Prospettive assistenziali, n. 141, gennaio-marzo 2003

 

 

L’ospedalizzazione a domicilio: un servizio “ponte” tra ospedale e territorio *

Nicoletta Aimonino Ricauda, Vittoria Tibaldi, Maria Francesca Stasi, Marisa Ponzetto, Fabrizio Fabris **

 

 

L’incremento della popolazione anziana con il conseguente aumento della richiesta di prestazioni sanitarie, la necessità di contenere le spese insieme con l’acquisizione scientifica dei vantaggi delle cure domiciliari hanno favorito lo sviluppo di servizi sanitari domiciliari (1). Tra gli interventi sanitari domiciliari l’ospedalizzazione a domicilio è quello a più elevato contenuto sanitario, in quanto sostituisce il ricovero tradizionale intramurario per trattare a domicilio malati indirizzati all’ospedale o per continuare a curarli a casa dopo un iniziale periodo di degenza in ospedale (2).

Il forte interesse nei confronti dell’ospedalizzazione a domicilio si è accresciuto con lo sviluppo di nuovi programmi in Gran Bretagna, Australia, Usa, Spagna, Israele.

Alcuni studi randomizzati hanno rilevato al follow-up ad un anno un minore numero di reingressi in ospedale nei pazienti seguiti in ospedalizzazione a domicilio rispetto ai pazienti che sono stati ricoverati in degenza tradizionale. In questi studi si è rilevato un trend a favore del gruppo trattato a domicilio sia per quanto riguarda il miglioramento dello stato funzionale che di quello affettivo (3).

La nostra équipe ha avviato nel 1995, in collaborazione con il Dea (Dipartimento di emergenza e accettazione) e con il Servizio di neurologia del pronto soccorso dell’ospedale Molinette di Torino, un progetto sperimentale per il trattamento a domicilio di pazienti anziani affetti da ictus ischemico in fase acuta. Lo studio ha evidenziato al follow-up ad un anno un minor ricorso all’istituzionalizzazione, un minor numero di reingressi in ospedale ed un miglioramento del tono affettivo più significativo nei pazienti curati a domicilio rispetto a quelli ricoverati in reparto. I risultati del trial sono stati inseriti in una recente metanalisi (4).

Uno studio da noi condotto su pazienti affetti da demenza in fase avanzata ha rilevato che il mantenimento a domicilio consente una riduzione dell’utilizzo di farmaci antipsicotici rispetto ai pazienti seguiti in reparti di degenza tradizionale. Tali dati sono in accordo con quanto emerge dalla letteratura internazionale che sottolinea come il cambiamento dell’ambiente di vita possa influire negativamente sul comportamento del malato demente (5).

Posti questi principi, dove realizzabile, il trattamento domiciliare per anziani affetti da patologie acute può essere efficace, sicuro, soddisfacente per il paziente e la sua famiglia (6) (7).

Alcuni studi rilevano risultati più vantaggiosi dal punto di vista economico delle cure a casa rispetto al ricovero in ospedale. Tuttavia, sono necessari trials randomizzati controllati che includano un più largo numero di pazienti, selezionati per età e patologia, usando misure omogenee di risultato ed analisi economiche prospettiche.

In conclusione, possiamo dire che dall’analisi della letteratura internazionale si evidenzia come l’ospedalizzazione a domicilio possa essere considerata una efficace e valida alternativa al ricovero in ospedale. Anche l’ospedale deve essere inserito in una rete di servizi che seguono il paziente nella sua storia naturale, applicando un protocollo di continuità di cura, secondo un modello dell’ospedale “comunicante” con il territorio che può trasferire, ove necessario, al domicilio delle persone competenze e tecnologie e/o prevedere percorsi di diagnosi e cura adeguati.

