Prospettive assistenziali

Prospettive assistenziali, n. 137, gennaio-marzo 2002

testo del decreto sui livelli essenziali di assistenza (*)

Il Presidente del Consiglio dei Ministri

Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, con particolare riferimento all’articolo 1, commi 1, 2, 3, 7 e 8;

Visto l’accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano recante integrazioni e modifiche agli accordi in data 3 agosto 2000 e 22 marzo 2001 in materia sanitaria, sancito l’8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, il quale, fra l’altro, contestualmente alla determinazione della disponiblità complessiva ed onnicomprensiva di risorse da destinare al finanziamento del Servizio sanitario nazionale per gli anni dal 2001 al 2004, prevede l’impegno del Governo ad adottare, entro il 30 novembre 2001, un provvedimento per la definizione dei livelli essenziali di assistenza, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni, ai sensi dell’articolo 1 del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, di modifica del richiamato decreto legislativo n. 502 del 1992, e in relazione con le risorse definite nello stesso accordo;

Visto l’accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in materia sanitaria sancito l’8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, che stabilisce le risorse da destinare al finanziamento del Servizio sanitario nazionale pari a 138.000 miliardi di lire per il 2001, 146.376 miliardi di lire per il 2002, 152.122 miliardi di lire per il 2003 e 157.371 miliardi di lire per il 2004;

Visto l’articolo 6, comma 1, del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, il quale stabilisce che con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, da adottare entro il 30 novembre 2001, su proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, d’intesa con la Conferenza permanente fra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sono definiti i livelli essenziali di assistenza ai sensi dell’articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni;

Visto l’Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sancito in data 22 novembre 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, relativo alla definizione dei nuovi livelli essenziali di assistenza;

Acquisita l’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in data 22 novembre 2001;

Sulla proposta del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze;

Decreta:

Art. 1

1. Il presente decreto definisce, ai sensi dell’articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, e dell’articolo 6 del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, e conformemente agli Accordi fra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sanciti dalla Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in data 8 agosto e 22 novembre 2001, i livelli essenziali di assistenza sanitaria di cui agli allegati 1, 2, 3 e 3.1 che costituiscono parte integrante del presente decreto e alle linee-guida di cui all’allegato 4.

2. Il presente decreto entra in vigore il quindicesimo giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta ufficiale della Repubblica italiana.

Roma, 29 novembre 2001

Il Presidente del Consiglio dei Ministri, Berlusconi; il Ministro della salute, Sirchia; il Ministro dell’economia e delle finanze, Tremonti

Allegato 1

1.A - classificazione dei livelli

Le prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal Servizio sanitario nazionale sono quelle riconducibili ai seguenti livelli essenziali di assistenza:

1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro: a) profilassi delle malattie infettive e parassitarie; b) tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali; c) tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro; d) sanità pubblica veterinaria; e) tutela igienico-sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale; f) attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, programmi di diagnosi precoce); g) servizio medico-legale.

2. Assistenza distrettuale: a) assistenza sanitaria di base (medicina di base in forma ambulatoriale e domiciliare, continuità assistenziale notturna e festiva, guardia medica turistica su determinazione della Regione); b) attività di emergenza sanitaria territoriale; c) assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali (fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici classificati in classe A [e in classe C a favore degli invalidi di guerra], nonché dei medicinali parzialmente rimborsabili ai sensi del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405; fornitura di medicinali innovativi non autorizzati in Italia, ma autorizzati in altri Stati o sottoposti a sperimentazione clinica di fase II o impiegati per indicazioni terapeutiche diverse da quelle autorizzate); d) assistenza integrativa (fornitura di prodotti dietetici a categorie particolari; fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito); e) assistenza specialistica ambulatoriale (prestazioni terapeutiche e riabilitative; diagnostica strumentale e di laboratorio); f) assistenza protesica (fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali); g) assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare (assistenza programmata a domicilio [assistenza domiciliare integrata, assistenza programmata domiciliare, comprese le varie forme di assistenza infermieristica territoriale]; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternità, per la procreazione responsabile e l’interruzione della gravidanza; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici e alle loro famiglie; attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostante stupefacenti o psicotrope o da alcool; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con infezione da HIV); h) assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale (attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone anziane non autosufficienti; attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici; attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale; attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con infezione da HIV); i) assistenza termale (cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate patologie).

3. Assistenza ospedaliera: a) pronto soccorso; b) degenza ordinaria; c) day hospital; d) day surgery; e) interventi ospedalieri a domicilio (in base ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni); f) riabilitazione; g) lungodegenza; h) raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali; i) attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti; attività di trapianto di organi e tessuti.

Nell’ambito delle tre macroaree precedenti, è inclusa l’assistenza specifica rivolta a particolari categorie di cittadini, ovvero erogata in condizioni particolari: invalidi (prestazioni sanitarie previste dai rispettivi ordinamenti alla data di entrata in vigore della legge n. 833/1978); soggetti affetti da malattie rare (prestazioni di assistenza sanitaria finalizzate alla diagnosi, al trattamento ed al monitoraggio della malattia ed alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti); soggetti affetti da fibrosi cistica (fornitura gratuita del materiale medico, tecnico e farmaceutico, compresi i supplementi nutrizionali); nefropatici cronici in trattamento dialitico (rimborso spese di trasporto al centro dialisi; altre provvidenze a favore dei dializzati su determinazione regionale); soggetti affetti da diabete mellito (fornitura gratuita di ulteriori presidi diagnostici e terapeutici); soggetti affetti da Morbo di Hansen (fornitura gratuita di accertamenti diagnostici e farmaci specifici; spese di viaggio per l’esecuzione del trattamento); cittadini residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero (assistenza sanitaria autorizzata).

