Prospettive assistenziali, n. 152, ottobre - dicembre 2005

 

 

L’ANZIANO MALATO: DAL PRONTO SOCCORSO ALLE CURE DOMICILIARI

Nicoletta Aimonino Ricauda*, Vittoria Tibaldi*, Marilena Boscarino*, Mario Molaschi*, Corrado Moiraghi**

 

 

La prolungata degenza in ospedale può determinare nel paziente anziano fragile rilevanti perdite funzionali e gravi scompensi psico-fisici legati all’allontanamento dal proprio abituale contesto di vita. Tuttavia, la perdita dell’indipendenza funzionale non deve essere considerata come l’inevitabile conseguenza di un ricovero ospedaliero.

Recenti studi hanno dimostrato che specifici programmi possono migliorare lo stato funzionale dei pazienti anziani ricoverati in ospedale per malattie acute e ridurre il tasso di istituzionalizzazione alla dimissione dai reparti ospedalieri. In particolare, questi programmi comprendono interventi sia sull’ambiente ospedaliero (uso di strumenti che favoriscono l’orientamento temporo-spaziale e l’uso individualizzato di presidi) sia sul paziente, attraverso un assessment delle funzioni fisiche, cognitive e psico-sociali, l’utilizzo di protocolli per l’alimentazione, la mobilizzazione, la continenza, la prevenzione delle piaghe da decubito e dei danni iatrogeni. Inoltre, tali programmi prevedono una pianificazione della dimissione con precoce coinvolgimento dei servizi socio-sanitari e della famiglia al fine di garantire la continuità delle cure. Il livello di autonomia ed autosufficienza  è un elemento critico determinante nella valutazione della qualità della vita, della prognosi e dei costi della cura in pazienti anziani ospedalizzati, che sono spesso fragili, polipatologici e, pertanto, ad alto rischio di declino funzionale di istituzionalizzazione.

Anche l’istituzionalizzazione può essere un fattore di rischio di morbilità e mortalità per l’anziano, tuttavia molti studi dimostrano che si possono prevenire le conseguenze negative attraverso un’attenta pianificazione delle attività e degli interventi sui pazienti ed adeguate modificazioni dell’ambiente.

La valutazione multidimensionale (sanitaria, funzionale, cognitiva, psicologica, sociale), la stesura di piani terapeutici, assistenziali e riabilitativi individualizzati, la cura dell’ospite, l’adozione di specifiche linee guida/procedure/regolamenti interni sono requisiti di qualità richiesti alle nostre residenze per anziani al fine di garantire una buona qualità di vita agli ospiti, anche mediante la prevenzione di gravi complicanze.

Certo è che, laddove possibile, la casa è meglio perché è nell’ambiente domestico che si sviluppano le maggiori possibilità di guarigione o, comunque, di recupero o di “convivenza” con una malattia ad esito infausto, progressivamente evolutiva.

In un recente documento del Ministero della salute (sezione dedicata alle problematiche della rete ospedaliera) la relazione della commissione “urgenza-emergenza” del 4 luglio 2005, con particolari riferimenti ai pronto soccorso ospedalieri, sottolinea la necessità di «identificare un modello organizzativo per la gestione della fase cronico-riabilitativa che utilizzi non solo strutture dedicate, ma anche presidi alternativi come l’ospedalizzazione domiciliare e l’assistenza domiciliare integrata».

Con l’espressione “ospedalizzazione a domicilio” si fa normalmente riferimento a un’unità clinica che somministra le cure e la tecnologia normalmente associate alle cure acute in regime di ricovero ospedaliero. Di conseguenza «si definiscono pazienti in regime di ospedalizzazione a domicilio quelli che, senza la fornitura del servizio di ospedalizzazione a domicilio, dovrebbero essere curati in ospedale, a causa della natura della condizione clinica o sociale» (Montalto, 2002). Da questa definizione si può facilmente desumere che l’essenza dell’ospedalizzazione a domicilio è quella di sostituire un ricovero acuto in ospedale.

