Prospettive assistenziali, n. 148, ottobre - dicembre 2004
DISPOSIZIONI
DELL’ASL 9 DEL PIEMONTE PER
Una delle costanti preoccupazioni di
Prospettive assistenziali è stata ed
è la questione della continuità delle cure ospedale-territorio, soprattutto per
quanto concerne le persone malate e non autosufficienti.
Riportiamo, pertanto, molto
volentieri il testo integrale della lettera inviata in data 8 giugno 2004 dal
Direttore sanitario dell’Asl 9 del Piemonte ai responsabili dei reparti
ospedalieri, dei presidi riuniti del Canavese, del Servizio recupero e
rieducazione funzionale e dei distretti, nonché all’Unità valutativa
geriatrica.
In merito alla circolare, il
Coordinamento sanità e assistenza fra i movimenti di base di Ivrea (1), dopo
aver espresso soddisfazione perché le procedure indicate nella circolare «vanno nella direzione di una completa ed
esplicita assunzione di responsabilità nei confronti del malato da parte
dell’Asl», auspicano che «in futuro
non succeda più che i familiari si sentano dire dal primario: “Il vostro malato
ha superato la fase acuta e adesso possiamo dimetterlo; dove intendete
portarlo?”».
Ciò premesso, il Coordinamento di
Ivrea ha avanzato fra l’altro le seguenti osservazioni e proposte: «Chi controlla che la procedura sia sempre
correttamente rispettata? Se il primario non attiva la procedura cosa succede?
Se al termine dell’iter non si trova posto nei reparti di post-acuzie e/o nelle
Rsa, cosa succede? Il malato ovviamente resta in ospedale: è così? Nella prima
stesura era meglio chiarito che le varie soluzioni proposte e i conseguenti
spostamenti del malato non devono comportare alcun costo a carico del malato o
dei familiari, salvo la quota alberghiera nelle Rsa. Vorremmo essere sicuri che
anche nei vari reparti ospedalieri questo ovvio principio sia ben chiaro;
riteniamo molto importante che le famiglie siano coinvolte il più possibile in
ogni passaggio della procedura».
Testo della circolare
Lo sviluppo delle attività
territoriali (domiciliari e residenziali) associato alla riorganizzazione
ospedaliera comporta la necessità di gestire i processi assistenziali
dall’ospedale al territorio con maggiore chiarezza operativa.
Le attività domiciliari da quelle più semplici (prelievi, piccole
medicazioni, ecc.) a quelle più complesse quali l’Adi (Assistenza domiciliare
integrata con pazienti di gravità elevata) si sono notevolmente incrementate in
questi ultimi anni giungendo nel 2003 ad assistere complessivamente 4.997
persone di cui 693 in Adi.
Nelle 4 strutture residenziali (Rsa, Residenze sanitarie assistenziali)
gestite dall’Azienda sanitaria locale n. 9 sono stati effettuati 127 nuovi
inserimenti nel corso del 2003 come illustrato nella tabella 1.
Più del 30% di tutti gli inserimenti
hanno interessato ricoverati presso le strutture ospedaliere dell’Asl 9 e, in
particolare, il reparto di lungodegenza-riabilitazione di Castellamonte.
Nell’ambito dei 180 posti letto in
dotazione delle Rsa sono stati riservati il 10% (come stabilisce una norma
regionale) per la continuità assistenziale ai pazienti ricoverati in ospedale
(dimissioni protette) e per sollevare temporaneamente il carico assistenziale
della famiglia di un assistito al domicilio.
Il 10% dei posti letto è stato così
suddiviso per le quattro Rsa: Ivrea 8 posti letto, Caluso 4 posti letto,
Valperga 4 posti letto e Pont Canavese 4 posti letto.
Nel medesimo tempo la funzione ospedaliera è in forte
cambiamento (ridistribuzione e riorganizzazione dei posti letto, sviluppo di
alcune funzioni, vedi day-hospital e day-surgery) ed alcune aree quali la
lungodegenza e la riabilitazione avranno un maggiore impulso al termine della
ristrutturazione in atto presso l’ospedale di Castellamonte.
In questo quadro di profondi
cambiamenti non è raro che si verifichino nei percorsi dall’ospedale al
territorio difficoltà gestionali che comportano ritardi, diseconomie che molto
spesso ricadono sui pazienti e sui famigliari.
I pazienti ricoverati nei reparti
per acuti, necessitano per alcune specifiche condizioni, di trasferimenti in
altri reparti ospedalieri quali la lungodegenza, la lungodegenza riabilitativa
di 1° livello, la medicina riabilitativa di 2° livello oppure di dimissioni al
domicilio o in una struttura residenziale garantendo, in tal modo, la
continuità del processo assistenziale.