1.B - ‑ricognizione della normativa vigente, con l’indicazione delle prestazioni erogabili, delle strutture di offerta e delle funzioni

La ricognizione della normativa vigente, per quanto possibile, è presentata con apposite schede per ogni livello, così come precedentemente individuato, in cui accanto a ciascuna tipologia assistenziale sono stati richiamati i riferimenti normativi vigenti e, se disponibili, la lista di prestazioni erogabili, i parametri di offerta strutturali eventualmente previsti.

Si precisa che per l’area della Prevenzione collettiva, in ulteriore specifico allegato, vi è l’elencazione delle funzioni garantite. Si precisa altresì, con riferimento all’area medico-legale, che occorre operare una distinzione tra le prestazioni erogate in base ad una competenza istituzionale, e talvolta esclusiva, delle Aziende sanitarie, e le prestazioni che rientrano nei Livelli Assistenziali di Assistenza.

Tra le fonti dei LEA sono stati inseriti anche gli Accordi sanciti in sede di Conferenza Stato-Regioni per il raggiungimento degli obiettivi del PSN e secondo quanto disposto dall’art. 4 del d.lgs. 28 agosto 1997, n. 281, che dispone in tal senso:

«1. Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano, in attuazione del principio di leale collaborazione e nel perseguimento degli obiettivi di funzionalità, economicità dell’azione amministrativa, possono concludere in sede di Conferenza Stato-Regioni, accordi, al fine di coordinare l’esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune.

2. Gli accordi si perfezionano con l’espressione dell’assenso del Governo e dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome di Trento e di Bolzano».

Le prestazioni individuate dagli Accordi fanno parte dei LEA nei limiti previsti dal grado di cogenza degli Accordi medesimi, desumibile da quanto in essi convenuto.

Ricognizione della normativa vigente, con l’indicazione delle prestazioni erogabili, delle strutture di offerta e delle funzioni (Livelli di assistenza - Fonti normative)

Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro (omissis)

Prevenzione collettiva: igiene e sanità; igiene degli alimenti e nutrizione; prevenzione e sicurezza dei luoghi di lavoro; sanità pubblica veterinaria; attività di prevenzione alle persone; attività medico legale; attività distrettuale (medicina di base e pediatria di libera scelta, emergenza sanitaria territoriale, farmaceutica convenzionata erogata attraverso farmacie territoriali, assistenza integrativa, assistenza specialistica ambulatoriale, assistenza protesica, cure termali) (1).

Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare

Prestazioni	Fonti	Modalità organizzative e standard	Liste di prestazioni	Rif
Assistenza programmata a domicilio (Adi - Assistenza domiciliare integrata e Adp - Assistenza domiciliare programmata), compresa l’assistenza infermieristica distrettuale.	Dpr 28 luglio 2000, n. 270, all. G e H		L’accordo collettivo MMG (Medici di medicina generale) individua le prestazioni erogabili. Non si rinviene una specifica fonte per l’assistenza infermieristica distrettuale.	2G
Assistenza sanitaria e sociosanitaria alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie; educazione alla maternità responsabile e somministrazione dei mezzi necessari per la procreazione responsabile; tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento, assistenza alle donne in stato di gravidanza; assistenza per l’interruzione volontaria della gravidanza; assistenza ai minori in stato di abbandono o in situazione di disagio; adempimenti per affidamenti ed adozioni.	Legge 29 luglio 1975, n. 405; Legge 22 maggio 1978, n. 194; Dm 24 aprile 2000 “P.O. materno infantile”; Dpcm 14 febbraio 2001; D.L. 1 dicembre 1995, convertito nella legge 31 gennaio 1996, n. 34	Il P.O. (Progetto obiettivo) individua modalità organizzative nell’ambito del “percorso nascita”, trasporto materno e neonatale, assistenza ospedaliera (compresa urgenza ed emergenza) ai bambini, riabilitazione, tutela salute della donna. Lo stesso P.O. individua requisiti organizzativi e standard di qualità delle U.O. (Unità operative) di ostetricia e neonatologia ospedaliere, inclusa la dotazione di personale. La legge n. 34/1996 prevede 1 Consultorio familiare ogni 20 mila abitanti.	Le prestazioni erogabili sono diffusamente elencate nel P.O. materno infantile e nel Dpcm 14 febbraio 2001.	2G
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie.	Dpr 10 novembre 1999 P.O. Tutela della salute mentale; Dpcm 14 febbraio 2001	Il P.O. individua modalità di organizzazione dei servizi, prevedendo che il Dsm sia istituito in ogni azienda; qualora sia articolato in moduli, ogni modulo serve un ambito territoriale con un bacino d’utenza non superiore a 150mila abitanti. Il Dsm ha un organico di almeno un operatore ogni 1500 abitanti. Ogni Spdc ha un numero di p.l. non superiore a 16; il totale dei p.l. è tendenzialmente pari a 1 per 10 mila abitanti.	Il P.O. tutela della salute mentale descrive diffusamente le prestazioni ambulatoriali e domiciliari dei servizi.	2G
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i t.d. detenuti o internati) e/o delle famiglie.	Dpr 1° ottobre 1990, n. 309 (TU disciplina stupefacenti). Provvedimento 21 gennaio 1999 Accordo Stato Regioni per la “Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti”; Legge 30 marzo 2001, n. 125; Provvedimento 5 agosto 1999 - Intesa Stato-Regioni “Determinazione dei requisiti minimi standard dei servizi privati di assistenza ai tossicodipendenti”; D.lgs. 19 giugno 1999, n. 230; D.M. 21.4.2000 “P.O. Tutela salute in ambito penitenziario”; Dpcm 14 febbraio 2001.	L’accordo 21.1.1999 formula “calde raccomandazioni” circa l’organizzazione dei servizi. Il provvedimento 5.8.1999 individua i requisiti delle strutture e del personale impiegato. Il P.O. identifica le prestazioni da erogare ai t.d. detenuti.	L’accordo 21.1.1999 individua le specifiche prestazioni delle unità operative specializzate nel settore delle t.d. Il provvedimento 5.8.1999 individua le specifiche prestazioni erogate dai servizi privati.	2G
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali. Soggiorno per cure dei portatori di handicap in centri all’estero di elevata specializzazione.	Legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 26; d.lgs. 29 aprile 1998 n. 124, art. 3; Linee guida 7 maggio 1998 per le attività di riabilitazione; Dpcm 1.12.2000; Dpcm 14 febbraio 2001.	Le linee guida del 1998 definiscono e descrivono le caratteristiche e le funzioni dei centri ambulatoriali di riabilitazione (distinguendole da quelle dei presidi ambulatoriali che operano ex D.m. 22.7.96). L’inserimento nei programmi è subordinato alla formulazione di un programma terapeutico globale.	Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte nelle linee guida del 1998.	2G
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali.	D.L. 28 dicembre 1998, n. 450 conv. nella legge 26 febbraio 1999, n. 39; D.m. 28 settembre 1999; Dpcm 14 febbraio 2001.		La definizione dei protocolli operativi è demandata dal D.m. alle Regioni e P.A.	2G
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV.	Legge 5 giugno 1990, n. 135; Dpr 8 marzo 2000 “P.O. Aids”; Dpcm 14 febbraio 2001.	Il P.O. descrive le caratteristiche dei servizi inseriti nella rete assistenziale.	Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte nel P.O.	2G