Lo sviluppo di questo particolare tipo di cure domiciliari è stato reso possibile ed è attualmente consentito da una pluralità di fattori: disponibilità di tecnologie diagnostiche che possono essere trasferite a casa dei pazienti, tecniche chirurgiche pochissimo invasive e tecniche anestesiologiche avanzate che hanno accorciato i periodi di convalescenza ospedaliera post-operatoria, avanzamento della ricerca biotecnologica che ha condotto allo sviluppo di farmaci e altri tipi di cure e/o ausili che possono essere utilizzati fuori dal letto ospedaliero (antibiotici a lunga emivita che richiedono somministrazioni meno frequenti, pompe d’infusione che possono rilasciare dosi di farmaci in momenti programmati, cateteri venosi che consentono terapie endovenose anche di lunga durata,…).

Un servizio di ospedalizzazione a domicilio (Oad) è attivo sin dal 1985 presso la Divisione universitaria di geriatria (Direttore Prof. Mario Molaschi) dell’Azienda sanitaria ospedaliera S. Giovanni Battista - Molinette di Torino, consentendo l’effettuazione al domicilio del paziente dei principali interventi diagnostici e terapeutici normalmente fruibili in ospedale, eventualmente integrati, per prestazioni particolari, da una breve presenza nella struttura ospedaliera, con accesso e trasporto facilitati.

Il servizio funziona sette giorni alla settimana dalle ore 8.00 alle ore 20.00. È garantita, pertanto, una disponibilità medico-infermieristica di 12 ore al giorno da parte di 14 infermieri e 4 medici, che articolano questo impegno con le altre attività della Divisione, coadiuvati da altri quattro medici della Divisione che coprono le reperibilità pomeridiane e festive. Per le emergenze notturne i pazienti fanno riferimento al Servizio di emergenza regionale 118 con il quale il nostro servizio ha stipulato un protocollo di intesa per la gestione notturna di situazioni di emergenza che insorgano al domicilio dei nostri pazienti. Lavorano per l’Oad anche 3 fisioterapisti ed 1 assistente sociale.

Si seguono in media 30 pazienti al giorno. Per ogni paziente si decide di volta in volta il tipo di prestazione da effettuare, medica ed infermieristica o solo infermieristica, sulla base delle necessità sanitarie e/o assistenziali del paziente. Fondamentale è l’organizzazione dei piani di intervento dei singoli pazienti, durante una riunione quotidiana di aggiornamento.

Sono molteplici le prestazioni sanitarie che si possono effettuare a casa del paziente senza trasferimenti in ospedale, dalle più semplici quali prelievi ematici, medicazioni, esecuzioni di Ecg, a prestazioni più complesse quali posizionamento di cateteri vescicali, trattamento chirurgico di piaghe da decubito, gestione di cannule venose centrali, terapie infusionali complesse comprese infusioni di sangue ed emoderivati e di farmaci citostatici (previa preparazione delle soluzioni in ambiente protetto), esecuzione di paracentesi e di salassi, posizionamento di sondini naso-gastrici e di strumenti tipo Holter per il monitoraggio pressorio e cardiaco, esecuzione a domicilio di ecografie internistiche ed ecocardiografie. Si coopera, inoltre, con i familiari nell’igiene del malato e nella sua mobilizzazione.

Nella maggior parte dei casi l’intervento è motivato dalla necessità di un controllo medico costante e di cure infermieristiche continuative. La tipologia dei pazienti, infatti, riflette sostanzialmente quella che si può rilevare in ospedale: le più comuni cause di ricovero in ospedalizzazione a domicilio sono rappresentate da gravi cardiopatie, riacutizzazioni di malattie respiratorie, cerebrovasculopatie, neoplasie, gravi scompensi metabolici e sindromi ipoci­netiche.

Per ogni paziente seguito viene compilata una cartella clinica geriatrica orientata per problemi che, accompagnando sempre il paziente, viene mantenuta al domicilio. Per ogni paziente è inoltre disponibile in sede una scheda medico-infermieristica informatizzata che consente una più rapida trasmissione delle informazioni sui pazienti e soprattutto un rapido orientamento in caso di richiesta di interventi di emergenza.

Sono possibili, sia a domicilio che in sede ospedaliera, consulenze specialistiche da parte di medici delle altre Divisioni dell’ospedale.

L’attivazione del servizio di ospedalizzazione a domicilio può avvenire su diretta richiesta del medico di famiglia in alternativa al ricovero tradizionale oppure su richiesta dei medici dei reparti per consentire dimissioni precoci e protette o direttamente dal pronto soccorso (Ps).