 

Il servizio di ospedalizzazione a domicilio di Torino

 

L’ospedalizzazione a domicilio (Oad) è un servizio attivato nell’ottobre 1985, in base a una delibera dell’Usl 1-23 di Torino, presso la Divisione universitaria di geriatria dell’Azienda ospedaliera S. Giovanni Battista-Molinette di Torino (8). Tale servizio consiste nell’effettuazione nel luogo di vita del malato dei principali interventi diagnostici e terapeutici normalmente fruibili in ospedale, eventualmente integrati, per prestazioni particolari, da una breve presenza nella struttura sanitaria, con accesso e trasporto facilitati.

Il servizio funziona per sette giorni alla settimana dalle ore 8 alle ore 20.

L’équipe è composta da 15 infermieri professionali che si occupano esclusivamente dei pazienti ospedalizzati a domicilio, e da 8 medici geriatri e 3 fisioterapisti che articolano l’attività in Oad con altri servizi della Unità operativa ospedaliera della Divisione universitaria di geriatria.

L’attivazione del servizio di Oad può avvenire su diretta richiesta del medico di famiglia in alternativa al ricovero tradizionale oppure su richiesta dei medici dei reparti e/o del Pronto soccorso (Ps) per consentire dimissioni precoci e protette.

Le prestazioni sanitarie che vengono effettuate a casa del paziente sono molteplici, dalle più semplici quali prelievi ematici, medicazioni, esecuzioni di Egc, a prestazioni più complesse quali posizionamento di cateteri vescicali, trattamento chirurgico di piaghe da decubito, gestione di cannule venose centrali, terapie infusionali complesse comprese infusioni di sangue ed emoderivati e di farmaci citostatici (previa preparazione delle soluzioni in ambiente protetto), esecuzione di paracentesi e di salassi, posizionamento di sondini-nasogastrici, ecc. Si coopera inoltre con i familiari nell’igiene del malato e nella sua mobilizzazione.

Nella maggior parte dei casi l’intervento è motivato dalla necessità di un controllo medico costante e di cure infermieristiche continuative; si tratta in genere di malati molto gravi che richiedono interventi multipli e complessi, e talora affetti da malattie in fase terminale.

Sono possibili a domicilio consulenze specialistiche da parte di medici delle altre Divisioni ospedaliere.

Dall’ottobre 1985 al dicembre 2001, i ricoveri sono stati 6.826.

Presa a campione l’attività svolta nel 2001, i ricoveri sono stati 366. La media dei pazienti in carico è stata di  31 pazienti al giorno; la durata del ricovero è stata mediamente di 30 giorni (Tabella 1).

La tipologia dei pazienti seguiti in Oad riflette sostanzialmente quella che si può rilevare in ospedale. La maggior parte dei pazienti è di età avanzata: circa il 50% ha oltre 80 anni. Le principali patologie motivo di ricovero sono nel 30.3% dei casi malattie cardiovascolari (scompenso cardiaco, esiti di recente cardiopatia ischemica), nel 27.3% neoplasie in fase avanzata, nel 12.2% malattie acute dell’apparato respiratorio, nell’8.7% malattie osteoarticolari (esiti recenti di fratture) e nel 7.6% cerebrovasculopatie (in particolare ictus ischemico in fase acuta). Il 20% dei pazienti ospedalizzati a domicilio sono affetti da demenza e nell’8% dei casi il servizio è stato attivato per gravi disturbi del comportamento.

Attualmente circa il 40% dei pazienti ospedalizzati a domicilio proviene dai reparti di medicina e chirurgia dell’Azienda sanitaria ospedaliera Molinette. La dimissione protetta e precoce va inserita in una attenta pianificazione del rientro al domicilio. In tal modo consente da una parte la riduzione dei tempi di degenza ospedaliera tradizionale, dall’altra viene ad essere un momento di definizione del percorso assistenziale dell’anziano malato cronico con conseguente diminuzione del fenomeno dei re-ricoveri, frequenti negli anziani “fragili”.

L’attivazione dell’Oad è possibile anche per quei pazienti ricoverati in ospedale ed in attesa di trasferimento in Rsa o in struttura di lungodegenza, in presenza di una disponibilità della famiglia ad assistere il paziente a casa per un periodo di tempo limitato.

