Prospettive assistenziali, n. 148, ottobre - dicembre 2004

 

 

DISPOSIZIONI DELL’ASL 9 DEL PIEMONTE PER LA CONTINUITÀ TERAPEUTICA OSPEDALE-TERRITORIO

 

Una delle costanti preoccupazioni di Prospettive assistenziali è stata ed è la questione della continuità delle cure ospedale-territorio, soprattutto per quanto concerne le persone malate e non autosufficienti.

Riportiamo, pertanto, molto volentieri il testo integrale della lettera inviata in data 8 giugno 2004 dal Direttore sanitario dell’Asl 9 del Piemonte ai responsabili dei reparti ospedalieri, dei presidi riuniti del Canavese, del Servizio recupero e rieducazione funzionale e dei distretti, nonché all’Unità valutativa geriatrica.

In merito alla circolare, il Coordinamento sanità e assistenza fra i movimenti di base di Ivrea (1), dopo aver espresso soddisfazione perché le procedure indicate nella circolare «vanno nella direzione di una completa ed esplicita assunzione di responsabilità nei confronti del malato da parte dell’Asl», auspicano che «in futuro non succeda più che i familiari si sentano dire dal primario: “Il vostro malato ha superato la fase acuta e adesso possiamo dimetterlo; dove intendete portarlo?”».

Ciò premesso, il Coordinamento di Ivrea ha avanzato fra l’altro le seguenti osservazioni e proposte: «Chi controlla che la procedura sia sempre correttamente rispettata? Se il primario non attiva la procedura cosa succede? Se al termine dell’iter non si trova posto nei reparti di post-acuzie e/o nelle Rsa, cosa succede? Il malato ovviamente resta in ospedale: è così? Nella prima stesura era meglio chiarito che le varie soluzioni proposte e i conseguenti spostamenti del malato non devono comportare alcun costo a carico del malato o dei familiari, salvo la quota alberghiera nelle Rsa. Vorremmo essere sicuri che anche nei vari reparti ospedalieri questo ovvio principio sia ben chiaro; riteniamo molto importante che le famiglie siano coinvolte il più possibile in ogni passaggio della procedura».

 

Testo della circolare

Lo sviluppo delle attività territoriali (domiciliari e residenziali) associato alla riorganizzazione ospedaliera comporta la necessità di gestire i processi assistenziali dall’ospedale al territorio con maggiore chiarezza operativa.

Le attività domiciliari da quelle più semplici (prelievi, piccole medicazioni, ecc.) a quelle più complesse quali l’Adi (Assistenza domiciliare integrata con pazienti di gravità elevata) si sono notevolmente incrementate in questi ultimi anni giungendo nel 2003 ad assistere complessivamente 4.997 persone di cui 693 in Adi. 

Nelle 4 strutture residenziali (Rsa, Residenze sanitarie assistenziali) gestite dall’Azienda sanitaria locale n. 9 sono stati effettuati 127 nuovi inserimenti nel corso del 2003 come illustrato nella tabella 1.

Più del 30% di tutti gli inserimenti hanno interessato ricoverati presso le strutture ospedaliere dell’Asl 9 e, in particolare, il reparto di lungodegenza-riabilitazione di Castellamonte.

Nell’ambito dei 180 posti letto in dotazione delle Rsa sono stati riservati il 10% (come stabilisce una norma regionale) per la continuità assistenziale ai pazienti ricoverati in ospedale (dimissioni protette) e per sollevare temporaneamente il carico assistenziale della famiglia di un assistito al domicilio.

Il 10% dei posti letto è stato così suddiviso per le quattro Rsa: Ivrea 8 posti letto, Caluso 4 posti letto, Valperga 4 posti letto e Pont Canavese 4 posti letto.

Nel medesimo tempo la funzione ospedaliera è in forte cambiamento (ridistribuzione e riorganizzazione dei posti letto, sviluppo di alcune funzioni, vedi day-hospital e day-surgery) ed alcune aree quali la lungodegenza e la riabilitazione avranno un maggiore impulso al termine della ristrutturazione in atto presso l’ospedale di Castellamonte.

In questo quadro di profondi cambiamenti non è raro che si verifichino nei percorsi dall’ospedale al territorio difficoltà gestionali che comportano ritardi, diseconomie che molto spesso ricadono sui pazienti e sui famigliari.

I pazienti ricoverati nei reparti per acuti, necessitano per alcune specifiche condizioni, di trasferimenti in altri reparti ospedalieri quali la lungodegenza, la lungodegenza riabilitativa di 1° livello, la medicina riabilitativa di 2° livello oppure di dimissioni al domicilio o in una struttura residenziale garantendo, in tal modo, la continuità del processo assistenziale.