Deve essere chiaro a tutti i
soggetti che intervengono nei processi decisionali che le opzioni ospedaliere
(lungodegenza, lungodegenza riabilitativa e medicina riabilitativa) e le
opzioni territoriali (assistenza domiciliare e residenziali) non sono
sovrapponibili poiché ognuna risponde a necessità assistenziali di natura
diversa.
La valutazione del trasferimento dai
reparti di acuzie ai reparti di post-acuzie deve tener conto di alcune
caratteristiche cliniche, quali:
1 - la stabilizzazione del quadro
clinico e l’assenza di complicanze acute in atto;
2 - il completamento dell’iter
diagnostico e terapeutico specialistico;
3 - la necessità di assistenza
sanitaria continuativa e di monitorizzazione del quadro clinico;
4 - la necessità di terapie
complesse effettuabili solo in ambiente ospedaliero;
5 - la presenza di una disabilità
complessa che necessita di una definizione di un percorso assistenziale idoneo
extraospedaliero;
6 - l’impossibilità di effettuare al
domicilio il trattamento terapeutico necessario;
7 - l’assenza di terapie
radioterapiche o dialitiche presso l’ospedale di Ivrea.
Le opzioni assistenziali nel
territorio hanno, invece, le seguenti specifiche caratteristiche.
Cure domiciliari
Sono garantite le attività mediche,
infermieristiche, riabilitative e assistenziali per la cura della persona. Le
cure sono erogate dal medico di famiglia in stretta collaborazione con gli
infermieri del servizio cure domiciliari a cui si associano, a seconda delle
necessità del paziente medici specialisti, terapisti della riabilitazione e
assistenti tutelari secondo un piano concordato. Le prestazioni sono garantite
attraverso accessi periodici degli operatori non essendo, ovviamente, possibile
garantire al domicilio la continuità della presenza di operatori.
Le cure domiciliari sono rivolte a
quei malati, individuati dal medico di famiglia, che presentano determinate
condizioni cliniche (la stabilizzazione è indispensabile) e che necessitano di
interventi assistenziali compatibili con la permanenza al proprio domicilio. È
indispensabile, altresì, la partecipazione ai processi assistenziali dei
familiari o di altre persone disponibili a collaborare con gli operatori e a s
volgere alcuni compiti definiti nel progetto di assistenza.
Strutture residenziali
Sono strutture a prevalente valenza
sanitaria per persone a cui è non è possibile garantire l’assistenza
domiciliare in condizioni di sicurezza e che richiedono un livello medio di
assistenza sanitaria (medico-infermieristica-riabilitativa) integrata da un
livello alto di assistenza tutelare ed alberghiera.
La condizione clinica dell’ospite
non autosufficiente assistito nelle strutture residenziali è caratterizzata da
una sostanziale stabilità della/e patologia/e cronico-degenerativa/e di cui è
affetto.
Nelle strutture residenziali è presente
quotidianamente solo durante il giorno il personale infermieristico mentre il
personale di assistenza (Ota-Adest) è presente per l’intero arco della
giornata. L’assistenza medica è garantita da un gruppo di medici di medicina
generale che quotidianamente, a turno, accedono alla struttura e garantiscono
per le 12 ore diurne, dalle 8 alle 20, la loro disponibilità ad affrontare i
problemi assistenziali che possono insorgere durante la giornata. Durante la
notte e nelle giornate festive e pre-festive l’assistenza medica è garantita
dagli operatori del servizio di continuità assistenziale (già guardia medica).
I pazienti che necessitano del
trasferimento da un reparto di acuzie ad uno di post-acuzie (lungodegenza,
lungodegenza riabilitativa e medicina di riabilitazione) vanno segnalati alla
Commissione Uvo (Unità valutativa ospedaliera) secondo le procedure attualmente
in vigore.
È necessario, pertanto, che, pur con
gli approfondimenti che i servizi e i reparti vorranno dare, da subito si
applichino le seguenti indicazioni operative nel caso di trasferimento da un
reparto di acuzie ad un reparto di post-acuzie (lungodegenza, lungodegenza
riabilitativa, medicina riabilitativa) o all’assistenza territoriale (domicilio
o strutture residenziale):
1 - la scelta dell’opzione
assistenziale (reparto di post-acuzie o assistenza territoriale) deve
corrispondere alle necessità del paziente poiché le diverse opzioni, lo si
ribadisce, non sono sovrapponibili;
2 - la proposta di trasferimento ad
un reparto di post-acuzie o nell’assistenza territoriale deve essere il frutto
di un accordo tra chi dimette il paziente e chi lo accoglie;
3 - la proposta di trasferimento
verso un reparto di post-acuzie va indirizzata alla Commissione Uvo secondo le
procedure attualmente in atto;
4 - la proposta di trasferimento per
l’assistenza territoriale va indirizzata agli uffici del distretto di residenza
del paziente (vedi scheda allegata) che provvederà a verificare, congiuntamente
con il medico di medicina generale, la possibilità di assistere il paziente al
domicilio e, in caso positivo, si farà carico degli aspetti organizzativi e
gestionali dell’assistenza.