Assistenza territoriale semiresidenziale e residenziale

Prestazioni	Fonti	Modalità organizzative e standard	Liste di prestazioni	Rif.
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie.	Dpr 10 novembre 1999 “P.O. Tutela della salute mentale”	In base al P.O., ogni struttura residenziale non ha più di 20 p.l. con una dotazione complessiva di 1 p.l. per ogni 10 mila abitanti.	Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte dal P.O.	2H
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali. Soggiorno per cure dei portatori di handicap in centri all’estero di elevata specializzazione.	Legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 26; d.lgs. 29 aprile 1998, n. 124, art. 3; Linee guida 7 maggio 1998 per le attività di riabilitazione D.m. 21 maggio 2001. Dpcm 1 dicembre 2000.	Le Linee guida del 1998 definiscono e descrivono le caratteristiche e le funzioni dei presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno o continuativo e delle RSA per disabili. Il D.m. 21.5.2001 fissa i requisiti minimi delle strutture alternative alla famiglia.	Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte nelle Linee guida del 1998.	2H
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i t.d. detenuti o internati).	Dpr 1° ottobre 1990, n. 309 (TU disciplina stupefacenti). Provvedimento 21 gennaio 1999 Accordo Stato Regioni per la “Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti”. Legge 30 marzo 2001, n. 125; Provvedimento 5 agosto 1999 Intesa Stato-Regioni “Determinazione dei requisiti minimi standard dei servizi privati di assistenza ai tossicodipendenti” Dpcm 14 febbraio 2001.	Il provvedimento individua le specifiche prestazioni erogate dai servizi privati, i requisiti delle strutture e del personale impiegato.	Le prestazioni erogabili sono genericamente descritte nell’accordo Stato-Regioni.	2H
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani (RSA per non autosufficienti).	Legge 11 marzo 1988, n. 67; “P.O. anziani” 1991; Linee guida sulle RSA 31 marzo 1994; Dpcm 14 febbraio 2001; D.m. 21 maggio 2001.	Il D.m. 21.5.2001 fissa i requisiti minimi delle strutture alternative alla famiglia.	Le prestazioni erogabili sono genericamente descritte nel P.O. anziani	2H
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV.	Legge 5 giugno 1990, n. 135; Dpr 8 marzo 2000 “P.O. Aids”; D.m. 21 maggio 2001.	Il D.m. 21.5.2001 fissa i requisiti minimi delle strutture alternative alla famiglia.	Le prestazioni erogabili sono genericamente descritte nel P.O.	2H
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali.	D.L. 28 dicembre 1998, n. 450 conv. Legge 26 febbraio 1999, n. 39; D.m. 28 settembre 1999; Dpcm 14 febbraio 2001.		La definizione dei protocolli operativi è demandata alle regioni.	2H