Il 32% dei pazienti viene invece trasferito direttamente dal Pronto soccorso dell’Azienda sanitaria ospedaliera Molinette al domicilio. I pazienti elegibili per l’Oad (abitazione nell’area di competenza, adeguato supporto familiare) vengono valutati congiuntamente dal medico del Pronto soccorso, dal geriatra e dall’infermiere dell’Oad. Dopo l’esecuzione in Pronto soccorso degli accertamenti diagnostici stabiliti, i pazienti vengono trasferiti e seguiti dall’équipe a domicilio.

Da aprile 2001 a maggio 2002 sono stati trasferiti direttamente dal Pronto soccorso in Oad 132 pazienti di età media di 80.4 ± 8.4 anni, di cui 32.6% maschi e 67.4% femmine. Il 22.7% del campione presentava cerebropatie vascolari acute, il 12.9% fratture (bacino, colonna vertebrale, ecc.), l’11% gravi patologie dell’apparato cardiocircolatorio, il 9.6% era affetto da demenza in fase avanzata. Il tempo medio di degenza in Oad è stato di 30.7 ± 29.7 giorni.

Dei 132 pazienti ricoverati, il 10.3% sono deceduti, l’81.2% sono rimasti al proprio domicilio e l’8.5% sono stati trasferiti in casa di cura o in altra struttura sanitaria. Per garantire una continuità assistenziale la dimissione è sempre stata programmata in accordo con il medico di medicina generale: nel 15% dei casi i pazienti sono stati trasferiti in Adi (Assistenza domiciliare integrata).

Da una recente analisi dei costi effettuata dalla nostra Azienda è stata calcolata una spesa per paziente per giorno di ricovero in Oad di 60 Euro, altamente competitiva rispetto al ricovero tradizionale.

La famiglia riveste un ruolo fondamentale nella gestione a casa di pazienti malati anche per la garanzia di continuità assistenziale che fornisce e per l’importanza che le relazioni familiari giocano nel condizionare la qualità della vita del paziente.

L’attività del caregiver può essere e spesso è gratificante, ma tutto dipende dalle capacità e dalle possibilità di risposta del familiare: quando queste si rivelano insufficienti nasce nel parente una condizione genericamente definibile di stress che frequentemente porta ad alterazioni dell’omeostasi familiare.

L’équipe di Oad valuta le caratteristiche del sistema familiare e per ogni piano di cura prevede una specifica strategia di sostegno e di rafforzo della famiglia anche attraverso interventi di educazione sanitaria, di counseling e l’attivazione di supporti formali (assegno di cura, richiesta di presidi, ecc.). In tal modo, l’ospedalizzazione a domicilio consente alla famiglia di diventare parte integrante dell’unità di cura e favorisce l’instaurarsi di una stretta collaborazione che permette il mantenimento a domicilio di malati anche nelle fasi più avanzate di malattia.

 

Bibliografia

(1) Stessman J, Ginsberg G, Hammerman-Rozenberg R, Friedman R, Ronen D, Israeli A, Cohen A. “Decreased hospital utilization program attributable to a home hospital-program”, J Am Geriatr  Soc, 1996, 44: 591-98.

(2) Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, Jones J, Parker  G. “Randomised controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care”, Bmj, 1999, 319: 1542-46.

(3) Martin F, Oyewole A, Moloney A. “A randomised controlled trial of a high support hospital discharge team for elderly people”, Age Ageing, 1994, 23: 228-34.

(4) Aimonino N, Fiorio Pla L, Marinello R, Molaschi M, Fabris F. “Feasibility of an acute stroke home care service for elderly patients in”. Shepperd S, Iliffe S. “Hospital at home versus in-patient hospital care”, The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001.

(5) Aimonino Ricauda N, Molaschi M, Salerno D, Roglia D, Rocco M, Fabris F. “The Home Hospitalization of frail elderly patients with advanced dementia”, Arch Gerontol Geriatr 2001, suppl. 7: 19-23.