La percentuale ed il numero assoluto di pazienti anziani che giungono in Ps sono in aumento. I pazienti anziani che si presentano in Ps tendono ad avere molteplici problemi medici e psico-sociali che rendono difficile il loro trattamento in un tale ambiente di cura. Un assessment geriatrico completo ed un intervento multidisciplinare possono migliorare gli outcomes di salute di pazienti anziani a rischio di malattia ed ospedalizzazione. Secondo l’australiano Caplan, tutti i pazienti di età pari o superiore ai 75 anni dovrebbero essere indirizzati verso un assessment geriatrico completo dopo essere stati visitati in Ps.

Nel periodo maggio 2004-maggio 2005 i pazienti afferiti al Ps dell’Azienda sanitaria ospedaliera S. Giovanni Battista sono stati 82.834, di cui 22.021 (27%) di età superiore ai 65 anni. Ben il 38% dei pazienti ultrasessantacinquenni è stato ricoverato, rispetto al 10% dei pazienti più giovani, e le percentuali di ricovero sono risultate tanto maggiori quanto maggiore era l’età del paziente (25% di ricoveri nella fascia di età tra i 66 ed i 75 anni, 32% nella fascia superiore ai 75 anni). I codici colore rosso e giallo (indicativi di una maggiore gravità clinica) sono stati assegnati all’accettazione in Ps soprattutto a pazienti di età superiori ai 65 anni e, a parità di codice colore, le percentuali di ricovero sono state molto più alte nei pazienti anziani rispetto ai pazienti più giovani.

Tutto ciò a conferma del fatto che sempre più spesso il medico di Ps si trova a dover visitare persone anziane che non possono essere dimesse con il solo consiglio terapeutico ma che, a causa della loro fragilità, necessitano di cure anche complesse. Per un gruppo selezionato di malati, la disponibilità di servizi di cure domiciliari di rapido accesso può ovviare alla necessità di ricorrere al ricovero ospedaliero.

A tale proposito, significativa è la stretta collaborazione, esistente ormai da anni e consolidata dalla stesura di un protocollo d’intesa, tra l’équipe del Ps dell’Azienda sanitaria ospedaliera S. Giovanni Battista - Molinette di Torino ed il team mobile del­l’Oad composto da un medico geriatra e da un infermiere (tabella 1).

In Ps il team medico-infermieristico dell’Oad svolge l’importante compito di valutare la possibilità di ospedalizzare a casa il paziente, se possibile entro poche ore dal suo accesso al Ps. Avvalendosi della cartella multidimensionale clinica ed infermieristica geriatrica, il team procede ad una valutazione del paziente e del familiare più coinvolto nell’assistenza ai quali vengono date ampie informazioni sulle caratteristiche e l’organizzazione del Servizio.

A tale scopo è stata ideata una “scheda di primo colloquio con la famiglia”: un’intervista semistrutturata per rilevare la disponibilità del familiare a collaborare con l’équipe dell’Oad e a diventare parte integrante del sistema di cura. Quando la disponibilità è accertata, viene consegnata la “Carta del ricovero” e si procede in équipe (composta dal medico del Ps, dal geriatra e dall’infermiere dell’Oad) alla stesura di un primo piano di assistenza e cura che verrà completato a casa durante la prima visita. Appena ultimati gli accertamenti in Ps viene organizzato il ritorno al domicilio e vengono predisposti i primi interventi del medico e dell’infermiere a casa. Il trasferimento avviene frequentemente entro poche ore dall’ingresso in Ps. Nell’attesa del ritorno al domicilio, se sono necessari esami strumentali effettuabili solo in ospedale, questi vengono espletati mentre il paziente è ancora degente al Ps.

In Ps il team mobile espleta quindi la procedura preliminare attraverso l’individuazione dei bisogni primari, delle risorse da impiegare e da portare a domicilio, prenota l’ambulanza per il ritorno a casa, concorda in giornata l’orario della prima visita a casa dell’équipe dell’Oad.

Naturalmente è molto importante la selezione dei pazienti per cui sono previsti, oltre il consenso informato del paziente e del caregiver, alcuni criteri quali: adeguato supporto familiare, domicilio nell’area geografica di appartenenza del servizio di Oad (zona limitrofa all’Ospedale S. Giovanni Battista), caratteristiche cliniche tali da richiedere il ricovero ospedaliero.