Assistenza ospedaliera

Prestazioni	Fonti	Modalità organizzative e standard	Liste di prestazioni	Rif.
Pronto soccorso.	Dpr 27 marzo 1992; Intesa Stato-Regioni di approvazione Linee guida 1/1996 sul sistema di emergenza sanitaria.			3A
Trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, inclusi ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie.	Legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 25. Decreto legge 17 maggio 1996, n. 280, convertito nella legge 18 luglio 1996, n. 382, art. 1, c. 2-ter. Legge 23 dicembre 1996, n. 662; Decreto legge 18 settembre 2001, n. 347.	Tasso di spedalizzazione 160 per mille. Tasso di occupazione minimo 75%. Dotazione media 5 posti letto per 1000 ab. di cui l’1 per 1000 per riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.	Non risultano disciplinate in atti normativi le prestazioni che costituiscono il livello di assistenza se non, in alcuni casi, in negativo (es. chirurgia estetica - P.S.N. 1998-2000). Il trattamento ospedaliero include, comunque, la somministrazione di farmaci (anche di classe C) e la diagnostica strumentale e di laboratorio (anche non inclusa nel D.m. 22.7.1996). Peraltro, la somministrazione di alcuni farmaci e alcune prestazioni specialistiche sono eseguibili solo in ambito ospedaliero.	3B 3F 3G
Ricovero diurno (day hospital e day surgery).	D.lgs. 29 aprile 1998, n. 124, art. 3. Dpr 20 ottobre 1992.	Dotazione media regionale non inferiore al 10% dei posti letto della dotazione standard per acuti.	L’atto di indirizzo (Dpr) fornisce la definizione dell’attività di day-hospital.	3C 3D
Interventi ospedalieri a domicilio.	P.O. Anziani 1991; Dpr 8 marzo 2000 “P.O. Aids”; Provvedimento 8 marzo 2001; Accordo Stato-Regioni sulle Linee guida in oncologia.			3E
Raccolta, lavorazione controllo e distribuzione di emocomponenti e servizi trasfusionali. Prelievo, conservazione e distribuzione di organi e tessuti; trapianto di organi e tessuti. Attività ospedaliera di emergenza/ urgenza.	Legge 4 maggio 1990, n. 107; D.m. 1 marzo 2000 “Piano nazionale sangue e plasma”; Legge 1 aprile 1999, n. 91. Dpr 27 marzo 1992; Intesa Stato-Regioni di approvazione Linee guida 1/1996 sul sistema di emergenza sanitaria.			3H 3I

Assistenza a categorie particolari

Invalidi

Prestazioni

Fonti

Modalità organizzative e standard

Liste di prestazioni

Rif.

Prestazioni sanitarie già previste dai relativi ordinamenti prima della legge n. 833/1978.

Legge 23 dicembre 1978, n. 833 art. 57.

Gli invalidi di guerra e per servizio hanno diritto a particolari prestazioni protesiche, cure climatiche e soggiorni terapeutici e a due cicli di cure termali, elencate nel Regolamento ex Onig.

Soggetti affetti da malattie rare

Prestazioni

Fonti

Modalità organizzative e standard

Liste di prestazioni

Rif.

Prestazioni di assistenza sanitaria finalizzate alla diagnosi, al trattamento ed al monitoraggio della malattia ed alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti.

D.lgs. 29 aprile 1998, n. 124; D.m. 18 maggio 2001, n. 279.

È istituita la Rete dei presidi competenti per le malattie rare ed individuati i centri di riferimento interregionali.

Il decreto n. 279/2001 fa riferimento a tutte le prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza.

2 e

Soggetti affetti da fibrosi cistica

Prestazioni	Fonti	Modalità organizzative e standard	Liste di prestazioni	Rif.
Fornitura gratuita del materiale medico, tecnico e farmaceutico necessario per la cura e la riabilitazione a domicilio, compresi i supplementi nutrizionali.	L. 23 dicembre 1993, n. 548, art. 3.	Sono istituiti Centri di riferimento specialistici.	Le prestazioni sono indicate dall’art. 3 della legge.	2

Soggetti affetti da diabete mellito

Prestazioni	Fonti	Modalità organizzative e standard	Liste di prestazioni	Rif.
Fornitura gratuita di presidi diagnostici e terapeutici.	Legge 16 marzo 1987, n. 115, art. 3.	Sono istituiti Centri e Servizi di diabetologia.	La legge fa riferimento ai “presidi sanitari ritenuti idonei”.	2

Soggetti affetti da Morbo di Hansen

Prestazioni

Fonti

Modalità organizzative e standard

Liste di prestazioni

Rif.

Fornitura gratuita di accertamenti diagnostici e farmaci specifici (anche non in commercio in Italia). Spese di viaggio per l’esecuzione del trattamento profilattico e terapeutico.

Legge 31 marzo 1980, n. 126, art. 1; Provvedimento Conferenza Stato-Regioni 18.6.99 Linee guida per il controllo del Morbo Hansen in Italia.

Sono istituiti Centri di riferimento territoriali e nazionali.

La legge indica gli accertamenti ed i trattamenti profilattici e terapeutici, inclusi i farmaci specifici non ancora compresi nel prontuario terapeutico.

Stranieri residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero

Prestazioni	Fonti	Modalità organizzative e standard	Liste di prestazioni	Rif.
Assistenza sanitaria autorizzata.	L. 23 ottobre 1985, n. 595 “Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario nazionale 1986-88”, art. 3, comma 5 (G.U. n. 260 del 5.11.1985); D.m. 3 novembre 1989 “Criteri per la fruizione di prestazioni assistenziali in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all’estero” (G.U. n. 273 del 22.11.1989); D.m. 24 gennaio 1990 “Identificazione delle classi di patologie e delle prestazioni fruibili presso centri di altissima specializzazione all’estero” (G.U. n. 27 del 2.2.1990).			3

Stranieri extracomunitari non iscritti al Ssn

Prestazioni

Fonti

Modalità organizzative e standard

Liste di prestazioni

Rif.

Interventi di medicina preventiva, tutela della gravidanza, tutela della salute dei minori, vaccinazioni, profilassi internazionale, prevenzione diagnosi e cura delle malattie infettive.

D.lgs. 25 luglio 1998, n. 286 (T.U.), art. 35.

Le prestazioni sono indicate dall’art. 35 del T.U.

1.C - Area integrazione socio-sanitaria

Nella tabella riepilogativa, per le singole tipologie erogative di carattere sociosanitario, sono evidenziate, accanto al richiamo alle prestazioni sanitarie, anche quelle sanitarie di rilevanza sociale ovvero le prestazioni nelle quali la componente sanitaria e quella sociale non risultano operativamente distinguibili e per le quali si è convenuta una percentuale di costo non attribuibile alle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale.

In particolare, per ciascun livello sono individuate le prestazioni a favore di minori, donne, famiglia, anziani, disabili, pazienti psichiatrici, persone con dipendenza da alcool, droghe e farmaci, malati terminali, persone con patologie da HIV.