La verifica della possibilità di
garantire l’assistenza al domicilio con l’ospite e la famiglia sarà fatta dal
personale del distretto che può verificare le reali possibilità del contesto
famigliare, eventualmente, anche con il supporto dell’assistente sociale del
Consorzio dei servizi socio-assistenziali di riferimento;
5 - nel caso in cui l’assistenza al
domicilio non fosse possibile saranno direttamente gli operatori del distretto
a mettersi in contatto con l’ufficio Uvg (Unità valutativa geriatrica) di
Castellamonte per verificare la possibilità di inserimento nella struttura
residenziale più consona alle condizioni del paziente;
6 - gli inserimenti nelle strutture
residenziali sono vincolati quantitativamente ad un totale di 20 posti letto (8
Rsa di Ivrea e 4 ciascuno Rsa di Caluso, Valperga e Pont Canavese) affinché non
si verifichino ingiuste penalizzazioni nei confronti delle persone presenti
nella lista d’attesa;
7 - tutti gli operatori si devono
sentire impegnati a rispondere alla verifica richiesta dall’ospedale in tempi
ravvicinati e, comunque, al massimo entro cinque giorni dalla richiesta;
8 - per monitorare adeguatamente la
procedura di verifica per l’assistenza territoriale e migliorarla si invita ad
utilizzare il modulo allegato per inoltrare la richiesta al distretto via fax o
e-mail (vedi scheda allegata).
La limitatezza delle risorse
disponibili non ci permette di rispondere in modo pieno e completo alle
presenti necessità; deve essere, però, impegno di tutti ad utilizzare in modo
appropriato quanto è disponibile oggi.
Per eventuali suggerimenti per
migliorare la continuità assistenziale interna ai reparti ospedalieri o dall’ospedale
al territorio il personale degli ospedali può rivolgersi al dr. Scarcello (tel.
2258), il personale del distretto 1 al dr. Caruso (tel. 4147) e il personale
del distretto 2 alla dr.ssa Mortoni (tel. 3128).
Richiesta verifica
trasferimento da ospedale al territorio per continuità assistenziale
Riferimenti
del ricoverato (a cura dell’ospedale)
Cognome ________________________ Nome
_________________________ Data di nascita_____________________
Comune di
residenza____________________Via_____________________________________ N.
_________________
Medico di medicina generale
_________________________________________________________________________
Ospedale
_______________________________ Reparto
__________________________________________________
Le necessità
assistenziali individuate sono:
1 -
______________________________________________________________________________________________
2
-______________________________________________________________________________________________
Operatore
di riferimento _______________________________________ tel.
__________________________________
Data_______________ Firma medico ospedaliero
_________________________________________________
Verifica (a cura del personale del distretto)
Le necessità
assistenziali individuate sono:
1 -
______________________________________________________________________________________________
2 -
______________________________________________________________________________________________
3 - ______________________________________________________________________________________________
4 -
______________________________________________________________________________________________
La
conclusione della verifica è la seguente:
/_/ si
concorda per il giorno _______ il trasferimento al domicilio del paziente
/_/ si concorda per il giorno _______
il trasferimento presso la Rsa/Raf _______________________________________;
/_/ si concorda che prima del trasferimento devono essere
effettuate le seguenti azioni:
a) ____________________________________________________________________________________________
b)
____________________________________________________________________________________________
c)
____________________________________________________________________________________________
/_/ si concorda che è impossibile al
momento il trasferimento al domicilio o presso una struttura residenziale per
il seguente motivo:
________________________________________________________________________________________
/_/ altro
__________________________________________________________________________________________
Data _______________
Distretto Uvg e/o personale struttura Medico ospedaliero ____________________ ____________________________________ __________________________________
Note: La richiesta va
inoltrata al distretto di riferimento del paziente via fax o e-mail.
La verifica
va effettuata al massimo entro cinque giorni dalla richiesta.
La firma
dell’Uvg e/o personale struttura solo nel caso in cui avviene il trasferimento
in una struttura.
Tabella 1
Ivrea Caluso Valperga Pont Totale % %
Inserimenti ordinari 33 18 32 16 99 100 77,9
- da ospedale 10 5 10 6 31 31,3
di cui da lungodegenza 6 3 6 3 18 18,2
- da altre strutture 6 2 6 3 17 19,1
- da domicilio 17 11 16 7 51 57,3
Inserimenti di sollievo 3 12 6 2 23 18,1
Inserimenti in emergenza 1 4 5 3,9
Totale inserimenti in Rsa 35 30 39 22 127 100
(1) Si tratta di un’organizzazione
che, pur avendo la stessa denominazione del Csa di Torino, è pienamente
autonoma.