(6) Caplan GA, Ward JA, Brennan NJ, Coconis J, Board N, Brown A. “Hospital in the home: a randomized controlled trial”, Med J Aust 1999, 170: 156-60.

(7) Montalto M. “How safe is hospital-in-the-home care?” Med J Aust, 1998, 168: 277-80.

(8) Fabris F, Pernigotti L. “Ospedalizzazione a domicilio: cinque anni di esperienza”, Rosenberg & Sellier, Torino, 1990.

 

 

 

 

Tabella 1

Attività svolta nel 2001 dal Servizio

di Ospedalizzazione a domicilio di Torino

 

Attività anno 2001

   Pazienti presi in cura                                                              366

   Totale giorni di ricovero                                                      11.243

   Accessi                                                                             6.667

   Visite mediche                                                                    3.526

   Visite infermieristiche                                                          7.768

   Degenza media (giorni)                                                          30,5

   Provenienza

   Pronto soccorso Azienda ospedaliera Molinette                56 (15,3%)

   Reparti Azienda ospedaliera Molinette                           125 (34,1%)

   Territorio                                                                   185 (50,6%)

   Esito del ricovero

   Dimessi                                                                      256 (70%)

   Trasferiti                                                                      34 (9,3%)

   Deceduti                                                                    54 (14,7%)

   Pazienti ancora in carico alla fine dell’anno 2001                   22 (6%)

 

 

 

 

* Sul tema delle cure domiciliari sono stati pubblicati su Prospettive assistenziali  i seguenti articoli: Progetto sperimentale di ospedalizzazione a domicilio, n. 69, 1985; Luigi Pernigotti, L’ospedalizzazione a domicilio: primo bilancio di una esperienza positiva, n. 79, 1987; Proposta di legge regionale sull’ospedalizzazione a domicilio, n. 85, 1983; Il diritto del malato alle cure domiciliari, n. 90, 1990; Convegno nazionale “Prima intervenire a casa”, n. 91, 1990; Ospedalizzazione a domicilio e assistenza domiciliare integrata, n. 94, 1991; Argiuna Mazzotti, L’ospedalizzazione a domicilio: un servizio da sviluppare, n. 95, 1991; Prima intervenire a casa, n. 96, 2001; Istituzione del servizio di ospedalizzazione a domicilio: una proposta di legge regionale, n. 96, 1991; Proposta di legge sull’ospedalizzazione a domicilio presentata alla Camera dei Deputati, n. 99, 1992; Proposta di legge regionale sull’ospedalizzazione a domicilio, n. 100, 1992; Gianluigi Passerini, Il contributo dei medici di medicina generale e della medicina di gruppo alle cure domiciliari per gli anziani, n. 102, 1993; Legge della Regione Umbria sull’ospedalizzazione a domicilio, n. 111, 1995; Decalogo delle cure sanitarie domiciliari, n. 112, 1995; Due iniziative a favore delle cure sanitarie domiciliari, n. 113, 1996; Renata Frencia, L’ospedalizzazione a domicilio: un servizio molto utile, n. 114, 1996; AA. VV., Ospedalizzazione a domicilio del paziente colpito da ictus cerebrale, n. 116, 1996; Una importante delibera regionale sulle cure sanitarie domiciliari, n. 120, 1997; Regis Patte, L’ospedalizzazione a domicilio di Parigi, n. 122, 1998; Marilena Boscarino, Lo stress di chi assiste un familiare malato di Alzheimer, n. 123, 1998; Antonella Barone, Alberto Cella ed Ernesto Palummeri, La spedalizzazione territoriale a Genova: sperimentazione di una nuova forma di cure domiciliari, n. 136, 2001.

** Università degli studi di Torino - Dipartimento di discipline medico-chirurgiche, Sezione di geriatria. Responsabile Prof. Fabrizio Fabris.

 

 

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