Livelli di Assistenza Macro-livelli	Livelli di Assistenza Micro-livelli	Prestazioni	% costi a carico dell’utente o del Comune	Atto indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie Dpcm 14.2.2001	Normativa di riferimento
7. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare.
	Assistenza programmata a domicilio (Adi e Adp).	a) prestazioni a domicilio di medicina generale, pediatria di libera scelta; b) prestazioni a domicilio di medicina specialistica; c) prestazioni infermieristiche a domicilio; d) prestazioni riabilitative a domicilio; e) prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona [cfr. % colonna a fianco]; f) prestazioni di assistenza farmaceutica, protesica e integrativa.	50%	Assistenza domiciliare integrata.	L. n. 833/78 art. 25 P.O. Anziani
	Assistenza sanitaria e sociosanitaria alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternità per la procreazione responsabile e l’interruzione di gravidanza.	a) prestazioni medico specialistiche, psicoterapeutiche, psicologiche, di indagine diagnostica alle donne, ai minori, alla coppia e alle famiglie (ivi comprese le famiglie adottive ed affidatarie). Prestazioni riabilitative e socioriabilitative a minori ed adolescenti.		1. Assistenza di tipo consultoriale alla famiglia, alla maternità, ai minori attraverso prestazioni mediche, sociali, psicologiche e riabilitative. 2. Attività assistenziali inerenti l’interruzione volontaria di gravidanza attraverso prestazioni mediche, sociali, psicologiche. 3. Protezione del minore in stato di abbandono e tutela della sua crescita anche attraverso affidi e adozioni. 4. Interventi di prevenzione, assistenza e recupero psicoterapeutico dei minori vittime di abusi.	L. n. 405/1975 L. n. 194/1978 Norme nazionali in materia di diritto di famiglia, affidi e adozioni nazionali ed internazionali L. n. 66/1996 L. n. 269/1998 D.m. 24.4.2000 “P.O. Materno Infantile”
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie.	a) prestazioni ambulatoriali, riabilitative e socioriabilitative presso il domicilio.		Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo ambulatoriale e domiciliare.	Dpr 10.11.1999 “P.O. tutela della salute mentale 1998/2000”
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di tossicodipendenti e/o delle famiglie.	a) trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative ivi compreso quelle erogate durante il periodo della disassuefazione; b) i programmi di riabilitazione e reinserimento per tutta la fase di dipendenza.		Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga tramite prestazioni di tipo ambulatoriale e domiciliare.	Dpr n. 309/1990 L. n. 45/1999 Accordo Stato-Regioni 21.1.1999
	Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali.	a) prestazioni ambulatoriali, riabilitative e socioriabilitative presso il domicilio; b) assistenza protesica.		1. Assistenza ai disabili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e tramite prestazioni domiciliari, ambulatoriali e assistenza protesica. 2. Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione, in regime domiciliare.	L. n. 833/1978 art. 26 Provv. 7.5.1978 “Linee guida del Min. Sanità per le attività di riabilitazione L. n. 104/92 L. n. 162/1998 Leggi regionali*
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali.	a) prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale e domiciliare.		Prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale e domiciliare.	L. n. 39/1999
	Attività sanitaria e sociosanitaria a persone affette da Aids.	a) prestazioni e trattamenti in regime ambulatoriale e domiciliare.			L. n. 135/1990 Dpr 8.3.2000 “P.O. Aids”
8. Assistenza territoriale semiresidenziale.
	Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie.	a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime semiresidenziale.		Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo semiresidenziale.	Dpr 10.11.1999 “P.O. tutela della salute mentale 1998/2000”
	Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali.	a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime semiresidenziale; b) prestazioni diagnostiche terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi [cfr. % colonna a fianco]; c) rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all’estero in centri di elevata specializzazione; d) prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di interesse neuropsichiatrico.	30%	1. Assistenza ai disbaili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali in regime semiresidenziale. 2. Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione, in regime semiresidenziale, compresi gli interventi di sollievo alla famiglia.	L. n. 833/1978 art. 26 Provv.7.5.1978: linee guida del Min. Sanità per le attività di riabilitazione L. n. 104/1992 L. n. 162/1998 Leggi regionali*
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di tossicodipendenti.	a) trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative in regime semiresidenziale; b) programmi di riabilitazione e reinserimento per tutta la fase di dipendenza.		Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga in regime semiresidenziale, di riabilitazione e reinserimento sociale.	Dpr n. 309/1990 L. n. 45/1999 Accordo Stato-Regioni 21.1.1999
	Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani.	a) prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime semiresidenziale, ivi compresi interventi di sollievo [cfr. % colonna a fianco].	50%	Cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti non curabili a domicilio, tramite servizi a ciclo diurno, compresi interventi e servizi di sollievo.	Linee guida Min. Sanità 31.3.1994 L. n. 67/1988 L. n. 451/1998 D.lgs. n. 229/99 Dpr 23.7.1998 “Piano Sanitario 1998/2000” Leggi e Piani regionali*
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone affette da Aids.	a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime semiresidenziale.			L. n. 135/1990 Dpr 8.3.2000 “P.O. Aids”
9. Assistenza territoriale residenziale
	Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie.	a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale. b) prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in strutture a bassa intensità assistenziale [cfr. % colonna a fianco].	60%	1. Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo residenziale. 2. Accoglienza in strutture a bassa intensità assistenziale e programmi di inserimento sociale e lavorativo.	Dpr 10.11.1999 “P.O. tutela della salute mentale 1998/2000”
	Dpr 10.11.1999 “P.O. tutela della salute mentale 1998/2000”	a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale ivi compresi i soggetti con responsività minimale; b) prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di interesse neuropsichiatrico; c) prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in regime residenziale per: • disabili gravi [cfr. % colonna a fianco]; • disabili privi di sostegno familiare [cfr. % colonna a fianco] d) rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all’estero in centri di elevata specializzazione.	30% 60%	1. Assistenza ai disabili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e tramite prestazioni residenziali. 2. Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione in regime residenziale, compresi gli interventi di sollievo alla famiglia.	L. n. 833/1978 art. 26 Provv. 7.5.1978 “Linee guida del Min. Sanità per le attività di riabilitazione” L. n. 104/1992 L. n. 162/1998 Leggi regionali* Dpcm 1° dicembre 2000 Dm 21 maggio 2001
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di tossicodipendenti.	a) trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative in regime residenziale per tutto il periodo della disassuefazione; b) programmi di riabilitazione e reinserimento per tutta la fase di dipendenza.		Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga in regime residenziale, di riabilitazione e reinserimento sociale.	Dpr n. 309/1990 L. n. 45/1999 Accordo Stato-Regioni 21.1.1999
	Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani.	a) prestazioni di cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti in fase intensiva ed estensiva; b) prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo [cfr. % colonna a fianco]	50%	Cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti non curabili a domicilio, tramite servizi residenziali a ciclo continuativo, compresi interventi e servizi di sollievo.	Linee guida Min. Sanità 31.3.1994 L. n. 67/1988 L. n. 451/1998 D.lgs. n. 229/99 Dpr 23.7.1998 “Piano Sanitario 1998/2000” Leggi e Piani regionali*
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone affette da Aids.	a) Prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungoassistenza in regime residenziale [cfr. % colonna a fianco].	30%	Cura e trattamenti farmacologici particolari per la fase di lungoassistenza ed accoglienza in strutture residenziali.	L. n. 135/1990 Dpr 8.3.2000 “P.O. Aids”
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali.	a) Prestazioni e trattamenti palliativi in regime residenziale.		Prestazioni e trattamenti palliativi in regime residenziale.	L. n. 39/1999
11. Assistenza penitenziaria
	Attività sanitaria e sociosanitaria a favore dei detenuti.	a) Prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative e socioriabilitative per le dipendenze e disturbi mentali.
Nota: * Trattasi di leggi regionali relative alle modalità organizzative dei servizi e di erogazione delle prestazioni, che non individuano livelli ulteriori di assistenza rispetto alla normativa nazionale.

