbe
occupare una posizione intermedia di cure domiciliari tra l’Adi e l’Od,
modulando gli interventi nel modo più appropriato in relazione alla
eterogeneità della domanda.
Bibliografia
1. Delibera regionale n. 127,
22 dicembre 1992. Progetto Obiettivo Anziani 92/95, Indicazioni alle Usl e ai
Comuni per l’applicazione.
2. Delibera della Giunta
regionale n. 575, 24 febbraio 1995, Indirizzi applicativi del Progetto
Obiettivo Anziani ai sensi della legge regionale 42/94.
3. Delibera della Giunta
regionale n. 4019 del 16 ottobre 1997, Indicazioni alle Aziende sanitarie Usl
per la realizzazione del Progetto Obiettivo Anziani 1997/1998.
(*) Unità operativa di geriatria, Ospedale Galliera,
Genova.
www.fondazionepromozionesociale.it