Deve essere chiaro a tutti i soggetti che intervengono nei processi decisionali che le opzioni ospedaliere (lungodegenza, lungodegenza riabilitativa e medicina riabilitativa) e le opzioni territoriali (assistenza domiciliare e residenziali) non sono sovrapponibili poiché ognuna risponde a necessità assistenziali di natura diversa.

La valutazione del trasferimento dai reparti di acuzie ai reparti di post-acuzie deve tener conto di alcune caratteristiche cliniche, quali:

1 - la stabilizzazione del quadro clinico e l’assenza di complicanze acute in atto;

2 - il completamento dell’iter diagnostico e terapeutico specialistico;

3 - la necessità di assistenza sanitaria continuativa e di monitorizzazione del quadro clinico;

4 - la necessità di terapie complesse effettuabili solo in ambiente ospedaliero;

5 - la presenza di una disabilità complessa che necessita di una definizione di un percorso assistenziale idoneo extraospedaliero;

6 - l’impossibilità di effettuare al domicilio il trattamento terapeutico necessario;

7 - l’assenza di terapie radioterapiche o dialitiche presso l’ospedale di Ivrea.

Le opzioni assistenziali nel territorio hanno, invece, le seguenti specifiche caratteristiche.

 

Cure domiciliari

Sono garantite le attività mediche, infermieristiche, riabilitative e assistenziali per la cura della persona. Le cure sono erogate dal medico di famiglia in stretta collaborazione con gli infermieri del servizio cure domiciliari a cui si associano, a seconda delle necessità del paziente medici specialisti, terapisti della riabilitazione e assistenti tutelari secondo un piano concordato. Le prestazioni sono garantite attraverso accessi periodici degli operatori non essendo, ovviamente, possibile garantire al domicilio la continuità della presenza di operatori.

Le cure domiciliari sono rivolte a quei malati, individuati dal medico di famiglia, che presentano determinate condizioni cliniche (la stabilizzazione è indispensabile) e che necessitano di interventi assistenziali compatibili con la permanenza al proprio domicilio. È indispensabile, altresì, la partecipazione ai processi assistenziali dei familiari o di altre persone disponibili a collaborare con gli operatori e a s
volgere alcuni compiti definiti nel progetto di assistenza.

 

Strutture residenziali

Sono strutture a prevalente valenza sanitaria per persone a cui è non è possibile garantire l’assistenza domiciliare in condizioni di sicurezza e che richiedono un livello medio di assistenza sanitaria (medico-infermieristica-riabilitativa) integrata da un livello alto di assistenza tutelare ed alberghiera.

La condizione clinica dell’ospite non autosufficiente assistito nelle strutture residenziali è caratterizzata da una sostanziale stabilità della/e patologia/e cronico-degenerativa/e di cui è affetto.

Nelle strutture residenziali è presente quotidianamente solo durante il giorno il personale infermieristico mentre il personale di assistenza (Ota-Adest) è presente per l’intero arco della giornata. L’assistenza medica è garantita da un gruppo di medici di medicina generale che quotidianamente, a turno, accedono alla struttura e garantiscono per le 12 ore diurne, dalle 8 alle 20, la loro disponibilità ad affrontare i problemi assistenziali che possono insorgere durante la giornata. Durante la notte e nelle giornate festive e pre-festive l’assistenza medica è garantita dagli operatori del servizio di continuità assistenziale (già guardia medica).

I pazienti che necessitano del trasferimento da un reparto di acuzie ad uno di post-acuzie (lungodegenza, lungodegenza riabilitativa e medicina di riabilitazione) vanno segnalati alla Commissione Uvo (Unità valutativa ospedaliera) secondo le procedure attualmente in vigore.

È necessario, pertanto, che, pur con gli approfondimenti che i servizi e i reparti vorranno dare, da subito si applichino le seguenti indicazioni operative nel caso di trasferimento da un reparto di acuzie ad un reparto di post-acuzie (lungodegenza, lungodegenza riabilitativa, medicina riabilitativa) o all’assistenza territoriale (domicilio o strutture residenziale):

1 - la scelta dell’opzione assistenziale (reparto di post-acuzie o assistenza territoriale) deve corrispondere alle necessità del paziente poiché le diverse opzioni, lo si ribadisce, non sono sovrapponibili;

2 - la proposta di trasferimento ad un reparto di post-acuzie o nell’assistenza territoriale deve essere il frutto di un accordo tra chi dimette il paziente e chi lo accoglie;

3 - la proposta di trasferimento verso un reparto di post-acuzie va indirizzata alla Commissione Uvo secondo le procedure attualmente in atto;

4 - la proposta di trasferimento per l’assistenza territoriale va indirizzata agli uffici del distretto di residenza del paziente (vedi scheda allegata) che provvederà a verificare, congiuntamente con il medico di medicina generale, la possibilità di assistere il paziente al domicilio e, in caso positivo, si farà carico degli aspetti organizzativi e gestionali dell’assistenza.