Allegato 2A

Prestazioni totalmente escluse dai LEA

a) Chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazioni congenite;

b) circoncisione rituale maschile;

c) medicine non convenzionali (agopuntura – fatta eccezione per le indicazioni anestesiologiche – fitoterapia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, omeopatia, chiropratica, osteopatia, nonché tutte le altre non espressamente citate);

d) vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero;

e) certificazioni mediche (con esclusione di quelle richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica non agonistica per i propri alunni, ai sensi dell’art. 31 del Dpr 270/2000 e dell’art. 28 del Dpr 272/2000) non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge (incluse le certificazioni di idoneità alla pratica di attività sportiva, agonistica e non, idoneità fisica all’impiego, idoneità al servizio civile, idoneità all’affidamento e all’adozione, rilascio patente, porto d’armi, ecc.);

f) le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: esercizio assistito in acqua, idromassoterapia, ginnastica vascolare in acqua, diatermia a onde corte e microonde, agopuntura con moxa revulsivante, ipertermia Nas, massoterapia distrettuale riflessogena, pressoterapia o presso-depressoterapia intermittente, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazione scheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica, mesoterapia, fotoforesi terapeutica, fotochemioterapia extracorporea, fotoforesi extracorporea. Su disposizione regionale la laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse nell’allegato 2B.

Allegato 2B

Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate:

a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioni indicate al comma 5 art. 9 del D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni;

b) densitometria ossea limitatamente alle condizioni per le quali vi sono evidenze di efficacia clinica;

c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l’erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l’età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo quanto previsto all’allegato 2A, punto f);

d) chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri erogabile limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave o che non possono portare lenti a contatto od occhiali.

Allegato 2C

Prestazioni incluse nei LEA che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione:

Possono essere definiti “inappropriati” i casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse.

Si riporta di seguito un elenco di Drg “ad alto rischio di inappropriatezza” se erogate in regime di degenza ordinaria, per i quali, sulla base delle rilevazioni regionali, dovrà essere indicato un valore percentuale/soglia di ammissibilità, fatto salvo, da parte delle Regioni, l’individuazione di ulteriori Drg e prestazioni assistenziali.

Elenco Drg ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria

006 Decompressione tunnel carpale

019 Malattie dei nervi cranici e periferici

025 Convulsioni e cefalea

039 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia

040 Interventi extraoculari eccetto orbita età >17

041 Interventi extraoculari eccetto orbita età 0-17

042 Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retine, iride e cristallino (eccetto trapianti di cornea)

055 Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola

065 Turbe dell’equilibrio (eccetto urgenze)

119 Legatura e stripping di vene

131 Malattie vascolari periferiche no CC (eccetto urgenze)

133 Aterosclerosi no CC (eccetto urgenze)

134 Ipertensione (eccetto urgenze)

142 Sincope e collasso (eccetto urgenze)

158 Interventi su ano e stoma

160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età >17 senza CC (eccetto ricoveri 0-1 g.)