Sono considerati criteri d’esclusione la necessità di un monitoraggio invasivo o intensivo, la necessità di ventilazione meccanica, il monitoraggio più frequente di ogni due ore della pressione arteriosa, dell’emogasanalisi o di altri parametri clinici. Grazie all’attiva collaborazione tra il team mobile dell’Oad ed il Ps la  percentuale di pazienti trasferiti direttamente dal Ps all’Oad è aumentata progressivamente negli ultimi anni ed attualmente è pari al 60% (tabella 2).

Preso a campione il periodo maggio 2004-maggio 2005 i pazienti trasferiti in Oad dal Ps sono stati 218. Si trattava di pazienti con un’età media avanzata (82,8 ± 9,37 anni), per lo più di sesso femminile (femmine 59,2%, maschi 40,8%) e affetti da più di una patologia (nel 38,5% dei casi erano presenti più di cinque patologie all’anamnesi) (tabella 3). Il ricovero è stato richiesto nel 40% circa dei casi per la riacutizzazione di patologie a carico dell’apparato cardiovascolare o respiratorio, nel 18% dei casi per neoplasie in fase avanzata, nel 6% circa dei casi per eventi cerebrovascolari acuti (tabella 4).

Inoltre, è attivo presso l’Oad, un servizio di “Sportello informativo” rivolto agli anziani malati ed ai loro familiari che ha lo scopo di accogliere le problematiche relative alla gestione del malato cronico non autosufficiente a domicilio fornendo tutte le informazioni necessarie per ottimizzare l’assistenza, anche attraverso momenti di orientamento e di auto-aiuto ai familiari tramite interventi di counselling. Si tratta di un servizio di informazione, di ascolto telefonico e di sostegno che si occupa di fornire consigli sulla prevenzione delle patologie di più frequente riscontro negli anziani non autosufficienti (cadute, piaghe da decubito, malnutrizione, infezioni, ecc.), consigli sulla gestione di problemi assistenziali (anche attraverso l’uso di protocolli di nursing), orientamento sulla rete dei servizi per l’anziano e accoglimento di richieste di interventi di counselling (tabella 5).

Da un’analisi dei costi effettuata dall’ufficio Controllo di gestione e qualità del nostro ospedale è risultato che la spesa per paziente per giorno di ospedalizzazione a domicilio è altamente competitiva rispetto alla spesa giornaliera di un ricovero tradizionale. In particolare, nell’ambito di uno studio da noi condotto su pazienti anziani affetti da ictus cerebrale ischemico acuto, l’analisi dei costi diretti ha dimostrato che il costo medio di un giorno di degenza in Oad è significativamente inferiore al costo medio di una giornata di degenza in un reparto ospedaliero (163 ± 20,5 euro versus 275 ± 27,7 euro, p < .001).

La collaborazione dell’Oad con il Dea, Dipartimento di emergenza e di accettazione, consente quindi di ottimizzare l’utilizzo delle risorse ospedaliere garantendo l’effettuazione delle prestazioni sanitarie al domicilio del paziente. Il ricovero in ospedale può infatti comportare nel paziente molto anziano e fragile ripercussioni negative sullo stato psicofisico; per contro il mantenimento a casa può incidere favorevolmente sulla sua qualità della vita.

In conclusione, citando l’australiano Montalto possiamo dire che «l’ospedalizzazione a domicilio è un’attività di grande interesse. Essa ha sviluppato una propria filosofia di lavoro, riuscendo ad offrire un collegamento tra l’ospedale ed i servizi di cura territoriali. Si fonda sulle migliori tradizioni della pratica ospedaliera e di quella comunitaria, sia per quanto riguarda la medicina, sia per quanto riguarda l’assistenza infermieristica. Essa può essere di grande beneficio sia per chi ha passato, o passerà, settimane in ospedale, con l’inevitabile corredo di noia, perdita della privacy e preoccupazione per le faccende di casa, sia per coloro che vengono riportati dal rumore e dalle luci dei reparti di terapia intensiva alla tranquillità delle loro case e dei loro giardini».

 

 

bibliografia

N. Aimonino Ricauda, M. Bo, M. Molaschi, M. Massaia, D. Salerno, D. Amati, V. Tibaldi, F. Fabris. Home hospitalization service for acute uncomplicated first ischemic stroke in elderly patients: a randomized trial. J. Am. Geriatr. Soc. 52: 278-283, 2004.