La verifica della possibilità di garantire l’assistenza al domicilio con l’ospite e la famiglia sarà fatta dal personale del distretto che può verificare le reali possibilità del contesto famigliare, eventualmente, anche con il supporto dell’assistente sociale del Consorzio dei servizi socio-assistenziali di riferimento;

5 - nel caso in cui l’assistenza al domicilio non fosse possibile saranno direttamente gli operatori del distretto a mettersi in contatto con l’ufficio Uvg (Unità valutativa geriatrica) di Castellamonte per verificare la possibilità di inserimento nella struttura residenziale più consona alle condizioni del paziente;

6 - gli inserimenti nelle strutture residenziali sono vincolati quantitativamente ad un totale di 20 posti letto (8 Rsa di Ivrea e 4 ciascuno Rsa di Caluso, Valperga e Pont Canavese) affinché non si verifichino ingiuste penalizzazioni nei confronti delle persone presenti nella lista d’attesa;

7 - tutti gli operatori si devono sentire impegnati a rispondere alla verifica richiesta dall’ospedale in tempi ravvicinati e, comunque, al massimo entro cinque giorni dalla richiesta;

8 - per monitorare adeguatamente la procedura di verifica per l’assistenza territoriale e migliorarla si invita ad utilizzare il modulo allegato per inoltrare la richiesta al distretto via fax o e-mail (vedi scheda allegata).

La limitatezza delle risorse disponibili non ci permette di rispondere in modo pieno e completo alle presenti necessità; deve essere, però, impegno di tutti ad utilizzare in modo appropriato quanto è disponibile oggi.

Per eventuali suggerimenti per migliorare la continuità assistenziale interna ai reparti ospedalieri o dall’ospedale al territorio il personale degli ospedali può rivolgersi al dr. Scarcello (tel. 2258), il personale del distretto 1 al dr. Caruso (tel. 4147) e il personale del distretto 2 alla dr.ssa Mortoni (tel. 3128).

 

 

 

Richiesta verifica trasferimento da ospedale al territorio per continuità assistenziale

 

Riferimenti del ricoverato (a cura dell’ospedale)

Cognome ________________________ Nome _________________________ Data di nascita_____________________ 

Comune di residenza____________________Via_____________________________________ N. _________________

Medico di medicina generale _________________________________________________________________________

Ospedale _______________________________ Reparto __________________________________________________

Le necessità assistenziali individuate sono:

1 - ______________________________________________________________________________________________

2 -______________________________________________________________________________________________

Operatore di riferimento _______________________________________ tel. __________________________________

Data_______________             Firma medico ospedaliero _________________________________________________

 

Verifica (a cura del personale del distretto)

Le necessità assistenziali individuate sono:

1 - ______________________________________________________________________________________________

2 - ______________________________________________________________________________________________

3 - ______________________________________________________________________________________________

4 - ______________________________________________________________________________________________

 

La conclusione della verifica è la seguente:

/_/ si concorda per il giorno _______ il trasferimento al domicilio del paziente

/_/ si concorda per il giorno _______ il trasferimento presso la Rsa/Raf _______________________________________;

/_/ si concorda che prima del trasferimento devono essere effettuate le seguenti azioni:

a) ____________________________________________________________________________________________

b) ____________________________________________________________________________________________

c) ____________________________________________________________________________________________

/_/ si concorda che è impossibile al momento il trasferimento al domicilio o presso una struttura residenziale per il seguente motivo: ________________________________________________________________________________________

/_/ altro __________________________________________________________________________________________

 

Data _______________

Distretto                                                Uvg e/o personale struttura                                             Medico ospedaliero               ____________________      ____________________________________     __________________________________

 

Note:   La richiesta va inoltrata al distretto di riferimento del paziente via fax o e-mail.

           La verifica va effettuata al massimo entro cinque giorni dalla richiesta.

           La firma dell’Uvg e/o personale struttura solo nel caso in cui avviene il trasferimento in una struttura.

 

 

 

Tabella 1

                                              Ivrea        Caluso       Valperga         Pont           Totale          %           %

Inserimenti ordinari                    33              18               32               16                99          100         77,9

- da ospedale                            10               5               10                 6                31         31,3              

di cui da lungodegenza           6               3                 6                 3                18         18,2

- da altre strutture                        6               2                 6                 3                17         19,1              

- da domicilio                            17              11               16                 7                51         57,3              

Inserimenti di sollievo                   3              12                 6                 2                23                        18,1

Inserimenti in emergenza                                                 1                 4                 5                          3,9

Totale inserimenti in Rsa        35              30               39               22              127                         100

 

 

 

 

 

(1) Si tratta di un’organizzazione che, pur avendo la stessa denominazione del Csa di Torino, è pienamente autonoma.