162 Interventi per ernia, inguinale e femorale, età >17 no CC (eccetto ricoveri 0-1 g.)

163 Interventi per ernia età 0-17 (eccetto ricoveri 0-1 g.)

183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche apparato digerente, età >17 no CC

184 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche apparato digerente, età 0-17 (eccetto urgenze)

187 Estrazione e riparazione dentaria

208 malattie delle vie biliari (eccetto urgenze)

222 Interventi sul ginocchio (codice intervento 80.6)

232 Artroscopia

243 Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze)

262 Biopsia della mammella ed asportazione locale non per neoplasie maligne (codici intervento 85.20 e 85.21)

267 Interventi perianali e pilonidali

270 Altri interventi pelle, sottocute e mammella no CC

276 Patologie non maligne della mammella

281 Traumi pelle, sottocute e mammella età >17 no CC (eccetto urgenze)

282 Traumi pelle, sottocute e mammella età 0-17 (eccetto urgenze)

283 Malattie minori della pelle con CC

284 Malattie minori della pelle no CC

294 Diabete età >35 (eccetto urgenze)

301 Malattie endocrine no CC

324 Calcolosi urinaria no CC (eccetto urgenze)

326 Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie età >17 no CC (eccetto urgenze)

364 Dilatazione o raschiamento, conizzazione non per tumore maligno

395 Anomalie dei globuli rossi età >17 (eccetto urgenze)

426 Nevrosi depressiva (eccetto urgenze)

427 Nevrosi eccetto nevrosi depressiva (eccetto urgenze)

429 Disturbi organici e ritardo mentale

467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto urgenze).

Allegato 3

Indicazioni particolari per l’applicazione dei livelli in materia di assistenza ospedaliera, assistenza farmaceutica, assistenza specialistica e integrazione socio-sanitaria, nonché in materia di assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate.

a) Prestazioni di ricovero e cura ospedaliere

Nell’affrontare il tema della rimodulazione dell’area prestazionale garantita dall’assistenza ospedaliera, è necessario tenere conto che la fisionomia di ospedale nell’attuale scenario sta profondamente mutando. Da luogo di riferimento per qualsiasi problema di una certa rilevanza di natura sanitaria, e spesso sociosanitaria, a organizzazione ad alto livello tecnologico deputata (e capace) di fornire risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico a problemi di salute caratterizzati da acuzie e gravità.

Tale specifica caratterizzazione del ruolo dell’ospedale nel complesso della rete assistenziale sanitaria tuttavia non è automaticamente associabile ad una lista negativa di prestazioni da non erogare nel suo ambito, bensì è sollecitativa di coerenti programmi di riassetto strutturale e qualificazione tecnologica, di concorrenti programmi di sviluppo della rete dei servizi territoriali, nonché di incisivi programmi per l’incremento del grado di appropriatezza rispetto al quale:

• va rilanciata la indicazione di percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di accessi impropri;

• va sollecitata una dimensione di coerente collegamento in rete tra presidi ospedalieri e tra questi e le strutture territoriali;

• va sviluppata, anche attraverso adeguate politiche di aggiornamento e formazione, quello che è stato definito lo spazio del “governo clinico”;

• va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare artificiose induzioni di domanda;

• va ulteriormente implementato il sistema informativo finalizzato all’incremento non solo dell’efficienza ma anche della qualità, in grado di generare un adeguato set di indicatori sull’appropriatezza. Si allega a riguardo una proposta di “Indicatori di livello ospedaliero”. (Allegato n. 3.1).

b) Prestazioni di assistenza specialistica

La elencazione, nel nomenclatore tariffario, delle prestazioni erogabili, definite sulla base dei principi generali richiamati dal comma 2 dell’articolo 1 del D.lgs. 502/2000, e la specificazione delle condizioni di erogabilità non risolve a priori tutte le problematiche di un utilizzo appropriato di tali prestazioni. Pertanto anche in questo settore vanno realizzati coerenti programmi per l’incremento del grado di appropriatezza, nonché di qualificazione tecnologica e di sviluppo della rete dei servizi territoriali. In particolare:

• va sviluppata la definizione di percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di utilizzo improprio di questo livello assistenziale;

• vanno rilanciati i programmi di aggiornamento e formazione;

• va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare artificiose induzioni di domanda;

• va sviluppato il sistema informativo in grado di monitorare le prestazioni e generare un adeguato set di indicatori sull’appropriatezza.

c) L’assistenza farmaceutica

L’impianto delle decisioni, concordate in sede di accordo dell’8 agosto 2001 e successivamente recepite dall’articolo 6 commi 1 e 2 del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347, nel prevedere un maggiore potere di regolazione da parte delle regioni delle modalità con cui viene assicurata l’assistenza farmaceutica territoriale, ha affidato alle stesse anche una facoltà di modulazione della erogazione individuando una fascia di farmaci, preventivamente selezionati dalla CUF, rispetto ai quali le regioni stesse potranno decidere misure di co-payment in relazione all’andamento della spesa.

L’insieme delle misure attivabili per il contenimento e la qualificazione dell’assistenza farmaceutica territoriale può comportare un quadro di rilevante difformità dei profili erogativi assicurati ai cittadini, rispetto al quale si ritiene necessario che le Regioni tra loro concordino modalità omogenee di applicazione della citata normativa di cui all’articolo 6 commi 1 e 2 del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347.

d) Integrazione socio-sanitaria, per la quale la precisazione delle linee prestazionali, a carico del Servizio sanitario nazionale, dovrà tener conto dei diversi livelli di dipendenza o non autosufficienza, anche in relazione all’ipotesi di utilizzo di Fondi integrativi

Va ricordato che questa specifica area erogativa merita una trattazione specifica, ad integrazione di quanto in via generale già chiarito ai punti precedenti, per il rilievo che assume, all’interno delle politiche destinate al sostegno e allo sviluppo dell’individuo e della famiglia e alla razionalizzazione dell’offerta di servizio, al fine di assicurare le prestazioni necessarie per la diagnosi, la cura (compresa l’assistenza farmacologica) e la riabilitazione delle persone in tutte le fasi della vita e in modo particolare nell’infanzia e nella vecchiaia.