N. Aimonino Ricauda, V. Tibaldi, R. Marinello, M. Bo, G. Isaia, C. Scarafiotti, M. Molaschi. Acute ischaemic stroke in elderly patients treated in hospital at home: a cost minimization analysis. J. Am. Geriatr. Soc., in press.

V. Tibaldi, N. Aimonino, M. Ponzetto, MF. Stasi, D. Amati, S. Raspo, D. Roglia, M. Molaschi, F. Fabris. A randomized controlled trial of a home hospital intervention for frail elderly demented patients: behavioral disturbances and caregiver’s’stress. Arch. Gerontol. Geriatr. 2004, Suppl. 9, 431-436.

Aimonino Ricauda N. Ospedalizzazione a domicilio. In: Fabris F. Geriatria. Edizione CESI, Roma 2003.

Aimonino Ricauda N, Ponzetto M, Marinello R, Rocco M, Bertolo S, Tibaldi V, Fabris F. L’ospedalizzazione a domicilio: 15 anni di attività. Geriatria 2003, Vol. XV n. 6, 309-314.

Soderstrom L. Tousignant P, Kaufman T. Acute? Care at Home. The health and cost effects of substituting home care for inpatient acute care: a review of the evidence. J. Am. Geriatr. Soc. 2001; 49:1123-1125.

Montalto M. Hospital in the home. Principles & practice. ArtWords Publishing, Victoria (Australia) 2002.

Montalto M. How safe is hospital-in-the-home care? MJA 1998;168:277-280.

Leff  B. Burton L. Guido S et al. Home hospital program: a pilot study. J. Am. Geriatr. Soc. 1999;47:697-702.

Leff B. Burton Jr. Future directions. Alternative approaches to traditional hospital care-home hospital. Clin. Geriatr. Med. 1998;14:851.

Leff B. Burton L, Guido S. The patient-centered home hospital program-development, measures, safety and feasibility demonstration. Gerontologist 1996;36:358-359.

Caplan G. Ward JA, Brennan NJ, Coconis J, Board N, Brown A. Hospital in the home: a randomised controlled trial. MJA 1999;170:156.

 

 

 

Tabella 1 - Protocollo d’intesa pronto soccorso- Ospe­dalizzazione a domicilio

 

1.   Identificazione del paziente suscettibile

2.   Proposta di ricovero in ospedalizzazione a domicilio (Oad) da parte del medico di pronto soccorso (Ps)

3.   Valutazione congiunta del paziente da parte del medico di Ps e del team dell’Oad

4.   Esecuzione in Ps degli esami necessari

5.   Colloquio con i familiari

6.   Consenso informato del paziente e/o dei familiari

7.   Trasferimento a domicilio

 

 

 

Tabella 2 - Percentuali di pazienti ricoverati direttamente dal Ps in Oad (dall’anno 2001 all’anno 2004)

 

•  anno 2001:   56/367 = 15,3%

•  anno 2002: 164/350 = 46,9%

•  anno 2003: 219/402 = 54,5%

•  anno 2004: 243/408 = 59,5%

 

 

 

 

Tabella 3 - Pazienti provenienti dal Ps e trattati in Oad nel periodo maggio 2004-maggio 2005: caratteristiche generali

 

•  numero pazienti trasferiti in Oad dal Ps: 218

•  età (anni, media ± DS): 82,8 ± 9,37

•  maschi: 40,8% - femmine: 59,2%

 

 

 

Tabella 4 - Pazienti provenienti dal Ps e trattati in Oad nel periodo maggio 2004-maggio 2005: motivo del ricovero

 

patologie apparato cardiovascolare                   21,5%

patologie apparato respiratorio                           18,8%

neoplasie                                                                 18,8%

cerebrovasculopatie acute                                      6,4%

patologie apparato gastroenterico                         6,5%

disturbi del metabolismo/squilibri idroelettrici    5,9%

infezioni vie urinarie                                                  3,7%

altro                                                                              7,4%

 

 

 

Tabella 5 - Lo sportello

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Struttura complessa Dipartimento universitario di geriatria, Azienda sanitaria ospedaliera San Giovanni Battista - Molinette di Torino.

** Struttura complessa Medicina d’urgenza, Azienda sanitaria ospedaliera San Giovanni Battista - Molinette di Torino.

 

 

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