Il riferimento fondamentale, sul piano normativo, è costituito dall’atto di indirizzo e coordinamento sull’integrazione socio-sanitaria di cui al Dpcm 14.2.2001.

L’erogazione delle prestazioni va modulata in riferimento ai criteri dell’appropriatezza, del diverso grado di fragilità sociale e dell’accessibilità.

Risultano inoltre determinanti:

1. l’organizzazione della rete delle strutture di offerta;

2. le modalità di presa in carico del problema, anche attraverso una valutazione multidimensionale;

3. una omogenea modalità di rilevazione del bisogno e classificazione del grado di non autosufficienza o dipendenza.

Sul primo punto va ricordato quanto già indicato dalle innovazioni introdotte dal D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture socio-sanitarie e, per le strutture socio-assistenziali, dalla legge 8 novembre 2000, n. 328, nonché, per quanto attiene l’organizzazione dei servizi a rete, dai diversi progetti obiettivo.

e) Assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate

Per i livelli di assistenza di cui all’allegato 1, vanno garantite le specifiche esigenze di assistenza sanitaria delle popolazioni delle isole minori e delle altre comunità isolate.

Allegato 3.1

Indicatori livello ospedaliero (omissis)

Allegato 4

Linee guida relative al ruolo delle Regioni in materia di LEA

Con l’accordo dell’8 agosto 2001 le Regioni si sono impegnate a far fronte alle eventuali ulteriori esigenze finanziarie con mezzi propri, ai sensi del successivo punto 2 dello stesso accordo. In ogni caso, si sono impegnate ad adottare tutte le iniziative possibili per la corretta ed efficiente gestione del servizio, al fine di contenere le spese nell’ambito delle risorse disponibili e per mantenere l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei livelli essenziali di assistenza.

L’erogazione e il mantenimento dei Lea in tutto il territorio nazionale richiede, accanto alla esplicita definizione degli stessi ed alla attivazione del sistema di monitoraggio e garanzia previsto dalla normativa vigente, la precisazione del ruolo della programmazione regionale, nell’erogazione delle prestazioni sanitarie previste.

Sul piano normativo, al riguardo, occorre ricordare in particolare:

• l’articolo 13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni e integrazioni richiama l’articolo 29 della legge 28 febbraio 1986, n. 41;

• art. 85 comma 9 della legge 388/2000;

• gli articoli 4 (comma 3) e 6 (commi 1 e 2) del decreto legge 347/2001.

Tali norme definiscono gli ambiti di azione regionale in questa materia.

In questa direzione si rileva la necessità di disporre di una metodologia omogenea nell’applicazione della normativa che, secondo quanto sopra richiamato, sollecita le Regioni a realizzare l’equilibrio tra le risorse disponibili e l’articolazione delle prestazioni e servizi socio-sanitari da garantire attraverso i LEA.

In particolare appare indispensabile garantire che adeguati interventi sul tema dell’appropriatezza da parte delle Regioni siano in grado di prevenire e controllare fenomeni di improprio assorbimento di risorse da parte di un livello assistenziale con conseguente scopertura di altri livelli assistenziali, disattendendo in tal modo ai diritti da garantire a tutti i cittadini.

A tal riguardo, è agevole ricorrere all’esempio dell’assistenza farmaceutica che, in effetti, in alcune realtà regionali ha fatto registrare incrementi impropri della domanda e dei consumi, sottraendo risorse in particolare all’area della prevenzione e dell’integrazione socio-sanitaria oppure all’esempio dell’assistenza ospedaliera che ancora, in molte Regioni, continua ad assorbire risorse, per fenomeni di inefficienza ma anche di inappropriatezza, a scapito di altre tipologie assistenziali.

In realtà, la considerazione da cui partire è che la definizione dei LEA può solo in parte, attraverso la selezione delle prestazioni erogabili o la precisazione delle condizioni della loro erogabilità, risolvere le problematiche dell’appropriatezza, che si presenta come una delle variabili fondamentali anche per l’allocazione delle risorse.

Può infatti sostenersi che, nella lista delle prestazioni essenziali erogabili o delle tipologie assistenziali essenziali da garantire, sono presenti aree in cui l’elemento dell’essenzialità si riferisce a segmenti molto specifici di bisogno sanitario e socio-sanitario da coprire, che richiedono precisazioni a livello di programmazione regionale e omogeneità sul territorio nazionale.

Ciò comporta, fermo restando gli spazi di azione oggi presenti a livello normativo concernenti i sistemi di reperimento delle risorse (leva fiscale), prevedere la necessità che la programmazione regionale proceda, nell’applicazione dei criteri per l’erogazione dei LEA, alle opportune specificazioni delle condizioni di erogabilità, per assicurare un più pieno rispetto del principio dell’appropriatezza, considerando i criteri più volte ricordati nel presente documento di particolare tutela della urgenza/complessità, della fragilità sociale e della accessibilità territoriale.

Complementare all’azione sopra indicata è l’attività di promozione delle forme di assistenza integrativa, previste dalla normativa vigente, al fine di garantire o agevolare livelli di servizi e prestazioni ulteriori, rispetto a quelli garantiti dai LEA.

(*) Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”, Supplemento ordinario alla Gazzetta ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002. Il decreto reca anche le firme dei Ministri Sirchia e Tremonti.

(1) Vengono omesse le indicazioni relative ai livelli di assistenza in quanto non vi sono cambiamenti relativi alle prestazioni fornite prima dell’entrata in vigore del Dpcm in oggetto.